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妊娠合并結(jié)腸癌1例

2020-02-13 00:43
精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)雜志 2020年2期
關(guān)鍵詞:包塊腹痛腹腔

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科,山東 青島 266003)

患者,30歲,因“孕3產(chǎn)1,孕34+周。發(fā)現(xiàn)腹部包塊1月,右下腹痛1 d”于2019年4月7日收入我院產(chǎn)科?;颊哂谕庠憾ㄆ谛挟a(chǎn)科檢查,1月前超聲檢查發(fā)現(xiàn)腹部占位,20 d前于我院行MRI檢查:右側(cè)腹腔占位,大小約為112 mm×104 mm×90 mm,與周圍腸管分界不清,DWI呈高信號,病灶內(nèi)可見管狀偽影。腫瘤標(biāo)記物:癌胚抗原(CEA)25.31 μg/L,糖類抗原125(CA125)16.90 kU/L,糖類抗原19-9 (CA19-9)6.79 kU/L,建議手術(shù)。3年前曾行子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)。入院前1 d患者活動后出現(xiàn)右下腹痛,呈持續(xù)性,活動后加重,無陰道流血、流液,胎動如常,急診來院。入院時患者神志清楚,心肺未見異常,右側(cè)腹部可觸及直徑約5 cm大小包塊,活動度難以查清。產(chǎn)科檢查:宮高30 cm,腹圍102 cm,胎心率163 min-1,胎位呈右枕橫位。入院超聲檢查:孕婦宮體右上方、肝右葉下方探及一約9.69 cm×8.76 cm×7.14 cm大小的低回聲團(tuán)塊,形狀欠規(guī)則,邊緣可見分葉狀突起,團(tuán)塊內(nèi)回聲不均,可見一較粗的蒂(直徑約為3.81 cm)連于深部,CDFI示其內(nèi)動脈血流的峰值流速約11.86 cm/s,RI 0.59。實驗室檢查血紅蛋白89 g/L。入院診斷:①腹痛原因待查:疑為妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn);②腹腔包塊性質(zhì)待診;③孕3產(chǎn)1孕34+4周、單活胎、頭位;④瘢痕子宮;⑤妊娠合并貧血。入院后給予促胎肺成熟治療后于當(dāng)日在硬膜外麻醉+全身麻醉下行子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)+根治性右半結(jié)腸切除術(shù)。術(shù)中娩1女嬰,體質(zhì)量為2 080 g,1 min Apgar評分10分,轉(zhuǎn)入新生兒科。術(shù)中見:橫結(jié)腸肝曲有一18 cm×16 cm大小的質(zhì)硬腫塊,侵透腸壁,與肝臟、側(cè)腹膜、右腎脂肪囊及十二指腸粘連,距回盲部約30 cm小腸及系膜與腫瘤浸潤粘連。手術(shù)順利。術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科給予抗感染、抑酸、輸注血漿等綜合治療?;颊哂谛g(shù)后3 d轉(zhuǎn)入急診普外科繼續(xù)給予對癥支持治療。于術(shù)后8 d出院。術(shù)后病理檢查:①(回盲部)低分化腺癌,部分呈黏液腺癌(環(huán)周潰瘍型,約13 cm×10 cm×9 cm大小),侵達(dá)漿膜,脈管癌栓(+),未累及小腸切緣、結(jié)腸切緣及送檢遠(yuǎn)切緣,腸周淋巴結(jié)內(nèi)見癌轉(zhuǎn)移(3/5),另見癌結(jié)節(jié)(8個)。②闌尾黏膜下、肌層及漿膜層多處血管腔內(nèi)見癌栓。免疫組化結(jié)果:CKpan(+)、Syn(-)、CgA(-)、CD56(-)、SATB2(+)、CDX-2(+)、Villin(+)、CK7(-)、CK20(+),并且Ki-67陽性率約95%。術(shù)后基因檢測示BRAF、MSH2、MSH6、POLE、APC、BRCA2等多個基因突變。腫瘤病理分期:T4bN2bM1 Ⅳ期。術(shù)后第39天于本院腫瘤科給予周期化療,第1周期給予奧沙利鉑+卡培他濱方案,患者服用卡培他濱胃腸道不耐受。第2~6周期給予FOLFOX方案治療?;颊吣壳叭栽诨熤?,病情無進(jìn)展。隨訪新生兒情況好。

討論GENS等[1]的研究顯示,妊娠期結(jié)腸癌(CC)的發(fā)病率約0.002%~0.100%。約3%的CC患者年齡在40歲以下。妊娠期CC的癥狀缺乏特異性,容易導(dǎo)致診斷延遲。妊娠期隨著子宮不斷增大,腹部器官位置發(fā)生移位,孕婦本身可出現(xiàn)與胃腸道腫瘤相似的癥狀,如腹痛、便秘、貧血等,這是延誤診斷的主要原因。妊娠期腹部超聲檢查是一種相對安全的診斷方法,但只有在腹腔有明顯占位時價值較大。MRI檢查具有高分辨率和無創(chuàng)性,已被證明是臨床前腫瘤診斷的一種有效檢查手段。由于對子宮施加機(jī)械壓力導(dǎo)致胎盤早剝的風(fēng)險增加,因此結(jié)腸鏡檢查相對禁忌[1]。本例孕婦30歲,以腹痛為首發(fā)癥狀。因產(chǎn)檢行超聲檢查發(fā)現(xiàn)腹腔包塊于普外科首診,隨后進(jìn)行了MRI檢查,如此巨大的包塊也往往提示病情處于晚期,術(shù)后病理檢查結(jié)果也證實了這點。

SAIF[2]的研究顯示,正常孕期中,CEA和CA199在羊水中的含量相當(dāng)高,而兩者在母體血清中的水平卻持續(xù)保持低值,不隨孕期進(jìn)展而變化,因此對CC診斷有一定的臨床價值。本例患者CEA值高于正常范圍,但CA199值處于正常,因此腫瘤標(biāo)記物更多地用于對治療療效的評估和對腫瘤復(fù)發(fā)的監(jiān)測。

對于孕期發(fā)現(xiàn)CC的患者,終止妊娠的時機(jī)主要取決于孕周。XU等[3]的研究顯示,妊娠期≤20周在確診后需立即進(jìn)行手術(shù)切除病灶,以最大程度地阻止病情進(jìn)展。同時,應(yīng)根據(jù)個人意愿及生育要求考慮是否終止妊娠;孕周≥20周,如不存在緊急情況,則可以考慮將手術(shù)推遲到胎肺成熟或分娩后[4]。分娩方式首選經(jīng)陰分娩,但是腹腔腫瘤在順娩時易破裂、出血,并且難以保證孕婦短時間內(nèi)分娩,而行剖宮產(chǎn)手術(shù)的同時可以切除病灶,安全有效。術(shù)后應(yīng)根據(jù)病理分期進(jìn)行放療或化療,研究顯示,晚期輔助化療在手術(shù)6~8周內(nèi)開始時可提高患者總體生存率[5-6]。本例患者的腹腔腫瘤從發(fā)現(xiàn)到懷疑惡性,經(jīng)歷的時間很短,在完成促胎肺成熟后迅速終止妊娠,并于術(shù)后第39天行靜脈化療,與普遍共識基本一致。

妊娠合并CC早期診斷仍然存在一定的困難,臨床醫(yī)師應(yīng)該提高對CC的認(rèn)識和識別風(fēng)險的能力,對妊娠期癥狀同樣不容忽視。這樣才能在腫瘤早期進(jìn)行鑒別和診斷,為盡早診治提供幫助。

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