中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院胃腸外科 廣東廣州 510120

結(jié)直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤之一。近年來，我國的結(jié)直腸癌發(fā)病率呈明顯升高的趨勢(shì)[1]。以外科手術(shù)和放療化療為主的綜合治療是目前結(jié)直腸癌治療的主要模式，其中手術(shù)是能夠使腫瘤獲得根治最重要的治療手段。隨著外科技術(shù)、理念、器械和設(shè)備的不斷進(jìn)步，低位直腸癌保肛率逐年提高。然而，由于特殊的解剖位置和腫瘤生物學(xué)特性等因素，吻合口漏的發(fā)生率也隨之增加，可達(dá)10%～20%[2]。一旦發(fā)生吻合口漏，往往需要再次手術(shù)干預(yù)，不僅影響患者術(shù)后康復(fù)，也增加遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)與長期病死率。如何最大程度降低直腸癌術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率，減輕因吻合口漏所引起并發(fā)癥的嚴(yán)重程度，是結(jié)直腸外科醫(yī)師必須共同面對(duì)的難題。對(duì)于存在吻合口漏高危因素的直腸癌患者，往往需要行預(yù)防性回腸或橫結(jié)腸造口[3]。

盡管現(xiàn)代外科手術(shù)技術(shù)已有很大的進(jìn)步，預(yù)防性回腸造口術(shù)后仍然具有較高的并發(fā)癥發(fā)生率，總體上介于10%～50%[4-5]。造口既是醫(yī)療問題，也是一個(gè)社會(huì)問題。造口位置選擇不當(dāng)，造口技術(shù)應(yīng)用不當(dāng)或護(hù)理不當(dāng)時(shí)，可能引起各類造口相關(guān)的并發(fā)癥，有些并發(fā)癥甚至需要再次手術(shù)治療。甚至有文獻(xiàn)報(bào)道由于造口術(shù)后發(fā)生各類型并發(fā)癥，有25%的預(yù)防性造口最終變?yōu)橛谰眯栽炜赱6]。因此，應(yīng)當(dāng)重視造口相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防和處理。筆者結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)從以下幾個(gè)方面重點(diǎn)闡述預(yù)防性回腸造口并發(fā)癥預(yù)防和處理的相關(guān)內(nèi)容。

1 腸造口并發(fā)癥的原因

發(fā)生造口并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素包括患者個(gè)體相關(guān)因素和手術(shù)操作相關(guān)因素?；颊邆€(gè)體相關(guān)因素包括性別、肥胖、低蛋白血癥、急診手術(shù)、吸煙和慢性咳嗽等，此外，合并肝、腎功能障礙，長期服用免疫抑制劑和類固醇藥物者，造口并發(fā)癥的發(fā)生率亦顯著提高。研究表明，當(dāng)患者BMI＞30 kg/m2時(shí)，造口旁疝、造口回縮和造口周圍皮膚并發(fā)癥發(fā)生率顯著升高[7]。女性患者的造口旁疝和造口回縮的發(fā)生率也高于男性患者。與結(jié)腸袢式造口相比，回腸袢式造口術(shù)后的造口脫垂和感染的并發(fā)癥發(fā)生率降低，且患者具有更佳的生活質(zhì)量。袢式回腸造口關(guān)閉術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率低于單腔結(jié)腸造口關(guān)閉術(shù)后。

2 回腸造口術(shù)后早期并發(fā)癥

腸造口并發(fā)癥按發(fā)生時(shí)間可分為早期和晚期并發(fā)癥兩大類。目前，關(guān)于早期和晚期并發(fā)癥還沒有統(tǒng)一的時(shí)間定義。通常將在術(shù)后4～6周內(nèi)所發(fā)生的并發(fā)癥稱為早期并發(fā)癥。早期常見的并發(fā)癥主要包括：（1）腸梗阻；（2）造口出血；（3）血運(yùn)性并發(fā)癥如造口缺血壞死；（4）造口皮膚黏膜分離；（5）造口位置異常如造口凹陷與回縮；（6）感染性并發(fā)癥如造口周圍皮膚炎和造口周圍膿腫；（7）造口高排量。

2.1 腸梗阻

回腸造口術(shù)后腸梗阻原因可分為腸腔內(nèi)因素、腸外因素和腸壁因素。腸腔內(nèi)因素包括未完全消化的食物團(tuán)塊或糞塊等堵塞腸腔。腸外因素包括：（1）腹腔粘連如腹部手術(shù)后的腹腔粘連可引起腸折疊、扭轉(zhuǎn)；（2）上提腸管屈曲、扭轉(zhuǎn)成角；（3）原發(fā)疾病復(fù)發(fā)，腸外腫瘤或腹部腫塊的壓迫；（4）小腸鉆入腸管系膜與腹壁之間的缺損，形成內(nèi)疝；（5）造口時(shí)腹壁切口開口過小或縫合過緊，壓迫上提腸管和腸系膜。腸壁因素包括造口水腫，腸套疊等。腸造口手術(shù)初期，造口黏膜均可發(fā)生不同程度的水腫，在術(shù)后6～8周可自然消退，通常不會(huì)對(duì)患者造成損害。但一些嚴(yán)重的水腫可能會(huì)引發(fā)腸造口梗阻，需予以高度重視。腸梗阻的治療應(yīng)該根據(jù)梗阻病因、性質(zhì)、部位及全身情況選擇保守方式或手術(shù)治療。

2.2 造口出血

造口出血通常發(fā)生在術(shù)后72小時(shí)內(nèi)，是指從腸造口黏膜或腸腔流出血性液體。多數(shù)是由于造口處裸露的黏膜受到摩擦后糜爛，毛細(xì)血管滲血，經(jīng)局部換藥，紗布?jí)浩戎寡缶珊棉D(zhuǎn)，若滲出較多，可用1‰腎上腺素溶液濕敷或止血粉外敷進(jìn)行壓迫。少數(shù)大量的出血，是由于手術(shù)時(shí)止血不徹底，腸系膜血管破裂、結(jié)扎線脫落所致，應(yīng)當(dāng)在找到出血血管后，縫扎或電凝止血。造口出血事件的總體發(fā)生率較低，多發(fā)生在合并全身凝血功能障礙，正在服用抗凝藥的患者。肝硬化伴門脈高壓患者的外翻造口黏膜也容易出現(xiàn)糜爛或損傷后加重出血。另外，造口出血應(yīng)當(dāng)注意與應(yīng)激性消化道出血等疾病相鑒別。

2.3 造口缺血壞死

腸造口缺血壞死是腸造口手術(shù)后最嚴(yán)重的早期并發(fā)癥，通常發(fā)生在術(shù)后24～48小時(shí)內(nèi)。造口缺血常發(fā)生在乙狀結(jié)腸端式造口，袢式雙腔造口可以維持比較良好的血運(yùn)，較少發(fā)生造口缺血和壞死。開始時(shí)腸造口局部或全部黏膜呈暗紅色或淡紫色，失去光澤，若及時(shí)給予適當(dāng)處理，部分淤血的腸造口組織可能會(huì)恢復(fù)正常，但如無改善則顏色變黑，重度缺血壞死時(shí)，全部黏膜呈黑色伴異味，摩擦黏膜沒有出血點(diǎn)，組織完全壞死。腸造口缺血壞死的發(fā)生率在1.6%～11%[7]。有學(xué)者[8]應(yīng)用經(jīng)造口部位插入圓底透明玻璃試管的方法來判斷腸管黏膜缺血的情況，借助試管內(nèi)的光源可觀察試管周圍的造口腸管黏膜的顏色。也有應(yīng)用內(nèi)鏡來觀察造口內(nèi)腸管黏膜的報(bào)道[9]。

造口缺血壞死通常是由造口腸管的張力過大和血運(yùn)不足引起，主要包括以下因素：（1）術(shù)中直接損傷腸系膜血管，或損傷造口腸管周圍腸系膜內(nèi)邊緣動(dòng)脈弓；（2）將腸管拉出腹壁造口時(shí)，腸系膜牽拉張力過大，或發(fā)生扭曲，造成腸系膜血管受壓；（3）造口時(shí)腹壁切口過小或縫合過緊引起的造口狹窄，壓迫腸系膜血管；（4）腹腔感染、低灌注、高凝狀態(tài)、脫水、術(shù)中長時(shí)間夾閉腸系膜血管等因素，均可能引起腸系膜血管血栓形成。

造口缺血壞死的治療原則：（1）嚴(yán)密觀察造口黏膜的顏色變化，避免或去除可能加重造口缺血壞死的因素；（2）生理鹽水或呋喃西林溶液清潔造口，也可使用生物頻譜儀局部照射及濕敷，待其自行愈合；（3）當(dāng)造口腸段的正常和壞死部分的黏膜組織出現(xiàn)明確界線后，采用外科清創(chuàng)方法消除壞死組織；（4）重度缺血壞死，應(yīng)行急診手術(shù)，切除壞死腸段，重新造口。是否重做造口可根據(jù)造口壞死的程度在腹壁上的平面來判斷，如果壞死表淺，則無需重新造口。如果缺血腸段局限于筋膜層以上，暫不考慮手術(shù)而予以密切觀察。但缺血腸段超過腹壁筋膜層1～2 cm及以上時(shí)，為防止進(jìn)一步壞死，建議早期手術(shù)。如果缺血腸段已經(jīng)到達(dá)腹膜層或以下，則需急診手術(shù)，重新造口。

2.4 造口皮膚黏膜分離

造口皮膚黏膜分離是指腸造口處部分或全部的腸黏膜與腹壁皮膚的縫合處分離，形成一個(gè)開放性腔隙。常發(fā)生在造口術(shù)后早期，總體發(fā)生率為3.7%～9.7%[7,10]。造口皮膚黏膜分離處愈合后，由于瘢痕收縮可能引起腸造口狹窄。嚴(yán)重的造口皮膚黏膜分離情況下也可能會(huì)導(dǎo)致造口回縮。炎性腸病患者由于傷口愈合時(shí)間延長，造口應(yīng)當(dāng)與筋膜良好地縫合固定，延遲拆線時(shí)間。

造口皮膚黏膜分離的原因包括：（1）造口周圍皮下組織切除過多，殘留空腔，局部積液、感染；（2）造口局部缺血壞死；（3）腸造口黏膜縫線脫落；（4）患者自身原因致組織愈合能力差，如合并糖尿病、營養(yǎng)不良、長期攝入皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等影響組織愈合藥物等；（5）腸造口處黏膜與腹壁皮膚縫合處感染，形成膿腫等。

造口皮膚黏膜分離的處理主要是加強(qiáng)造口護(hù)理，避免腸內(nèi)容物污染腐蝕造口隧道。及時(shí)清潔及清創(chuàng)，用無菌生理鹽水等清潔造口，逐步清除局部已壞死的組織。根據(jù)分離部分的深度和滲液情況，選擇適當(dāng)?shù)钠つw保護(hù)粉，傷口內(nèi)使用敷料填充，加速滲液吸收和創(chuàng)面愈合，如果創(chuàng)面較深，必要時(shí)給予禁食，以減少糞液的排出，減少對(duì)創(chuàng)面的污染，可選擇海藻酸鈉或凝膠纖維，并用固體水膠體敷料覆蓋傷口。創(chuàng)面愈合后應(yīng)指導(dǎo)患者定期復(fù)查。有造口狹窄時(shí)應(yīng)及時(shí)指導(dǎo)定期擴(kuò)張?jiān)炜?，避免進(jìn)一步行手術(shù)治療。

2.5 造口回縮

造口回縮是指造口低于皮膚平面，常發(fā)生在術(shù)后早期，多見于肥胖患者，有研究顯示患者BMI大于30 kg/m2時(shí)，造口回縮的發(fā)生率顯著增加[11]。造口回縮常繼發(fā)于造口處感染和缺血，缺血后造口回縮和狹窄往往同時(shí)存在。Shellito等[12]報(bào)道的結(jié)腸造口回縮發(fā)生率為1%～6%，而回腸造口為3%～17%。英國學(xué)者Cottam等[13]的一項(xiàng)大型研究結(jié)果顯示，無論回腸或結(jié)腸造口，如果術(shù)后48小時(shí)內(nèi)造口腸段高度小于1 cm，造口回縮的發(fā)生率可達(dá)35%。Hall和Shabbir等[14-15]推薦回腸造口端離皮膚的高度大約2.5 cm，以避免出現(xiàn)造口回縮等相關(guān)并發(fā)癥。最新的多中心隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果表明[7,16]，袢式造口時(shí)使用造口支撐棒并不能降低造口回縮的發(fā)生率，反而增加了壞死、感染和皮炎等并發(fā)癥發(fā)生率。建議使用彈性造口支撐棒，當(dāng)造口存在張力時(shí)，可用剛性支撐棒。也有學(xué)者推薦造口兩側(cè)皮膚進(jìn)行橋接，替代支撐棒[15]。

造口回縮的原因包括：（1）造口腸管游離不充分，腸管切除過長，外置的造口結(jié)腸有張力；（2）造口的慢性缺血；（3）腸系膜過短；（4）造口周圍腸段與腹壁縫合固定不牢，或局部感染等因素引起造口周圍組織愈合不良，造口周圍存在較大空隙；（5）腹腔感染，術(shù)后嚴(yán)重腹脹，腹腔內(nèi)高壓；（6）體重較前明顯增加，腹壁增厚，使造口腸段相對(duì)縮短。

造口回縮的治療方法取決于回縮的程度，及時(shí)評(píng)估、對(duì)因及對(duì)癥處理：（1）發(fā)生在術(shù)后早期的部分回縮，且造口腸端開口尚位于筋膜以上，密切注意觀察有無繼續(xù)回縮，注意局部創(chuàng)面的護(hù)理?？紤]使用凸面造口袋；（2）若繼續(xù)回縮，或回縮已達(dá)到腹腔內(nèi)，出現(xiàn)腹膜炎征象，應(yīng)盡快手術(shù)治療；（3）環(huán)形切開造口周圍皮膚黏膜結(jié)合處，逐步深達(dá)腹膜水平，將造口腸段原位提起后重新縫合固定。若腸管存在張力，血運(yùn)障礙，或局部污染嚴(yán)重，腸管或系膜拉出困難時(shí)，可另外選擇位置重新造口。存在腹壁肌肉筋膜缺損過大所致的造口回縮的手術(shù)處理方式與造口疝的處理原則相似，將造口移位，或應(yīng)用補(bǔ)片修補(bǔ)，能取得滿意的修復(fù)效果。

3 回腸造口術(shù)后晚期并發(fā)癥

回腸造口術(shù)后晚期并發(fā)癥主要包括：（1）造口位置異常（造口脫垂、造口旁疝）；（2）造口狹窄；（3）感染性合并癥（造口周圍皮膚炎、皮膚損害）等。其發(fā)生率在不同的研究中差異較大，與手術(shù)醫(yī)師的操作技術(shù)及造口術(shù)后護(hù)理差異等有關(guān)。

3.1 造口脫垂

造口脫垂是回腸造口術(shù)后的晚期并發(fā)癥之一，發(fā)生率在2%～3%[9,10,17]，是指造口的腸管套疊并由造口內(nèi)向外全層脫出，長度可達(dá)數(shù)厘米至20厘米以上不等。袢式造口脫垂的發(fā)生率高于端式造口，脫出的部分常常是造口的遠(yuǎn)端腸袢。造口脫垂分為固定性造口脫垂和滑動(dòng)性造口脫垂。固定性造口脫垂是指造口固定高出腹壁皮膚超過5 cm以上，與手術(shù)操作有關(guān)，不易發(fā)生嵌頓，但易發(fā)生出血、造口周圍皮膚炎等癥狀。滑動(dòng)性造口脫垂指造口部位腸管來回滑動(dòng)，間歇性突出，與腸系膜過長、筋膜切開過大和腹內(nèi)壓升高等因素有關(guān)，易發(fā)生嵌頓、絞窄。造口脫垂常伴有皮膚刺激癥狀，造口水腫，黏膜潰瘍形成并出血，少數(shù)情況下，脫垂可引起腸梗阻，甚至出現(xiàn)嵌頓和絞窄情況。

造口脫垂發(fā)生的主要原因：（1）患者因素：高齡、肥胖、腸系膜過長、腹內(nèi)壓力增高、慢性梗阻性肺疾病、腸冗長及肌肉和筋膜薄弱等；（2）外科手術(shù)相關(guān)因素：造口位置選擇不當(dāng)（腹直肌外造口）、造口的腹壁開口過大、腸壁外翻過多、造口部位的腸管冗長，以及腹壁和造口之間的間隙過大等。造口脫垂的治療方式應(yīng)當(dāng)依據(jù)脫垂時(shí)間、腸管血運(yùn)情況及造口方式進(jìn)行選擇：（1）輕度的脫垂，血運(yùn)良好時(shí)可選擇保守治療，指導(dǎo)患者避免增加腹內(nèi)壓力的動(dòng)作，如提重物、慢性咳嗽和排尿困難等。并選用恰當(dāng)?shù)脑炜诖ㄈ缫患皆炜诖蟠?，避免造口袋底環(huán)損傷脫垂的腸管。出現(xiàn)少見的急性脫垂時(shí)，可在床邊進(jìn)行手法復(fù)位。難復(fù)性造口脫垂伴水腫時(shí)，有報(bào)道可以采用蔗糖的滲透壓療法，30分鐘后再行手法復(fù)位[18]。（2）嚴(yán)重的造口脫垂，伴有腸管血運(yùn)障礙，甚至出現(xiàn)少見的壞疽情況時(shí)，應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)方式包括局部或開腹手術(shù)切除脫垂多余腸管，保持腸道通暢，根據(jù)不同的情況選擇原位或其他部位重建造口。傳統(tǒng)的改良Delorme和Altemeier術(shù)式是常用的造口脫垂局部修復(fù)手術(shù)。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用，越來越多的醫(yī)師應(yīng)用直線切割縫合器，甚至可在局麻或靜脈麻醉下完成修復(fù)。對(duì)于不伴有造口旁疝的脫垂患者通常情況下不需要進(jìn)入腹腔進(jìn)行手術(shù)，如脫垂合并造口旁疝，必須進(jìn)行造口重建。

3.2 造口旁疝

造口旁疝是指腹腔內(nèi)容物在造口過程中形成的腹壁缺損異常突出，是造口術(shù)后常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一。由于判定方法和標(biāo)準(zhǔn)不一，造口旁疝的確切發(fā)病率難以明確，文獻(xiàn)報(bào)道不一，端式回腸造口旁疝的發(fā)生率在1.8%～28.3%，袢式回腸造口旁疝的發(fā)生率在0%～6.2%[15,19]，且隨著時(shí)間的推移，其發(fā)生率在不斷上升。單腔結(jié)腸造口術(shù)后的造口旁疝發(fā)生率更高。發(fā)生造口旁疝的危險(xiǎn)因素包括患者自身因素和手術(shù)技術(shù)因素?；颊咭蛩匕ǜ啐g、肥胖、營養(yǎng)不良、慢性咳嗽、傷口膿腫和長期激素治療等，而手術(shù)相關(guān)的因素包括造口部位的選擇、腸袢引出途徑和造口時(shí)腹壁肌肉筋膜切口大小等。

大部分造口旁疝患者是無癥狀的，或有輕微的腹部不適，造口周圍皮膚刺激，腹壁缺損區(qū)域脹痛等，嚴(yán)重者可引起腸梗阻、腸壞死等并發(fā)癥，影響患者的術(shù)后的生活質(zhì)量。體格檢查是造口旁疝重要的診斷方式。對(duì)于疑似的患者，囑其站立及仰臥位，或囑患者咳嗽，用力抬頭繃緊腹肌后，在鄰近造口位置可見任何突起或膨出。CT或超聲檢查可以協(xié)助進(jìn)行診斷。

外科手術(shù)是治愈造口旁疝的唯一方法，手術(shù)后的復(fù)發(fā)率較高，是疝外科領(lǐng)域具有挑戰(zhàn)性的疾病之一。目前沒有任何一種手術(shù)方法適用于所有類型的造口旁疝。手術(shù)方式也在不斷發(fā)展和完善，國際各類型造口旁疝治療指南也相繼發(fā)布[20-21]。自補(bǔ)片應(yīng)用于造口旁疝修補(bǔ)以來，已明顯降低了造口旁疝術(shù)后的復(fù)發(fā)率，目前已成為造口旁疝修補(bǔ)的主流手術(shù)。

3.3 造口狹窄

腸造口狹窄是指造口縮窄或緊縮，發(fā)生率在2%～15%[15,22]，可發(fā)生在造口手術(shù)后數(shù)周至數(shù)年的任何時(shí)期。造口指檢時(shí)小指不能通過腸造口，腸管周圍組織緊拉。多因造口手術(shù)時(shí)皮膚層、腹壁筋膜、肌層開口過小，或繼發(fā)于造口感染、缺血壞死、回縮、造口皮膚黏膜分離、造口周邊組織愈合不良、瘢痕組織收縮?；颊叱霈F(xiàn)造口排糞困難，甚至出現(xiàn)不完全性腸梗阻而產(chǎn)生腹痛、腹脹等癥狀。

發(fā)生狹窄時(shí)首先應(yīng)通過指檢明確狹窄的部位。發(fā)生急性造口梗阻時(shí)，可將肛管自造口處置入腸腔內(nèi)進(jìn)行排氣排液減壓，如果不能緩解，按腸梗阻處理。造口輕度狹窄者，可用手指或擴(kuò)肛器每日逐步擴(kuò)張?jiān)炜?，但注意不要暴力造成損傷。重度狹窄的患者可以切開或切除造口周圍瘢痕組織，游離造口腸管，重新縫合造口。若局部手術(shù)無法獲得足夠長度的腸管，則需要游離腹腔內(nèi)腸管，重建造口。合并造口回縮的狹窄也需要再次手術(shù)。

4 回腸造口術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防

不同的醫(yī)師在手術(shù)操作時(shí)存在差異性。為減少回腸造口術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)前應(yīng)當(dāng)與造口師共同確定造口位置，并通過規(guī)范化手術(shù)操作以減少術(shù)后并發(fā)癥。

（1）回腸造口部位：通常推薦的造口部位在距離回盲瓣30～40 cm處的回腸，也有推薦距離回盲瓣10～15 cm處，從造口關(guān)閉手術(shù)操作的簡便和安全性，以及減少術(shù)后并發(fā)癥方面而言，筆者所在團(tuán)隊(duì)傾向于選擇距離回盲部30～40 cm處的回腸進(jìn)行造口。拉出造口的腸管要可動(dòng)性良好，上提沒有張力，注意不要損傷邊緣血管弓?？拷c壁的腸系膜內(nèi)做一個(gè)小的隧道，穿過懸吊帶，便于拖出腸管，近端和遠(yuǎn)端腸管做好標(biāo)記。為了防止造口腸管脫出，有時(shí)進(jìn)行腸管之間的漿肌層縫合。

（2）制作腹壁隧道：①于造口部位切除相當(dāng)于回腸腸袢大小的皮膚，圓形或直線型，直徑通常1.5～2 cm，根據(jù)腸管腸袢直徑調(diào)整切口大小，去除皮下脂肪組織；②切開筋膜的大小與拖出腸管及系膜的大小相當(dāng)，通常兩橫指，可以十字切開或者縱形切口，分離腹直肌，腹直肌后鞘開孔大小約兩橫指，避免損傷腹壁下動(dòng)靜脈，最后切開腹膜層。筋膜開口過大時(shí)易導(dǎo)致造口旁疝的發(fā)生，而開口過小，則影響造口腸管的血運(yùn)或術(shù)后出現(xiàn)腸梗阻。當(dāng)患者術(shù)前有腸管水腫或者肥胖時(shí)，要比正常情況下增大腹壁的開口。

（3）上提腸管的拖出：上提腸管沒有張力，不要扭轉(zhuǎn)，以免影響腸系膜血供以及靜脈回流，避免腸管成角。有研究報(bào)道[5,23]為避免患者術(shù)后臥位和站立位時(shí)造口腸管的排泄物進(jìn)入遠(yuǎn)端腸管，主動(dòng)進(jìn)行腸管順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，但應(yīng)注意旋轉(zhuǎn)后有誘發(fā)腸梗阻和造口內(nèi)陷的可能。外提腸管的長度約5 cm，造口高度3～4 cm左右。

（4）上提腸管和腹壁的縫合固定：上提回腸與腹壁的縫合固定可以減少造口凹陷、造口脫垂和造口旁疝的發(fā)生。相反，與腹膜和腹直肌后鞘過密的縫合也可能出現(xiàn)造口脫出，或腸皮瘺，因此，部分外科醫(yī)師在回腸造口部位腸管的底部，不縫合任何的腸管漿肌層。如果進(jìn)行縫合固定，縫合3～4針，以促進(jìn)造口腸管和腹壁的粘連愈合。縫合腸壁時(shí)，不要縫合腸壁全層，避免在腸管損傷的部位形成漏。

（5）造口形成：將遠(yuǎn)端腸袢橫形切開，切開部位在腸袢頂點(diǎn)的遠(yuǎn)側(cè)1/2～3/4，切開1/2～2/3圈，注意切開部位黏膜止血。隨后切開腸管斷端的黏膜層外翻，與皮膚縫合固定。需要注意防止腸管黏膜和皮膚分離，血運(yùn)不良，避免有過度的張力和張力不均勻。推薦使用可吸收縫線，腸壁全層與皮膚真皮層縫合，避免回腸造口與皮膚在同一水平，造口腸管高度3～4 cm，從遠(yuǎn)側(cè)端向近側(cè)端縫合，近端造口腸管高度略高。

盡管目前在低位直腸癌手術(shù)行預(yù)防性回腸造口的意義和指征等方面，尚存在諸多爭議，但預(yù)防性造口可以減輕低位直腸吻合口漏發(fā)生后所帶來不良后果的嚴(yán)重程度。應(yīng)當(dāng)結(jié)合患者的具體情況，甄別吻合口漏發(fā)生的高危因素，選擇性實(shí)施預(yù)防性回腸造口。造口術(shù)中應(yīng)當(dāng)做到：（1）無系膜扭轉(zhuǎn)和血運(yùn)障礙；（2）減少感染并發(fā)癥；（3）造口具有良好的外觀，即造口顏色、大小、高度正常；（4）造口無狹窄。注重造口手術(shù)操作的正確性和規(guī)范性，以減少造口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高造口患者的生存質(zhì)量。