★ 唐新越 陳佳萍 房佳亮 宗文靜*（首都醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院 北京 100069）

《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治第九》中胸痹、心痛同篇而論，后世醫(yī)家多有見解，所持觀點不一。一者道，從原文看，胸痹和心痛都為上焦陽虛、陰寒上襲、阻痹胸陽所致的上焦心胸病證，癥狀相似，故持胸痹、心痛為一病之論［1］；另有辯，仲景正是慮及二者病因病機、癥狀上的相近，故合篇而述以鑒別；甚有大多人不究其別，一概而論。但論其名，便知其異：胸痹，病位在“胸”，“痹”為病機；心痛，“痛”之為主癥，病位處“心”。再細究仲景合篇之舉，確有讓人混淆之亂，但次見其述，條文間，胸痹、心痛之證治涇渭分明，何談同為一病之言。故筆者認為胸痹、心痛雖合篇而論，但卻非異名同病，仲景之意，旨在提醒后世醫(yī)家需多方面仔細鑒別，防止誤診誤治。

1 源流之考

眾多文獻都言“胸痹”首見于《內(nèi)經(jīng)》，但我國現(xiàn)知最早的醫(yī)學(xué)方書——1973年長沙馬王堆出土的《養(yǎng)生方》中便已有“胸痹”的記載：“以右足踐左足上，除胸痹、食熱嘔?！薄鹅`樞·本臟篇》述之為：“肺大則多飲，善病胸痹，喉痹，逆氣……”［2］可知當(dāng)時之胸痹與肺臟形態(tài)增大和水飲停聚有關(guān)，概指肺系疾病。漢代張仲景在《金匱要略》中寫到“陽微陰弦，即胸痹而痛”，正式提出了胸痹的病名，發(fā)展了胸痹的范圍，為后世醫(yī)家所傳承發(fā)揚［3］。

而“心痛”，眾文獻皆曰最早見于馬王堆出土的《五十二病方》，同時出土的《足臂十一脈灸經(jīng)》亦有“足少陰溫（脈）……其?。翰∽銦帷耐?，煩心”之關(guān)于“心痛”的記載。我國先秦殷商古籍《山海經(jīng)》中的《西山經(jīng)》及《中山經(jīng)》也早有關(guān)于心痛醫(yī)藥的記載，是最早記載治療心痛方法的古籍文獻?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中的“心痛”即指心前區(qū)疼痛，而仲景《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治第九》之“心痛”主要指心胸疼痛的病癥［3］。

胸痹心痛，最早見于仲景《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治第九》，此篇首次將二者合并論述。

2 病因病機之議

《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治第九》首條闡明病機：“夫脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛……”［4］此處言胸痹、心痛，均為陽微陰弦之故，皆因上焦陽氣不足，下焦陰邪上乘，痹阻胸陽所致。正如喻嘉言所說：“胸中陽氣，如離照當(dāng)空，曠然無外，設(shè)地氣一上則窒塞有加，故知胸痹者，陰氣上逆之候也?！保?］本病虛實夾雜，以陽微為本，陰弦為標(biāo)，二者缺一不可，若僅有胸陽之虛，而無陰邪之盛，或僅有陰邪之盛，而無胸陽之虛，都不會引發(fā)本病，后世醫(yī)家在此之上，多有延伸［6］。宋代《圣濟總錄·胸痹統(tǒng)論》言“虛極之人，為寒邪所客，氣上奔迫，痹而不通，故為胸痹……”［7］，進一步明確了此病本虛標(biāo)實的病機特點。尚有醫(yī)家認為本虛主要是心、脾、腎陽氣的虧虛，而又有氣滯、寒凝、痰濁、血瘀等積聚的標(biāo)實之邪，上逆胸中，痹阻心脈而發(fā)?。?］。

仲景在論述胸痹與心痛的病因病機時，均以“陽微陰弦”四字以蔽之，故后世之人在談及二者病機時，皆從仲景而言，未究其別。

3 病位之辨

后世醫(yī)家以仲景在胸痹心痛篇對胸痹與心痛均用“心痛徹背”論述之由，認為心痛與胸痹密切相關(guān)。但除此，本篇并沒有清楚地闡述胸痹和心痛兩者的本質(zhì)區(qū)別，對于胸痹、心痛的發(fā)病部位也表述得模糊不清，造成后世醫(yī)家避重就輕，不辨其別。

3.1 談胸痹之病位 胸痹作為病名，“胸”一字直截了當(dāng)，點明病位。由《靈樞·經(jīng)脈》可知，人體十二經(jīng)脈除了足太陽膀胱經(jīng)外，均循行經(jīng)過胸部，膀胱經(jīng)雖行于背部，但其經(jīng)別仍分布于心；而胸為心肺之闊，膻中之地，與咽膈胃脘縱橫相連，且肝膽經(jīng)絡(luò)循行于胸脅，故胸痹涉及多個臟腑［9］。

心肺居于胸中，故其功能失常與胸痹的發(fā)作休戚相關(guān)?！端貑枴そ饏T真言論》：“南風(fēng)生于夏，病在心，俞在胸脅?！保?0］心主血脈，心血瘀滯，痹阻經(jīng)脈，則可見胸悶、胸背痛，故而心胸的病理關(guān)系可見一斑。再有《靈樞·本臟》篇云“肺大則多飲，善病胸痹……”［2］，亦可見胸痹與肺聯(lián)系緊密。雖如此，但胸痹卻不限于心肺。脾胃、肝膽位居膈下，但仍與心胸相鄰，亦可導(dǎo)致胸痹的發(fā)生?！栋Y因脈治》云：“胸痹之因，飲食不節(jié)，饑餓損傷，痰凝血滯，中焦混濁，則閉食悶痛之癥作矣。”［11］明確指出胸痹與脾胃失調(diào)緊密相連。仲景治胸痹，用人參湯從中焦論治，溫中益氣以祛除胸中寒邪，亦體現(xiàn)了胸痹與脾胃息息相關(guān)。肝膽之絡(luò)布于胸脅，肝膽疾患可致氣滯血瘀或中焦寒飲上逆肝經(jīng)，壅塞脈絡(luò)，使胸脅氣機痹阻，胸陽失于宣通，而致胸痹之候，出現(xiàn)“脅下逆搶心”之癥，故胸痹與肝膽也有一定關(guān)系［12］。至于后世醫(yī)家所論胸膈、胸壁、咽喉、食管等相關(guān)疾病，在生理病理上與胸部密切相關(guān)，故而部分符合陽微陰弦病機的相關(guān)疾病則屬胸痹。概括言之，《金匱要略》中胸痹的范疇較《內(nèi)經(jīng)》拓寬許多，而后世著作胸痹范圍也所論不一，總的包括了心、肺、肝、胸膈、脾胃、胸壁、咽喉、食管等處的疾病在內(nèi)［13］。

3.2 論心痛之病位 心痛以心言病位，“心”所指，古多心、胃混稱，胃痛多以心痛代言，而后世疾病分類逐漸明確，再將心痛與胃痛并稱則似有不妥。《靈樞·五邪》篇載“邪在心，則病心痛”［2］，說明心痛的病位在心。似朱丹溪《丹溪心法》［14］言“心痛，即胃脘痛”等將胃痛歸于心痛者，原因大多歸于當(dāng)時醫(yī)家對人體臟腑結(jié)構(gòu)不明，病位不清。心與胃相鄰，胃脘又恰在胸骨下，外邪侵襲，疼痛發(fā)作時又易擴散，造成心痛與胃痛的部位實質(zhì)不清，從而將二者混淆，將心痛等同于胃痛。陳無擇《三因極一病證方論·九痛敘論卷之九》曰：“夫心痛者，在方論則曰九痛，《內(nèi)經(jīng)》則曰舉痛，一曰卒痛。種種不同，以其痛在中脘，故總而言之曰心痛，其實非心痛也……”［15］直接點明胃痛并非心痛，因痛在中脘，所以統(tǒng)稱為心痛，正如馬兆圣所說：“胃之與心，經(jīng)絡(luò)各異，痛狀亦殊，不足深辨?！保?］心痛與胃痛確有實質(zhì)性的差別，萬不可因病位相近就混淆而等同論之。后世將心痛逐漸與胃痛區(qū)別開來，然而人是一個整體，心痛除了包括心本身及與其相近的器官受邪而造成的疼痛，如《素問·標(biāo)本病傳論》篇所論之“夫病傳者心病，先心痛”［10］，在功能上，其他臟腑受邪亦可波及于心而導(dǎo)致心痛［9］?！督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證并治第九》用桂枝生姜枳實湯通陽化飲，降逆消痞，從脾胃治療因中焦陽虛、寒飲上逆所致之心痛，即佐證了脾胃受邪而波及于心引發(fā)的心痛［16］。歷代醫(yī)家往往將心痛與胃脘痛混稱，然二者實則不同，因機證治均有差別，對此，當(dāng)代醫(yī)家更應(yīng)仔細辨識，不能混淆。

胸痹與心痛病位均在上焦，但不可以此就認為二者病位相同，須得細查精詳，徐徐圖之。

4 證治方藥之異

4.1 胸痹證治 對于胸痹證候，分之則有痰壅、氣郁、血瘀，合之則是痰、郁、瘀三者病機相互關(guān)聯(lián)，彼此相互影響，而繼于“陽微”，故對于胸痹的治療，張仲景主以通陽逐陰，以“溫”“通”為法，以栝萎薤白白酒湯為基礎(chǔ)方，再結(jié)合實際隨證治之［17］。

4.1.1 通陽宣痹主以栝蔞薤白三方 胸為心肺所居之處，布之以陽氣，陽氣充盛，則胸膺清曠，氣機通暢。若胸陽不足，濁陰之邪內(nèi)停，氣之上下不相順接，津液失于輸布，聚而為痰，痹阻氣機，則見胸痹之主證“喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)”［4］，治之宜通陽散結(jié)、豁痰下氣，使陽氣遍循于周身，流貫于胸背，則胸陽得宣而病自愈［12］。栝蔞薤白白酒三味相協(xié)，具辛以開痹，溫以通陽，滑以祛著之效，故此為治胸痹之主方。心之俞在背，背者胸之腑，若氣郁痰凝于心俞，寒濁阻滯氣機，故見心痛徹背之癥，所以在栝蔞薤白白酒湯方基礎(chǔ)上加一味半夏，以助降逆逐飲之功。枳實薤白桂枝湯輔以枳、樸開泄以去其實，桂枝通陽，治因痰濁壅盛、痹阻不通所致胸痹偏于實之“胸滿，脅下逆搶心”。

4.1.2 輕重緩急主以祛邪扶正 人參湯與枳實薤白桂枝湯均治“胸痹心中痞”之證，但本方以人參、干姜以補其虛，白術(shù)以燥脾濕，治因中陽虛弱、寒氣上逆所致胸痹偏虛之“心中痞”。痛而補之，此為塞因塞用之理。此二方正如尤在涇之言：“祛邪之實，即以安正；養(yǎng)陽之虛，即以逐陰。”［18］再有飲阻與氣滯之偏重不同，治法方藥也大異。如《醫(yī)宗金鑒》曰“胸痹胸中急痛，胸痛之重者也；胸中氣塞，胸痛之輕者也”［19］，胸陽不振，飲邪上乘及肺，以茯苓杏仁甘草湯宣肺化飲，使肺得宣而暢利，則水飲消而病自愈。氣滯偏盛而水停于胃，予橘枳姜湯宣通降逆，使痹解氣行則愈。此二劑同病異治，均治胸痹之輕證。而“胸痹緩急者”為胸痹之重證，為陽微寒凝，漫布于胸中，陽氣不伸，痹塞不通所致。附子溫陽，薏苡宣痹除濕，故予薏苡附子散治之，則陽氣流通，寒濕一去，疼痛速解，且本方散以應(yīng)急，為治療胸痹急證之要方［20］。

針對胸痹本虛標(biāo)實的特點，當(dāng)審其病程之久暫，視其正氣之盛衰，觀其證情之虛實，隨證治之［21］。根據(jù)證之標(biāo)本緩急，治以扶正祛邪之法，或同病異治，或宣通溫補齊行。

4.2 心痛證治 對于心痛證候，《千金要方》寫道“邪在心，則病心痛善悲，時眩仆”［22］，而湯本求真在《皇漢醫(yī)學(xué)》中以心痛為心臟神經(jīng)痛，并可傳至背部，甚者胸背痛加劇，故而可知心痛并非與胸痹、胃脘痛為同一種疾病，實為心臟自痛，為循心－腹－背而行或因外邪客于心與心包絡(luò)或其余四臟波及之?。?3］。本篇之心痛，按輕重程度分為以下兩證。4.2.1 寒飲氣逆之輕證 桂枝生姜枳實湯主治寒飲氣逆之心痛輕證。陽氣不足，寒飲停胃，陰寒之邪向上沖逆，故而心中痞，諸逆，心痛如懸而不下。方中以桂枝、枳實、生姜辛以散逆，苦以消痞，溫以祛寒。4.2.2 陰寒痼結(jié)之重證 “心痛徹背，背痛徹心”［4］，言明此為心痛重證，乃心胸部疼痛牽引至背，背部疼痛又牽引至胸，形成心背互相牽引之疼痛［24］，如《素問·舉痛論》曰：“寒氣客于背俞之脈，則脈澀，脈澀則血虛，血虛則痛，其俞注于心，故相引而痛?！保?0］故而本方予大辛大熱之品——烏頭、附子、蜀椒、干姜以溫陽散寒，又用酸甘之赤石脂溫澀收斂，諸藥相協(xié)，固陽充正而使邪不得居，心痛得解。

胸痹、心痛雖病機相似，但病位有異，病癥輕重有別。若將二者混為一談來處方施治，難免會有病重藥輕，或病輕藥重的誤治。所以在辨證論治時，須要謹慎辨別二者。

5 小結(jié)

綜上所述，胸痹、心痛，因其病機相同，癥狀上也密切聯(lián)系，且仲景在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治第九》中將之合篇論述，后世醫(yī)家往往將兩者并稱，將“胸痹心痛”作為一病來辨證施治。但考證其起源，論證其病位，探究其證治，仔細斟酌，便能發(fā)現(xiàn)二者大相徑庭，也能體會到將其等同對待的弊端。如當(dāng)代中醫(yī)多將冠心病等同于胸痹、心痛，一概遵仲景之方施治，不僅模糊了胸痹、心痛的概念，而且在臨床治療一概以治胸痹、心痛之法去施治，沒有辨證，病機不清，病位不明，輕重不別，造成治療不當(dāng)，預(yù)后不良。所以，我們在學(xué)習(xí)經(jīng)典之時，不能一味地遵從教材之言、眾人之論，要學(xué)會舉一反三，細細揣度經(jīng)典之意，不盲目強硬地進行古今類比與等同，造成誤治失治，須得在繼承中發(fā)揚，在傳承中創(chuàng)新。