(青島大學(xué)附屬青島婦女兒童醫(yī)院耳鼻咽喉科，山東 青島 266034)

隨著新型冠狀病毒肺炎(新冠肺炎)疫情在我國多個地區(qū)蔓延，該病作為急性呼吸道傳染病已納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，按甲級傳染病管理。通過一系列預(yù)防控制和醫(yī)療救治措施，我國境內(nèi)疫情上升的勢頭得到了一定程度的遏制，大多數(shù)省份疫情日趨緩解，但境外的發(fā)病人數(shù)仍呈上升態(tài)勢[1]。隨著各個非疫情防控重點地區(qū)陸續(xù)開始復(fù)工復(fù)產(chǎn)，人員開始流動、聚集，全國多地出現(xiàn)境內(nèi)境外輸入病例，各地的疫情防控工作仍不容懈怠。

目前研究已知人群對新型冠狀病毒普遍易感，傳染源主要是新型冠狀病毒感染的患者，無癥狀感染者也可能成為傳染源。呼吸道飛沫和密切接觸傳播是主要的傳播途徑，在相對封閉的環(huán)境中長時間暴露于高濃度的氣溶膠情況下存在氣溶膠傳播的可能性[1]。

小兒耳鼻咽喉科患者主訴多為鼻塞、流涕、咽痛、發(fā)熱等癥狀，且由于兒童的免疫學(xué)及病理解剖學(xué)特點，鼻炎、鼻竇炎、腺樣體肥大、慢性咽炎等上氣道疾病也均易引起咳嗽，這些與新冠肺炎的乏力、干咳、發(fā)熱、流涕等感冒樣呼吸系統(tǒng)相關(guān)癥狀相似，依靠單純問診和查體，無法及時準(zhǔn)確鑒別。在診療操作中，小兒耳鼻咽喉科醫(yī)生須面對面近距離對摘下口罩的患者進行鼻腔及咽喉部的直接檢查，以及電子鼻咽喉鏡檢查，患者鼻腔、咽喉部黏膜應(yīng)激性反射引起噴嚏、干嘔、咳嗽所產(chǎn)生的氣溶膠懸浮在空氣中，易從口罩邊緣的縫隙進入醫(yī)護人員的呼吸道，導(dǎo)致交叉感染。疫情期間，伴有發(fā)熱癥狀的患者一般于發(fā)熱門診就診，不伴發(fā)熱的患者對于臨床一線的小兒耳鼻咽喉科醫(yī)師而言，往往比較已確診患者所帶來的職業(yè)暴露風(fēng)險更大，因此給我們的臨床防控工作帶來一定的困難和復(fù)雜性。

參考國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的一系列規(guī)范化文件，針對小兒耳鼻咽喉科的臨床特點，本文從管理、診療及環(huán)境管控3個層面梳理出具體防控措施。

1 管理層面

1.1 科室組建疫情應(yīng)急事件指揮小組(EICT)

EICT成員包括科主任、護士長、科室感染控制組長、醫(yī)療組長、醫(yī)師及護士職工代表。依據(jù)國家法規(guī)及醫(yī)院政策制定符合學(xué)科特色的感染管理相應(yīng)流程和制度，實現(xiàn)人員和物資的合理調(diào)配，全面掌控學(xué)科在疫情防控中的動態(tài)情況。

1.2 對科室員工的管理

1.2.1對員工健康管控 制定員工健康狀況及疫情相關(guān)情況問卷，通過建立科室微信工作群或科室公眾號每日上報個人健康狀況及流行病學(xué)史等，由專人負責(zé)統(tǒng)計整理并上報。一旦科內(nèi)有人員出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等異常情況，能迅速鎖定密切接觸者，有助于識別出有癥狀感染者及無癥狀感染疑似病例。

1.2.2促使員工及時掌握學(xué)習(xí)新冠肺炎的最新知識及防控指南 由專人負責(zé)搜集整理新冠肺炎相關(guān)的政策法規(guī)、防控指南等最新文獻，密切關(guān)注診療方案的更新情況。將有價值的文獻及培訓(xùn)內(nèi)容每日通過科室微信工作群或科室公眾號發(fā)布，確?？剖颐恳晃粏T工及時了解新冠肺炎防控的最新知識，使每一位員工樹立良好的自我防護意識。

1.2.3加強對員工防控措施的培訓(xùn) 對新冠肺炎疑似患者的早期識別及有效防護是疫情防控的關(guān)鍵。培訓(xùn)員工掌握新冠肺炎疑似病例的診療規(guī)范及各級防護著裝。要求醫(yī)護人員在日常工作中必須樹立良好的個人防護意識，養(yǎng)成良好的個人衛(wèi)生習(xí)慣，

規(guī)范各項醫(yī)療操作。

1.3 對門急診患者的管理

加強預(yù)檢分診，管控疑似病例。及早識別出疑似病例，隔離傳染源是疫情防控成敗的關(guān)鍵。

對門診患者可實行預(yù)約就診制度，分時段預(yù)約就診，盡量縮短候診時間。在門、急診入口處配置發(fā)熱檢測儀，導(dǎo)診護士應(yīng)詳細詢問患者及家屬流行病學(xué)史及相關(guān)癥狀。對于有明確流行病學(xué)史者，應(yīng)逐級上報，并積極完善胸部CT檢查和病毒核酸檢測。推薦胸部多層螺旋CT檢查，最好采用高分辨率CT進行檢查，有肺部基礎(chǔ)疾病者應(yīng)注意在原有影像學(xué)基礎(chǔ)上對新發(fā)病灶的識別。一旦胸部CT高度可疑，就應(yīng)將患者當(dāng)作疑似病例來管控。對于無流行病學(xué)史的普通患者，則按照門診常規(guī)流程候診。發(fā)熱患者需優(yōu)先安排至發(fā)熱門診就診，并張貼告示。督促患兒和家屬佩戴口罩，若患兒和家屬沒有口罩，可免費提供。

對疑似或確診患者及時進行隔離，并按照指定規(guī)范路線由專人引導(dǎo)進入隔離區(qū)。

就診過程中，一人一間診室，盡量減少陪護家屬，陪護家屬應(yīng)如實填寫“新冠肺炎疫情防控知情同意書”，并登記姓名、電話、身份證號?；颊叩怯浶畔⒆⒁馔咨票９?，避免患者隱私泄露。

若非必需，盡量減少電子纖維鼻咽喉鏡檢查等操作。對確實因病情需要的急癥患者，如隱匿的咽喉異物、難治性鼻出血等，可在充分防護的情況下進行檢查操作，并告知患者家屬存在感染的風(fēng)險。內(nèi)鏡操作及清洗消毒均建議三級防護。對非急重癥患兒，減少來院復(fù)診的頻次，家屬可采取網(wǎng)絡(luò)問診方式咨詢患兒病情。

1.4 對病房患者的管理

適當(dāng)控制小兒耳鼻咽喉科的常規(guī)手術(shù)量，對擬入院患者進行嚴(yán)格篩選。如14 d內(nèi)有武漢市及周邊地區(qū)，或其他有病例報告社區(qū)的旅行史或居住史，或14 d內(nèi)曾接觸過來自武漢市及周邊地區(qū)，或來自有病例報告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者，即使無發(fā)熱或呼吸道癥狀，禁止通知入院接受可擇期的手術(shù)。

原則上所有入院患者術(shù)前均需行胸部CT檢查及新冠病毒核酸檢測。對于小兒耳鼻咽喉科危急重癥，如危及生命需行緊急手術(shù)者，如氣管異物、危及生命的頭頸部外傷、急性喉梗阻等，應(yīng)立即進入綠色通道手術(shù)流程，同時必須詢問14 d內(nèi)行程、密切接觸史、有無發(fā)熱及呼吸道癥狀，一旦有以上經(jīng)歷和癥狀，應(yīng)及時匯報院感科、醫(yī)務(wù)科。術(shù)后仍需完成胸部CT檢查及新冠病毒核酸檢測。由于存在部分無癥狀新型冠狀病毒感染者，術(shù)前篩查有漏檢可能，因此對于疑似病例或術(shù)前無新冠病毒感染證據(jù)的手術(shù)患者，如氣管異物手術(shù)，術(shù)中易產(chǎn)生氣溶膠，需在負壓層流手術(shù)間完成，術(shù)中嚴(yán)格三級防護，戴全面型自吸過濾式呼吸器或動力送風(fēng)呼吸器。如全麻插管下改氣管切開，需麻醉醫(yī)生配合，不僅要使患者的自主呼吸停止，而且切開氣管環(huán)前壁前一定要先關(guān)閉呼吸機暫停輔助通氣。插入氣管套管，套管球囊打氣，呼吸管路連接密封后，才能打開呼吸機輔助通氣。喉梗阻等無法氣管插管，需局部麻醉下氣管切開時，在切開氣管環(huán)之前，可面罩密閉給氧同時阻擋口鼻飛沫濺出，在切開氣管環(huán)前壁前一定要嚴(yán)格止血，在麻醉醫(yī)生配合下用適量肌松藥使患者無明顯抵抗癥狀后，再置入氣管套管，以免咳嗽噴濺污染。

一般的急癥手術(shù)，如支氣管異物、普通食管異物、需要外科干預(yù)的外傷及切開引流等操作，仍應(yīng)按常規(guī)行胸部CT檢查及新冠病毒核酸檢測后方可進入手術(shù)流程。

對疑似或確診患者應(yīng)及時采取隔離措施，疑似患者與確診患者分開安置；疑似患者單間隔離，經(jīng)病原學(xué)確診的患者可同室安置。嚴(yán)格探視制度，原則上不設(shè)陪護。若患者因病情危重等特殊情況必須探視的，探視者必須嚴(yán)格按照規(guī)定做好個人防護。

1.5 疫情防控期間嚴(yán)格執(zhí)行巡查監(jiān)督管理

管理是疫情防控工作的重中之重。把各項疫情防控工作落實落細，離不開對防控工作執(zhí)行情況的巡查監(jiān)督。應(yīng)安排專人負責(zé)巡查日常防控工作，及時糾正錯誤或不規(guī)范操作，及時培訓(xùn)，定期考核，做到科學(xué)規(guī)范防控。

2 診療層面

隨著疫情的蔓延，國內(nèi)已經(jīng)陸續(xù)出現(xiàn)多例兒童病例[2]?；谀壳暗牧餍胁W(xué)調(diào)查，新型冠狀病毒感染的潛伏期為1～14 d，多為3～7 d。對已報道的兒童確診病例資料分析顯示，發(fā)病年齡最小1個月，最大17歲[3]。臨床可表現(xiàn)為無癥狀，或表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力、干咳，少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛等上呼吸道癥狀，也可能出現(xiàn)腹部不適、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等消化道癥狀。多數(shù)臨床表現(xiàn)相對較輕，可無肺炎表現(xiàn)，預(yù)后良好，多在1～2周內(nèi)恢復(fù)，部分兒童病例或可進展為下呼吸道感染。截至目前，兒童實驗室確診病例不多，尚無死亡病例報道[3]，但也不能忽視潛在的死亡風(fēng)險。在嚴(yán)重急性呼吸綜合征(SARS)和中東呼吸綜合征(MERS)流行期間，盡管兒童患者與成人相比癥狀相對較輕，但也曾出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)和死亡病例[4-7]。

對新冠肺炎患兒的基本治療原則為早識別、早隔離、早診斷、早治療。目前的治療主要是對癥支持治療，積極防治并發(fā)癥。相對成人，多數(shù)兒童感染新冠病毒后癥狀較輕，但應(yīng)警惕重癥病例的出現(xiàn)，尤其是有基礎(chǔ)疾病的兒童[8]。

對新冠肺炎患者尸檢研究顯示，肺泡腔內(nèi)見漿液、纖維蛋白性滲出物及透明膜形成；滲出細胞主要為單核和巨噬細胞，易見多核巨細胞。肺泡隔血管充血、水腫，可見單核和淋巴細胞浸潤及血管內(nèi)透明血栓形成。肺組織灶性出血、壞死，可出現(xiàn)出血性梗死。部分肺泡腔滲出物機化和肺間質(zhì)纖維化。肺內(nèi)支氣管黏膜部分上皮脫落，腔內(nèi)可見黏液及黏液栓形成[1]。目前的研究顯示，新冠肺炎患者的死因主要是呼吸衰竭，頑固性缺氧不能糾正引發(fā)多器官功能衰竭。這些發(fā)現(xiàn)應(yīng)該引起我們對塑型性支氣管炎(PB)的警惕。

PB又稱纖維素性支氣管炎，是指內(nèi)生性異物局部或廣泛性堵塞支氣管，導(dǎo)致肺部分或全部通氣功能障礙的一種少見疾病。國內(nèi)曾其毅等[9]于2004年首次對其診斷及治療做了詳細報道。PB的發(fā)病機制現(xiàn)尚不明確，臨床表現(xiàn)多樣，其治療也是一項具有挑戰(zhàn)性的問題，病死率高，尚未出臺有效的治療方案[10]。PB可見于任何年齡，其臨床表現(xiàn)取決于原發(fā)疾病和內(nèi)生異物管型阻塞支氣管樹的水平和范圍，癥狀可以從輕度的氣道阻塞表現(xiàn)到危及生命的呼吸窘迫，表現(xiàn)為發(fā)熱，多為中高熱，咳嗽及咳痰、喘息、呼吸困難、缺氧甚至呼吸衰竭。如果內(nèi)生異物管型阻塞段葉支氣管，則引起相應(yīng)肺段或肺葉不張或?qū)嵶?；如果阻塞左?cè)或右側(cè)主支氣管，出現(xiàn)左側(cè)或右側(cè)整個肺不張或?qū)嵶?；如果阻塞中央氣道，引起廣泛支氣管阻塞，則迅速出現(xiàn)呼吸衰竭和死亡。PB在臨床上容易誤診為支氣管異物、支氣管哮喘危急狀態(tài)、重癥肺炎、ARDS[11-12]。

我們是否可以得出這樣的推斷，新冠肺炎患者有可能并發(fā)PB。目前對PB最有效的治療手段是在纖維支氣管鏡或硬質(zhì)支氣管鏡下吸出或鉗出內(nèi)生異物管型物質(zhì)，以改善肺通氣功能，提高血氧分壓。纖維支氣管鏡對于遠端支氣管管型診斷更具優(yōu)勢，對于黏附性強、直徑較粗的內(nèi)生異物管型則使用硬質(zhì)支氣管鏡取出更具優(yōu)勢。因此，一旦新冠肺炎患兒并發(fā)PB，則有可能需要聯(lián)合耳鼻咽喉科醫(yī)師一起進行救治。

小兒耳鼻咽喉科雖然不是收治新冠肺炎患兒的重點學(xué)科，耳鼻咽喉科門診卻是疫情防控期間較高風(fēng)險區(qū)域，而且一旦有疑似或確診患兒伴發(fā)呼吸道異物或食管異物、頭頸部外傷、難治性鼻出血、急性喉梗阻等小兒耳鼻咽喉科常見急重癥，患兒也需要盡快得到耳鼻咽喉科的干預(yù)治療。因此，小兒耳鼻咽喉科在新冠肺炎流行期間應(yīng)及時制定應(yīng)急預(yù)案，做好充分準(zhǔn)備，精準(zhǔn)科學(xué)合理防控疫情。

3 環(huán)境管控層面

3.1 門急診及緩沖區(qū)、隔離病房的物理環(huán)境管控

參考《新型冠狀病毒感染醫(yī)院內(nèi)防控的華西緊急推薦》[13]及《新生兒科2019新型冠狀病毒感染防控專家建議》[14]，設(shè)置小兒耳鼻咽喉科隔離觀察病房，用于疑似或確診新型冠狀病毒感染的急重癥患兒的隔離觀察與救治。隔離觀察病區(qū)應(yīng)做明確標(biāo)識，設(shè)置在常規(guī)病房以外的區(qū)域，配有專用通道，不與常規(guī)病房交匯，病區(qū)內(nèi)按醫(yī)院感染控制要求嚴(yán)密分隔辦公區(qū)、緩沖區(qū)。隔離觀察區(qū)病房應(yīng)為單人單間負壓病房，床位規(guī)模應(yīng)適應(yīng)感染隔離實際需要，按不低于Ⅱ級B等耳鼻咽喉科病房標(biāo)準(zhǔn)配置醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)務(wù)人員，以保障隔離觀察期間對患兒實施有效的隔離和救治。

3.1.1物體表面的消毒 診療設(shè)施設(shè)備表面用1 g/L含氯消毒液擦拭，作用30 min后清水擦拭干凈，日常保持清潔、干燥，每天消毒至少2次，遇明顯污染時隨時去污、清潔消毒。門急診患者可能接觸的物體于診療結(jié)束后隨時消毒，做到“一人一間診室一清消”。緩沖區(qū)、隔離病房的物體表面每2 h清潔消毒1次并記錄，可使用體積分?jǐn)?shù)0.75的乙醇溶液或者1 g/L含氯消毒液擦拭，有污染時隨時消毒。

3.1.2地面和墻壁的消毒 地面使用1 g/L含氯消毒液擦拭或噴灑，先由外向內(nèi)噴灑一次，噴藥量為100～300 mL/m2，待室內(nèi)消毒完畢后再由內(nèi)向外重復(fù)噴灑1次，消毒作用時間不少于30 min。抹布、拖把分區(qū)域使用。

3.1.3空氣消毒 隔離病房空氣盡量采用負壓交換模式，如果沒有條件可保持自然通風(fēng)，必要時進行空氣消毒，有人狀態(tài)下采用循環(huán)風(fēng)式空氣消毒機，無人狀態(tài)下使用紫外線燈行空氣消毒。

3.1.4可重復(fù)使用器械的消毒 盡量使用一次性診療器械和物品，可重復(fù)使用物品用體積分?jǐn)?shù)0.75的乙醇溶液或者1 g/L含氯消毒液消毒。

3.1.5患者衣服的處理 疑似或確診患者進入病區(qū)需要更換患者服，個人物品及換下的衣物使用紫外線消毒柜消毒處理后，存放于指定地點由科室統(tǒng)一保管。

3.1.6患者的排泄物、分泌物、嘔吐物等的處理患者的排泄物等應(yīng)有專門容器收集，用含20 g/L含氯消毒劑，按照糞、藥比例1∶2浸泡消毒2 h，清除的污染物按醫(yī)療廢物集中處理。

3.1.7醫(yī)療廢物分類收集、分區(qū)域處理 在離開污染區(qū)前應(yīng)當(dāng)對包裝袋表面采用1 g/L含氯消毒液噴灑消毒或在其外面加套一層醫(yī)療廢物包裝袋。醫(yī)療廢物產(chǎn)生部門、運送人員、暫存處工作人員以及醫(yī)療廢物處置單位轉(zhuǎn)運人員之間，要逐層登記交接，并登記醫(yī)療廢物的來源、種類、質(zhì)量或數(shù)量，交接時間，最終去向，經(jīng)辦人簽名，登記資料保存3年。

3.2 醫(yī)患關(guān)系的管理

突如其來的疫情，及其不可預(yù)見性，可能會對患者及其家屬產(chǎn)生不同程度的壓力，患者易產(chǎn)生心理及行為異常，此時醫(yī)患關(guān)系的管控顯得尤為重要。工作中要以友善的態(tài)度與患者及家屬交流，如有心理異常，予以心理疏導(dǎo)，減輕患者對發(fā)生院內(nèi)交叉感染的擔(dān)憂，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

積極開展網(wǎng)絡(luò)在線義診活動，給需要幫助的患者提供咨詢服務(wù)，對輕癥及慢性病患者給予恰當(dāng)?shù)尼t(yī)學(xué)指導(dǎo)，以減輕患者就醫(yī)的困擾。

其實，疫情的防控涉及到工作、生活中的方方面面，本文以實際工作為出發(fā)點，從疫情期間的管理、疾病診療及環(huán)境管控三個主要方面對防控措施進行簡述，以期能對基層耳鼻咽喉科順利開展臨床工作提供一些思路。目前還沒有針對新冠肺炎的疫苗及特效藥，人群普遍易感，疫情防控工作不容懈怠。