俞建鋒，吳耀持

1.上海市嘉定區(qū)外岡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 201806；2.上海市第六人民醫(yī)院，上海 200233

壓力性尿失禁是指在逼尿肌沒有收縮的情況下，由于腹內(nèi)壓的驟然增加而引起的不自主排尿的現(xiàn)象，是中老年婦女常見的一種疾病。據(jù) 2009 年中國女性尿失禁流行病研究報道顯示：20～99歲的中國婦女中，尿失禁的總患病率為30.9%，其中壓力性尿失禁的患病率為 18.9%，占尿失禁人數(shù)的61%[1]。目前，壓力性尿失禁的病因并不十分明確，包括年齡、手術(shù)史、激素水平、便秘、肥胖和吸煙、家族史等，一個或多個因素可能同時存在，且這些因素相互影響。壓力性尿失禁雖不直接威脅生命，卻導(dǎo)致了女性生活質(zhì)量的下降，也影響著女性的心理健康?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療壓力性尿失禁常采取保守治療、手術(shù)治療、注射治療、細(xì)胞注射治療等方法，然而藥物或手術(shù)治療常伴有不可避免的不良反應(yīng)，中醫(yī)針灸治療本病具有療效顯著、療程短、無不良反應(yīng)、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢[2]。陸氏針灸在治療壓力性尿失禁方面經(jīng)驗豐富，根據(jù)氣化理論及其臨床癥狀，認(rèn)為肺腎氣虛為其致病關(guān)鍵，溫針結(jié)合針刺以培元固本，培土生金、溫腎補虛、固攝止遺，臨床療效值得肯定。

1 臨床資料

患者朱某，女性，62歲，2017年11月27日初診。主訴：小便控制力差、漏尿10年，加重半年?，F(xiàn)病史：患者10年前開始經(jīng)常出現(xiàn)小便遺漏，咳嗽、打噴嚏時尤甚，曾在多處中西醫(yī)結(jié)合治療，效果欠佳，近半年來自感癥狀加重，納差、睡眠欠佳。既往無其他慢性病史。今日慕名前來診治?？淘\：神疲乏力，納差，睡眠欠佳，大便正常，舌質(zhì)淡苔薄，脈細(xì)弱。實驗室檢查：尿常規(guī)(-)。辨證分析：陸李還先生(以下簡稱陸老)認(rèn)為該患者久病積滯、久病必虛故腎陽虧虛導(dǎo)致膀胱氣化不足，固攝失司。西醫(yī)診斷：壓力性尿失禁。中醫(yī)診斷：遺溺，腎陽虧虛、腎氣不固。治則治法：培補元氣、補腎固攝。取穴中脘、腹四針、骶四針、腎俞、三陰交，其中中脘、腹四針、骶四針、三陰交用捻轉(zhuǎn)補法，腎俞穴行復(fù)合補法，加溫針，針刺治療隔日一次，3次/周，兩組穴位交替使用，4周(12次)為一療程。二診：2017年12月4日，患者小便控制力差現(xiàn)象較前改善，經(jīng)治療后漏尿次數(shù)減少至每周3～4次，睡眠仍欠佳，續(xù)前同治。三診：2017年12月11日，患者訴其咳嗽和打噴嚏時仍有漏尿2次，乏力有所好轉(zhuǎn)，續(xù)前同治。四診：2018年1月8日，患者自訴近1周來未曾有小便遺漏現(xiàn)象，睡眠轉(zhuǎn)佳。五診：2018年1月14日，患者訴近1周發(fā)生尿失禁1次，量很少。隨訪3個月，患者主訴尿失禁偶有發(fā)生，量很少，不影響生活、出行。

2 討 論

陸氏針灸流派是我國近現(xiàn)代影響較大的針灸流派之一[3]。陸氏針灸療法于2009年6月被列入上海市非物質(zhì)文化遺產(chǎn)名錄，2011年5月被列入國家級非物質(zhì)文化遺產(chǎn)名錄。其主要學(xué)術(shù)思想與臨床特色包括以下4點：(1)重視切診在臨床實踐中運用；(2)對針刺手法作深入的研究和闡發(fā)；(3)整理歷代文獻深化針灸理論；(4)提出溫針和灸法是兩種截然不同的作用。作為“陸氏針灸”當(dāng)代代表性傳承人，陸老專注針灸60余年，在醫(yī)治壓力性尿失禁方面有獨特的見解和治療方法。筆者現(xiàn)將陸老治療壓力性尿失禁的經(jīng)驗整理如下。

2.1陸氏針灸對壓力性尿失禁的病因及機制分析 壓力性尿失禁屬于中醫(yī)“遺溺”“小便不禁”“膀胱咳”的范疇，陸氏針灸對本病的病因及機制認(rèn)識如《仁齋直指方》所言：“水氣之本在腎，其末在肺，則知天一之水，自下而生，相為貫通也?！卑螂诪槟I之表腑，膀胱氣虛失納，多由腎臟里虛而致，而水之上源在肺，故“遺溺”之證，其本多為肺腎同虛[4-5]。以此為基礎(chǔ)認(rèn)為腎與膀胱是主司儲、排尿功能的臟腑，腎與膀胱氣化功能正常，尿液排泄正常，相反則排尿功能紊亂。因而壓力性尿失禁的機制關(guān)健在于腎和膀胱氣化失司。《景岳全書》更明確指出：“夫膀為藏水之腑，而水之入也，由氣以化水……由化而入，由化而出。氣不化則水腑枯竭，水蓄不行…”膀胱的主要功能是貯尿和排尿，其貯尿功能有賴于腎氣的固攝，腎氣不固，則膀胱不約，可見遺尿、小便失禁。故本病的受影響部位主要在腎、膀胱。同時陸氏針灸認(rèn)為前賢對小便不禁之病因論之甚詳然亦有失漏者。蓋腎虛多因肺虛，而肺虛常源于脾虛，前人有“治水必先治氣，治腎必先治肺”之言，陸氏增之云“治肺必兼治脾”，在其多年的臨床工作中，常用之而有奇效[3]。

2.2陸氏針灸對壓力性尿失禁的辨證論治 辨證論治是中醫(yī)治療的基本原則。陸氏針灸認(rèn)為切診是針灸辨證論治的主要內(nèi)容之一。切診不僅包括切脈，還涉及求本源、察上下、辨左右、重整體，候“腎間動氣”以察元氣的盛衰；切“虛里之脈”以診胃、宗二氣；重“太溪”“沖陽”之脈，辨疾病的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后。因此，治療壓力性尿失禁時應(yīng)結(jié)合四診，以經(jīng)絡(luò)為綱，有目的地遍察全身，參合上下、左右作比較。陸老認(rèn)為該病以腎肺兩虛、膀胱氣化不足為本，或兼有濕熱下注之標(biāo)，故治則以培元固本、培土生金、溫腎補虛、固攝止遺為主，可兼以健脾化濕。常用穴位包括腎俞、膀胱俞、肺俞、關(guān)元、足三里、三陰交、次髎、下髎、會陽，以《難經(jīng)》“經(jīng)絡(luò)所過，主治所及”的理論結(jié)合現(xiàn)代穴位的神經(jīng)節(jié)段理論，以腹四針(關(guān)元穴旁2.5寸為上針刺點，中極穴旁1.5寸為下針刺點，均雙側(cè)對稱取穴)、骶四針(骶骨邊緣旁開第四骶后孔水平處直刺為上針刺點，尾骨旁開0.5寸為下針刺點，均雙側(cè)對稱取穴)為主穴治療壓力性尿失禁，同時要求“氣至病所”，針感持續(xù)傳至膀胱、會陰及尿道部位，發(fā)揮“氣至而有效”的效應(yīng)，此種效應(yīng)在采用長針深刺時更為顯著。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已經(jīng)初步證明了針灸對膀胱功能進行調(diào)節(jié)的生理基礎(chǔ)。針灸可通過多種途徑對膀胱排尿功能進行調(diào)節(jié)，其最主要的途徑可能是通過神經(jīng)反射實現(xiàn)的，通過神經(jīng)反射調(diào)整了交感和(或)副交感神經(jīng)對膀胱逼尿肌和括約肌的影響，從而調(diào)整膀胱的貯尿、排尿功能。所以針刺傳入沖動可不同程度地影響膀胱的外周神經(jīng)以及骶髓排尿中樞，從而影響膀胱排尿功能。陸老認(rèn)為針刺這些穴位可調(diào)節(jié)神經(jīng)興奮性，進而調(diào)節(jié)膀胱尿道功能[6]。

2.3陸氏針灸治療壓力性尿失禁的針刺手法 臨床上，“陸氏針灸”流派的特色之一是十分重視針刺手法的運用，一貫強調(diào)運用針刺手法，重視溫針治療，善用針芒行氣法結(jié)合弩法以行經(jīng)氣；推崇爪切進針法，主張雙手協(xié)同操作，十分重視左手切按穴位的作用，并將補瀉手法概括為調(diào)和陰陽之氣與疏調(diào)營衛(wèi)之氣兩類。

施治過程中諸穴均以爪切法進針，陸氏認(rèn)為爪切法優(yōu)勢有：(1)減少疼痛；(2)正確定位取穴；(3)宣散血氣；(4)避開血管或器官；(5)最主要的是便于施行各種針刺手法。手法要點：骶四針上針刺點，直刺深度約80～85 mm，使針感達到尿道或肛門；下針刺點，向外側(cè)(坐骨直腸窩)斜刺，深度80～85 mm，使針感達尿道。腹四針4個針刺點均向內(nèi)下方(尿道口)斜刺(進針時尿道口、針尖、針尾三點應(yīng)保持一線)，進針55～60 mm，使針感到尿道或外陰部，得氣后溫針1壯后接電針儀，采用連續(xù)波，頻率120次/分，針刺治療隔日1次，3次/周，兩組穴位交替使用，4周(12次)為一療程。此手法強調(diào)針感傳導(dǎo)，操作者有針感感應(yīng)，通過針芒行氣法讓患者有針感傳導(dǎo)至膀胱、尿道以及會陰部位后可行捻轉(zhuǎn)補法。

2.4重視溫針治療 溫針的出處問題，歷來沒有準(zhǔn)確的查考。其實溫針早在漢時已有盛行，張仲景的《傷寒論》中，就曾不止一次地提到溫針，例如：“太陽病三日，已發(fā)汗，若吐、若下、若溫針仍不解者，此為壞病”“太陽傷寒者，加溫針必驚也”，仲景乃后漢楚人，其籍貫適與節(jié)齋所稱“楚人之法”相合，故今之溫針?biāo)瓶尚?。陸氏針灸理論認(rèn)為溫針和灸法是截然不同的。溫針的作用主要取其溫暖即可，加強針感，不需燒之灼熱，這一點和灸法是根本不同的。當(dāng)然溫針是在補虛瀉實后起了輔助作用，目的在幫助針力的不足，所以手法的運用，仍是不可偏廢，否則舍本求末，不可能達到預(yù)期。

3 總 結(jié)

《仁齋直指方》曰：“水氣之本在腎，其末在肺，則知天一之水，自下而生，相為貫通也?！卑螂诪槟I之表腑，膀胱氣虛失納，多由腎臟里虛而致，而水之上源在肺，故遺溺之證，其本多為肺腎同虛。陸老按癥論脈，補關(guān)元以固腎本，補足三里(胃合)以培土生金，腎俞行燒山火手法皆為治本之法；取三陰交施導(dǎo)氣手法引經(jīng)氣直達病所，再用捻轉(zhuǎn)補法皆引氣行氣以補陰部不足之氣化也，此為治標(biāo)。標(biāo)本同治，用穴得當(dāng)，兼以手法奏功，故效如桴鼓。