岳勇 趙振然 李環(huán)廷 豐育功 金澎

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科,山東 青島 266003)

舌咽神經(jīng)痛好發(fā)于中老年人，典型表現(xiàn)為陣發(fā)性的、短暫的、電擊樣的疼痛，位于舌根部、咽喉后部、扁桃體窩、外耳道、下頜角等區(qū)域，易被吞咽、咳嗽等誘發(fā)。當(dāng)迷走神經(jīng)受累時，可引起暈厥、低血壓、心動過緩等心血管事件[1]。舌咽神經(jīng)痛的發(fā)病率約為(0.2～0.7)/10萬[2]。卡馬西平、加巴噴丁以及拉莫三嗪等抗癲癇藥物是其一線治療藥物。自1920年SICARD等嘗試顱外切斷舌咽神經(jīng)治療舌咽神經(jīng)痛以來，許多不同的手術(shù)應(yīng)用于治療舌咽神經(jīng)痛，但多數(shù)是神經(jīng)纖維毀損性治療,取得不錯效果的同時容易遺留永久性顱神經(jīng)癥狀。1977年JANNETTA首次報道應(yīng)用微血管減壓術(shù)治療舌咽神經(jīng)痛，此后該手術(shù)被廣泛應(yīng)用于舌咽神經(jīng)痛的治療。本研究回顧性分析了我院2012年1月—2019年6月微血管減壓術(shù)治療17例舌咽神經(jīng)痛患者的臨床資料，評估微血管減壓術(shù)的治療效果。

1 資料和方法

回顧性分析2012年1月—2019年6月在我院接受微血管減壓術(shù)的17例舌咽神經(jīng)痛患者臨床資料。男11例，女6例；年齡25～68歲，平均57.8歲；病程0.5～10.0年，平均4.1年。所有患者入院前采用卡馬西平藥物治療或者神經(jīng)阻滯治療并且效果差。根據(jù)巴羅神經(jīng)疾病研究所(BNI)疼痛強(qiáng)度評分標(biāo)準(zhǔn)[3]：Ⅳ級6例，Ⅴ級11例。主要癥狀為舌根部、咽部、外耳道的疼痛，其中左側(cè)8例，右側(cè)9例。10例患者有明顯的“扳機(jī)點”。所有患者完成MRI檢查，排除腫瘤等占位性病變引起的繼發(fā)性舌咽神經(jīng)痛，經(jīng)過枕下乙狀竇后入路完成微血管減壓術(shù)治療。3例患者合并三叉神經(jīng)痛，其中2例患者同時接受三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)，1例患者已在外院實施經(jīng)皮三叉神經(jīng)半月節(jié)毀損術(shù)，且疼痛消失，未行三叉神經(jīng)減壓。1例患者合并三叉神經(jīng)痛和面肌痙攣，同時接受三叉神經(jīng)和面聽神經(jīng)微血管減壓術(shù)。所有患者采取門診或者電話隨訪，隨訪內(nèi)容包括療效、有無復(fù)發(fā)等，隨訪時間6月～7年。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)效果評定

術(shù)后第1天患者根據(jù)BNI疼痛強(qiáng)度分級：Ⅰ級10例(58.8%)，Ⅱ級7例(41.2%)，與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-5.169，P<0.05)。經(jīng)過6月～7年隨訪，患者的BNI疼痛強(qiáng)度分級：Ⅰ級11例(64.7%)，Ⅱ級3例(17.6%)，Ⅲ級2例(11.8%)，Ⅴ級1例(5.9%)，與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-4.785，P<0.05)；與術(shù)后第1天比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

手術(shù)后5例患者出現(xiàn)并發(fā)癥。其中4例患者手術(shù)后早期出現(xiàn)并發(fā)癥，其中聲音嘶啞1例，吞咽困難1例，飲水嗆咳1例，面癱及面部麻木1例，經(jīng)過6月～7年隨訪，面癱及面部麻木患者癥狀長期存在，其余3例患者完全恢復(fù)。后期隨訪中，另1例患者出現(xiàn)遲發(fā)的咽部不適。未有患者發(fā)生腦脊液漏、顱內(nèi)感染和死亡。

3 討 論

原發(fā)性舌咽神經(jīng)痛的病因不明，最主要的理論解釋是神經(jīng)血管壓迫學(xué)說，受壓的神經(jīng)發(fā)生脫髓鞘改變[4]。神經(jīng)血管接觸只有在位于中央髓鞘部位時才可能引起癥狀，而在外周部位時不會引起癥狀。對三叉神經(jīng)痛患者的研究發(fā)現(xiàn)，疼痛與神經(jīng)血管接觸程度有關(guān)，輕微的神經(jīng)血管接觸不一定引起疼痛，嚴(yán)重的接觸(神經(jīng)移位或者萎縮)易引起癥狀[5]，舌咽神經(jīng)痛可能也存在同樣現(xiàn)象。舌咽神經(jīng)痛發(fā)病率明顯低于三叉神經(jīng)痛和面肌痙攣可能與其自身解剖特點有關(guān)，GUCLU等[6]研究發(fā)現(xiàn)舌咽神經(jīng)中央髓鞘的長度和體積遠(yuǎn)短于或小于三叉神經(jīng)和面神經(jīng)。

微血管減壓術(shù)應(yīng)用于治療舌咽神經(jīng)痛取得了良好效果[7-10]。臨床上一般認(rèn)為術(shù)后BNIⅠ、Ⅱ級的療效為優(yōu)良，本組患者術(shù)后第1天均達(dá)到了優(yōu)良效果。經(jīng)過6月～7年隨訪，14例(82.3%)患者療效達(dá)到優(yōu)良。且患者術(shù)后第1天即時效果與長期效果不存在差異，表明微血管減壓術(shù)治療舌咽神經(jīng)痛可以取得長期療效。

橋小腦角區(qū)神經(jīng)血管解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，舌咽神經(jīng)較三叉神經(jīng)和面聽神經(jīng)更細(xì)易損傷，椎動脈、小腦后下動脈的穿支動脈多，這些因素導(dǎo)致微血管減壓手術(shù)難度大，并發(fā)癥發(fā)生率高。舌咽神經(jīng)微血管減壓術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為5.9%～16.2%[7-9,11]，主要是吞咽困難、聲音嘶啞、面癱、腦脊液漏、顱內(nèi)感染等，其中大部分是短暫顱神經(jīng)功能障礙，永久性顱神經(jīng)功能障礙很少發(fā)生。死亡事件很罕見，死亡案例大都發(fā)生在2000年之前[7,11]。本組病例中有4例患者術(shù)后早期出現(xiàn)并發(fā)癥，3例完全恢復(fù)，1例遺留永久性面癱及面部麻木。永久性面癱與面部麻木的原因可能是術(shù)中面神經(jīng)根部出血予以電凝止血導(dǎo)致面神經(jīng)損傷。后期隨訪中，1例患者出現(xiàn)了遲發(fā)性咽部不適，或許與蛛網(wǎng)膜粘連、植入的棉墊壓迫舌咽神經(jīng)及炎癥等有關(guān)。

本組病例中3例患者合并三叉神經(jīng)痛，1例患者合并三叉神經(jīng)痛和面肌痙攣。同時合并多種顱神經(jīng)疾病的發(fā)生率很低，約占顱神經(jīng)疾病3%左右，比較常見的是三叉神經(jīng)痛合并面肌痙攣和三叉神經(jīng)痛合并舌咽神經(jīng)痛，也有極少數(shù)同時合并三叉神經(jīng)痛、面肌痙攣、舌咽神經(jīng)痛[12-13]。現(xiàn)有研究表明微血管減壓術(shù)仍然是治療這類疾病的首選，手術(shù)要點是解剖操作由近端向遠(yuǎn)端依次推進(jìn)[13-14]。

總之，對于藥物難治性舌咽神經(jīng)痛，微血管減壓術(shù)可取得良好治療效果，手術(shù)安全性高，復(fù)發(fā)率低，術(shù)后永久并發(fā)癥少。