王軍王鐵剛

視覺針感量表在腦卒中手痙攣狀態(tài)治療中的應(yīng)用※

王軍1，2王鐵剛2，3

（1黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院針灸推拿學(xué)在站博士后，哈爾濱150000；2大慶市中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)科，大慶163311；3哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院博士研究生，哈爾濱154001）

目的探討針刺治療中主觀針感強度與改善腦卒中手痙攣狀態(tài)療效的關(guān)系以及視覺針感量表的應(yīng)用價值。方法在住院的腦卒中伴隨手痙攣的患者中，在合谷穴進(jìn)行針刺，觀察病人手痙攣改善情況，評定治療效果，用視覺針感量表對主觀針感強度進(jìn)行評分，比較不同針感強度與所取得臨床效果之間的關(guān)系。結(jié)果強針感獲得更好的緩解手痙攣的治療效果，而中等強度的針感刺激不能很好地緩解手痙攣，弱強度的針感幾乎不能改善患者手痙攣的狀態(tài)。強針感人數(shù)占完全改善患者數(shù)82.1%，中等針感人數(shù)占完全改善患者數(shù)17.85%，兩者相比較，強針感治療效果突出（P值＜0.01）。結(jié)論在卒中后手痙攣的針刺治療中，不同針感強度治療結(jié)果差別明顯，強針感的治療效果尤為突出，視覺針感量表可作為評定針刺強度的一種簡便實用的主觀量表工具。

視覺針感量表；腦卒中；手痙攣；中風(fēng)

痙攣是一種因牽張反射興奮性增高所致的以速度依賴性肌肉張力增高為特征的運動障礙，且伴隨有腱反射的亢進(jìn)，它通常是由于大腦或脊髓對脊髓反射弧的抑制性降低或受損所致。腦卒中后癱瘓肢體的肌張力增高或痙攣是癱瘓肢體康復(fù)過程的一個階段，但高痙攣狀態(tài)是妨礙癱瘓肢體功能康復(fù)的最大障礙[1]。其中腦卒中后手痙攣導(dǎo)致的功能障礙治療在腦卒中康復(fù)過程中比較困難，手的功能相對復(fù)雜，對整體生活質(zhì)量影響很大，因此研究手痙攣狀態(tài)的康復(fù)對完成偏癱整體康復(fù)有重要意義[2]。有研究表明，腦卒中后3個月的偏癱患者的痙攣發(fā)病率在19～35%之間，而卒中后1年痙攣發(fā)病率為38%[3]。手痙攣會嚴(yán)重延遲偏癱手功能的康復(fù)進(jìn)程，甚至造成偏癱手的長期費用和殘疾。在國內(nèi)外痙攣狀態(tài)的各種治療方法中，針刺抗痙攣技術(shù)和方法得到了愈來愈多的重視和研究[4]。筆者在研究抗痙攣針刺法治療中風(fēng)手痙攣的過程中，發(fā)現(xiàn)針刺對于痙攣狀態(tài)改善的即刻效果迅速而顯著，痙攣改善程度與針刺得氣感覺的強弱有關(guān)。為方便、實用、科學(xué)地界定針感強弱，我們參考國內(nèi)外文獻(xiàn)并結(jié)合臨床實際，創(chuàng)制了“視覺針感量表”（Visual Acupuncture Sensation Scale，VASS），以相對方便、實用地量化針感強度，并在臨床實踐中應(yīng)用于骨骼肌疼痛、卒中后肌張力障礙、眼外肌麻痹等多種疾病的康復(fù)[5]。經(jīng)觀察和總結(jié)，我們發(fā)現(xiàn)在特定疾病的針刺治療時用視覺針感量表評估的針感強度與即刻的治療效果有明確的關(guān)聯(lián)性。下面將針刺治療中風(fēng)痙攣狀態(tài)過程中結(jié)合視覺針感量表評估的臨床觀察做一匯報。

1 方法材料

1.1 視覺針感量表的制定本針感量表是基于大慶市中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)科團隊在長期臨床實踐過程中的體會和經(jīng)驗總結(jié)而且，參考國內(nèi)外文獻(xiàn)，結(jié)合視覺模擬評分法[6]（Visual analogue scale，VAS）制定而成的。以患者綜合主觀針感為核心，將患者對針刺后產(chǎn)生的綜合主觀感受分為0到10分，這種主觀感受可以是酸、麻、脹、重等感覺的一種或一種以上感覺的混合，詢問時重點在于接受針刺者的總體感受而不需讓患者區(qū)分針感的具體性質(zhì)。最弱的0級是無針刺得氣的感覺，最強10級是患者對針刺得氣感覺最為強烈，甚至難以忍受。為便于統(tǒng)計無針感為0，弱針感為1～3，中等針感為4～6，強針感為7～9，10為最強。以下即為視覺針感量表。

表1 視覺針感量表

1.2 觀察對象（1）患者一般情況，來自大慶市中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)科的針灸門診、住院部針灸治療腦卒中康復(fù)期患者。共計50名。（2）性別結(jié)構(gòu)，男性24人，女性26人。年齡結(jié)構(gòu)，30歲～60歲之間，其中30～40歲年齡段8人，41～50歲年齡段22人，51～60歲年齡段20人。平均年齡48歲。（3）臨床診斷，腦梗死31人，腦出血19人。（4）針感量表評分，對入組的所有患者針刺治療時均采用視覺針感量表（VASS）評分，平均分為7分，最高10分，最低3分。

1.3 分組情況（1）入組標(biāo)準(zhǔn)：符合1995年中華醫(yī)學(xué)會第四次全國腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的《各類腦血管病診斷要點》中腦梗死和腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)；并伴有偏癱側(cè)手痙攣，痙攣程度為改良Athworth量表（MAS）I+～I(xiàn)II級患者。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重認(rèn)知障礙、言語功能障礙不能配合者；②對針刺治療抗拒，不能接受針刺治療的患者，或者既往有暈針經(jīng)歷者；③嚴(yán)重感覺障礙者。

1.4 針刺治療方法及方案選穴：患側(cè)合谷穴；應(yīng)用0.25×40 mm一次性毫針，常規(guī)消毒后進(jìn)針，刺入適合的深度后，應(yīng)用提插手法捻轉(zhuǎn)等行針手法，促使患者不同程度得氣，并觀察手指痙攣的緩解情況。

1.5 療效評判標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用改良Athworth量表（MAS）判斷痙攣改善的即刻效應(yīng)。

痙攣改善程度：完全改善：MAS減低為0級；顯效：MAS減低為I級或降低2個級別；有效：MAS在I+以上，但降低1個級別；無效：MAS無改善；惡化：痙攣加重。

記錄病人接受針刺后患者手功能MAS改善、簡易針感量表的數(shù)值。對比不同強度針感對痙攣改善程度的影響。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法本次臨床觀察結(jié)果統(tǒng)計使用SPSS10.0統(tǒng)計軟件，觀察所得數(shù)據(jù)為計數(shù)資料，應(yīng)用卡方檢驗。結(jié)果：無針感患者0人數(shù)。臨床無效例數(shù)共計0人。臨床痙攣惡化例數(shù)0人。臨床完全改善例數(shù)28人，其中強針感23人，中等針感5人，弱針感0人；臨床顯效例數(shù)17人，其中強針感13人，中等針感4人，弱針感0人；臨床有效例數(shù)5人，其中中等針感2人，強針感2人，弱針感1人。

表2 不同主觀針感強度獲得手痙攣不同改善程度人數(shù)比較[例(%)]

經(jīng)統(tǒng)計學(xué)比較，強針感人數(shù)占總有效人數(shù)78.5%，中等針感占總有效人數(shù)22.0%，弱針感站總有效人數(shù)2.0%，強針感對手痙攣臨床改善明確有效（P值＜0.01），強針感人數(shù)占完全改善患者數(shù)82.1%，強針感相比較其他針感強度改善手痙攣臨床效果突出（P值＜0.01）。中等強度的針感也有部分患者有效，強、中等針感均有效于弱針感（P值＜0.05）。

3 討論

針感，傳統(tǒng)又稱“得氣”、“氣至”[7]，是指毫針刺入腧穴一定深度后，予以提插或捻轉(zhuǎn)等行針手法，使針刺部位獲得經(jīng)氣感應(yīng)。針感包括兩方面：一方面是自覺針感，即患者經(jīng)針刺后主觀感受的酸麻脹重等感覺；另一方面是他覺針感，就是施針者手指下感到沉、緊、澀、滯等反應(yīng)?！鹅`樞·九針十二原》曰：“刺之要，氣至而有效”，針刺必須尋求針感，針感對于療效至關(guān)重要[8]。

針感是主觀感受，但針感的強弱是醫(yī)生手法、患者敏感性等客觀因素綜合作用的結(jié)果。醫(yī)生手法的刺激量如何量化一直是比較難以解決的問題，患者敏感性、穴位差異性等因素，也使得手法的量化應(yīng)用較為復(fù)雜，比如如何規(guī)范提插手法量化就比較困難[9]。所以，換以一個角度，以患者的主觀針感為核心作出評估，來判斷針刺的刺激強度，也許是一個值得探索的思路。

關(guān)于主觀感受的評估，目前最通用的是視覺模擬評分（VAS），在疼痛主觀感受的評估過程中，通過VAS，可以對疼痛作出半定量的相對評估，這種模糊化的方法，反而起到了相對客觀反映主觀感受的作用，所以VAS法目前廣泛應(yīng)用于疼痛評估的領(lǐng)域[6，10]。這給了我們啟發(fā)。既然是主觀感受，針感完全可以參考視覺模擬評分的方法。但針感和疼痛覺是完全不同的，針感的主觀感覺包括的種類較多，疼痛覺卻相對單一。針對主觀針感量表，也有學(xué)者做了許多相關(guān)研究[11]，但這些量表對于針感的性質(zhì)分類較多，區(qū)分出了4種乃至9種的不同針感，這種復(fù)雜的分類量表，對于科研是必要的，但在臨床實踐中，我們很難讓患者區(qū)分出或分離出一次針刺中的各針感性質(zhì)，甚至劃分出各種強弱的比例，這幾乎是不可能完成的任務(wù)。我們在臨床中發(fā)現(xiàn)，患者在接受針刺時往往會集中于最強烈的某種針刺感覺或是諸種針感的混合感覺，所以，對于患者本身而言，針刺的感覺是很“單純”的，就是那么一種感覺?；诖耍覀兛梢詤⒖家曈X模擬評分的方法，讓患者在視覺針感量表VASS的標(biāo)尺上，方便地指出其主觀感受，如此，不必糾結(jié)于讓患者區(qū)分出自己的針感是那種性質(zhì)了。因為不論那種性質(zhì)，患者有針感了，針刺效應(yīng)就會產(chǎn)生。視覺針感量表（VASS）是非常方便和實用的，可以對每次針感強度的主觀感受做出即刻的評估。

在應(yīng)用視覺針感量表（VASS）進(jìn)行臨床觀察的過程中發(fā)現(xiàn)，患者接受針刺治療時的主觀針感強度和痙攣即刻緩解效果存在一定的關(guān)系，只有達(dá)到相應(yīng)的針感強度才可以達(dá)到臨床的最佳療效。不足的針感強度則起不到治療效果或者治療效果不滿意。在中醫(yī)文獻(xiàn)中“氣至病所”的術(shù)語出于竇漢卿《針經(jīng)指南》，“捻針，使氣下行至病所”，竇漢卿認(rèn)為針刺過程中需采用捻針手法促使氣至病所?！皻庵敛∷笔堑脷獾淖罡弑憩F(xiàn)，是針灸取得療效的關(guān)鍵，因而被廣泛地應(yīng)用于臨床中[12]。臨床實踐中我們發(fā)現(xiàn)當(dāng)合谷穴行針時出現(xiàn)氣至病所，手指不自主抽動時，患者的針刺主觀針感強度處于極強（9分）或最強（10分），此時的手痙攣往往即刻明顯緩解或完全緩解。

研究表明，在針刺治療腦卒中手痙攣過程中主觀針感強弱與痙攣即刻緩解效果密切相關(guān)，較強主觀針感且有氣至病所表現(xiàn)?？墒故织d攣得到即刻緩解；視覺針感量表（Visual Acupuncture Sensation Scale，VASS）作為一種主觀針感評估量表，可以作為考量針感強弱的實用、有效的評估工具加以應(yīng)用。

[1]林成杰，梁娟.腦卒中痙攣狀態(tài)的康復(fù)治療[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2009，24（2）：179-182.

[2]葉文成，汪軍，裴建，等.針刺外關(guān)、支溝穴治療腦卒中手痙攣狀態(tài)臨床療效觀察[J].上海針灸雜志，2016，35（8）：935-938.

[3]勵建安，畢勝，黃曉琳，等.主譯.DeLisa物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)醫(yī)學(xué)理論與實踐[M]. 5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：1010.

[4]孫媛，蔡春茜，趙建國.偏癱痙攣狀態(tài)治療研究進(jìn)展[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2014，12（5）：613-617.

[5]王軍，王鐵剛，王順，等.針刺合谷穴治療中風(fēng)手痙攣60例[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2014，12（5）：69-70.

[6]曹卉娟，邢建民，劉建平.視覺模擬評分法在癥狀類結(jié)局評價測量中的應(yīng)用[J].中醫(yī)雜志，2009，50（7）：600-602.

[7]林馳，馬良宵，苑鴻雯，等.“得氣”“氣至”“針感”概念之我見[J].中華中醫(yī)藥雜志，2014，29（9）：2892-2895.

[8]李孟漢，李志道，孟智宏.淺談駕馭針感的要素及臨床應(yīng)用[J].中國針灸，2013，33（3）：43-45.

[9]楊阿根.石學(xué)敏針刺補瀉手法量學(xué)切入點淺析[J].上海中醫(yī)藥雜志，2011，45（11）:32-34.

[10]宗行萬之助.疼痛的估價——用特殊的視覺模擬評分法作參考(VAS)[J].疼痛學(xué)雜志，1994，2（4）:153.

[11]朱世鵬，陳歡，李曉泓，等.針刺得氣的特征及機制研究概述[J].中醫(yī)雜志，2015，56（19）：1700-1703.

[12]蘇美玲，陳銘，許金森，等.“氣至病所”源流考及臨床應(yīng)用[J].中華中醫(yī)藥雜志，2015，30（7）：2304-2305.

The Application of Visual Acupuncture Sensation Scale in the Treatment of Hand Spasm after Stroke

WANG Jun1,2,WANG Tiegang2,3
(1.Post-doctor of Acupuncture and Massage,Heilongjiang Academy of Traditional Chinese Medicine,Harbin 150000,China; 2.Department of Rehabilitation,Daqing Hospital of Traditional Chinese Medicine,Helongjiang Province,Daqing 163311,China; 3.PHD Candidate,the First Clinical Medical College,Harbin Medical Sciences University,Harbin 150001,China)

Objective To explore the relationship between the intensity of subjective needling sensation and the improvement of hand spasm in stroke patients,and to explore the application value of Visual Acupuncture Sensation Scale(VASS).Methods In the stroke hospitalized patients with hand spasm patients,using acupuncture treatment,acupuncture at Hegu(LI4),the improvement of hand spasm was observed,the therapeutic effect was evaluated,and then the VASS was used to measure the intensity of subjective needling sensation,and the relationship between the different needling sensation and the clinical effect was compared.Results Strong needle feeling can better alleviate hand spasm treatment effect,moderate needle stimulation is not well corrosion to spasm,and weak strength needle feeling can hardly improve hand spasm state.The number of patients with strong acupuncture accounted for 82.1%, the number of patients with moderate sense accounted for 17.8%,and the strong acupuncture had significant effect(P<0.01). Conclusion In the acupuncture treatment of spasm after stroke,the treatment results of different acupuncture intensity difference is obvious,strong sense of acupuncture therapeutic effect is particularly prominent,and VASS can be used as a simple and practical tool for assessing the subjective scale of acupuncture intensity.

visual acupuncture sensation scale;stroke;hand spasm;stroke

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.07.048

1672-2779（2017）-07-0104-03

：李海燕本文校對：李影

2017-02-22）

國家中醫(yī)藥管理局第三批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修項目