★ 朱穎濤 胡素敏（江西中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院 南昌 330004）

黃宮繡，字錦芳，江西宜黃棠陰君山人，清代乾隆年間宮廷御醫(yī)。黃氏幼承庭訓(xùn)，工舉子業(yè)，后改習(xí)醫(yī)學(xué)。黃宮繡每于治學(xué)之時，必定恭謹以待，孜孜不倦以探求真理，因此，他的著作都用“求真”來命名。他在《脈理求真》和《本草求真》中對脈診和中藥進行嚴謹?shù)难芯?，凡有“一義未明，一意為達，無不搜剔糜盡，牽引混雜，概為刪除……斷不隨聲附和”[1]。

《太史醫(yī)案初編》原名《醫(yī)學(xué)求真錄》，又叫《錦芳太史醫(yī)案初編五卷》，書中共收錄醫(yī)案一百六十首，分為五卷，系黃氏平生所治大量驗案精選而成，囊括內(nèi)外婦兒各科病癥。除了一般的記錄診療、描述藥效之外，這本書還囊括了他的脈診思維，亦有其用藥特色，暗藏在每一個醫(yī)案當(dāng)中，每每引人深思。書中黃宮繡對于血證的辨證論治精彩至極，本文試舉3例作一探析。

6 吐血案

歲嘉慶丁已孟春中旬，余因內(nèi)侄飛騰吐血，一夜不息，幾至上涌而斃。余接來信奔視。自道舊歲臘晚未暇服藥，至正月初，請醫(yī)，進用歸、地滋補，彼云可以即效，再請，仍用原藥，一時血如泉涌，精神莫振。余急將渠左手脈診，見其肝脈頗平，并無火動，知其不死，再將右脾細診，但見脈動而急，滑大倍常，知是脾氣不舒，痰氣內(nèi)涌，阻其血道，妄逆而上，并察咽喉，覺有喘哮，胸膈不舒，有難上嗽之象。余始問：“身是否作寒？”答曰：“背寒獨甚。”當(dāng)用枳桔二陳合仲景麻黃湯，疏其肺氣，開其胸膈而血歸經(jīng)而愈。若作火盛血動，而置風(fēng)寒不理，必致不救。緣此本屬命門火衰，胃有寒濕，故特暫疏其表以通血脈。目今病雖見愈，而不峻補命門，溫暖脾胃，并戒葷膩，則病終不克生。筆記以存后驗。

本案癥候特點：一是虛實夾雜，二是表里同病?；颊甙Y見吐血、喘哮、胸膈不舒、背寒獨甚、精神莫振、右關(guān)脈滑大倍常，治用枳桔二陳合仲景麻黃湯取效而愈。以方測證，可知患者素體本屬中焦氣虛、寒濕內(nèi)盛，本次發(fā)病由外感風(fēng)寒所致，但卻一再誤用歸、地滋補，本就體虛的基礎(chǔ)上還一再的失治誤治，這無疑給醫(yī)家的辨證論治增加了難度。

本案辨治特色：一是辨證精準獨到。吐血病機臨床以血熱為多，但亦可見血寒所致，黃宮繡通過望聞問切，準確辨證之后，表里同治，標(biāo)本兼顧。正如醫(yī)家所言：“凡血生于心，藏于肝，統(tǒng)于脾，流于經(jīng)絡(luò)，無論內(nèi)因是虛是實、是痰是氣，是水是火，外淫是風(fēng)是寒、是暑是濕、是燥是火，皆能使血不行，致其妄溢，此固一定之理。豈盡陰虛火動二字貫其一身，血溢盡皆屬火?！盵2]137二是處方精當(dāng)靈活。處方麻黃湯外散風(fēng)寒，暫疏其表；發(fā)汗解表方麻黃湯應(yīng)中病即止，尤其是患者素體陽虛；再合枳桔二陳理氣健脾，燥濕化痰。誠如其子所說：“咯血吐血，外視用辛用熱，大拂人意，而藥一入是口，俱見血止，且見神爽氣清。此非平昔治病善索兼癥，曷有如此神技？”[2]138三是注重病后調(diào)護。血止之后還須溫暖脾胃，并戒葷膩；本虛標(biāo)實，祛邪之后不忘扶正，如本案散寒化痰之后當(dāng)溫補脾胃，可用理中四君等。這就很符合黃氏在書中提到的“平臟”說法，即“水火安詳而內(nèi)無所感、外無所動，則無病矣”[2]20。

7 咳血咯血案

歲嘉慶戊午孟春，余治同縣劉旭翁咳血咯血等癥。余問：“咯血起自何時？”渠曰：“業(yè)已有年，但時咳時止。”審其色，雖曰色紅不黑，而半雜有白飲；望其顏色，雖曰紅而不淡，而卻倏忽不定；審其氣息，雖曰奔迫上急，但一坐鎮(zhèn)不動，而氣覺平，一動則急；聽其聲音，則多暴迫不徐；問其飲食，則凡陰潤之物，不敢過投。索其先服單藥，類多清潤，每服一劑效見，再服不合。并或胸膈作緊，飽噯時聞，偶服柿餅些微，覺有冷氣沁心。診其左右二關(guān)，俱覺弦數(shù)擊指，而卻無力。余見病癥夾雜，寒熱俱有，似非偏陰偏陽之癥之可進用偏劑，應(yīng)用平臟平藥，上病下療之法以施，當(dāng)用薏苡仁三錢、麥冬五分下氣為君，龍骨一錢、首烏一錢、阿膠一錢養(yǎng)肝為臣，牛膝錢半引氣及血歸左，附子五分、五味子五個引火及氣歸右，更用川樸、廣皮以除脾胃痰濕。藥止十味，恰與是病相合，針芥不差，囑其暫服二劑以便再診。果爾服藥二劑而氣已減大半，并診左關(guān)之脈，其數(shù)亦減，但脾肺兩臟之脈，仍覺擊指未平，余見肝脈稍緩，是火已熄，而右脈如故。知是肺挾有寒，脾挾有濕。因除五味子之?dāng)俊Ⅺ湺?，進用廣皮、川樸以疏脾，枳殼、桔梗以開肺，則夜咳嗽即止。

本案癥候特色：一是寒熱虛實錯雜，二是肺脾肝腎四臟受累。《素問·至真要大論》中提到“諸逆沖上，皆屬于火?！秉S氏通過望其顏面部神色推斷出患者必有火熱上逆的表現(xiàn)，結(jié)合兩手脈左右二關(guān)俱覺弦數(shù)擊指，而卻無力，診斷患者當(dāng)有肝血虛而化熱，上犯清竅的病機。然而病已有年，幾經(jīng)誤治，變證從生。前醫(yī)過用清涼滋膩之品以致?lián)p傷肺脾，肺氣傷則肺失肅降，氣機不調(diào)，水津不布，其肺氣必挾濕上涌，且久病及腎，腎有所傷則不納氣，證見氣息奔迫上急，靜坐氣平，動則加?。黄鈧麆t脾失健運，水濕不化，中寒內(nèi)生，證見胸膈作緊，飽噯時聞，不耐寒涼之品。

本案辨治特色：一是辨證準確，二是治法獨到，尤其是治法思路獨具匠心。黃宮繡在《太史醫(yī)案初編》一書中提到：“平者，水火平見之謂也……虛則陰陽上下均補，實則陰陽上下皆攻。”[2]19細敲其病因病機，當(dāng)是肺脾肝腎四臟皆有所傷，且寒熱虛實錯雜，因此在治療時，黃宮繡在遣方用藥上別具一格，獨出心裁，采用平臟平藥、上病下治的治療思路，兼顧四臟，治以燥濕健脾行氣、補腎納氣降逆。誠如醫(yī)家所言：“知有病癥夾雜，是寒是熱，尤當(dāng)周圍四顧，不可粗心浮氣，止泥是熱是火，以為施治?！盵2]135

本案用藥特色：一是善于平調(diào)陰陽。牛膝補肝腎而引虛浮之火入腎閉藏，故用牛膝引氣入陰歸于左；《本草求真》一書中提到：“附子其性走而不守，通行十二經(jīng)，無所不至，為補先天命門真火第一要劑...其入補氣藥中，則追失散之元陽”，“五味子斂肺歸腎，為保肺滋腎之要藥”，火衰氣浮，故以附子、五味子引氣入陽歸于右。二是注重調(diào)節(jié)氣機樞紐。以麥冬理肺者，因其“氣稟清肅，其所主更在肺而在心”；“首烏稟春氣以生，而為風(fēng)木之所化，入通于肝，為陰中之陽藥，故專入肝經(jīng)以為益氣祛風(fēng)之用。”肝燥咳紅，首烏與阿膠相配，合取養(yǎng)肝之妙；廣厚樸“散脾胃濕滿”，陳皮“宣肺氣燥脾濕”，兩藥相合，共奏健脾燥濕之功。諸藥相合，陰陽上下皆有所補。三是治血先治氣，藥組同用，即龍骨、薏苡仁、牛膝。龍骨能“入肝斂魂，不令浮越之氣游散于外”，故以其鎮(zhèn)肝氣；薏苡仁專入肺脾胃，其性升少降多，故用以瀉肺氣除脾濕；牛膝專入肝腎，味薄氣厚，性沉質(zhì)滑，引諸氣下行，諸藥相和，氣機升降相宜，氣順血自平，共奏上病下治之功。

8 尿血案

歲乾隆壬辰，有一花毯之客與余同船上漢，自道伊有一病甚苦，每月小便，溺血作痛，屢服清涼行氣瀉火利水之藥不應(yīng)，招余為彼診視。余見右寸肺脈浮洪，左尺弦澀，知是肺熱移于小腸血分。問渠向服何藥，渠曰：“總是五苓、四苓、八正。”問其飲食是否減少，答曰如故。遂用黃芩三錢、生地三錢，阿膠一錢、甘草梢一錢，囑其日服一劑。此藥服至二劑而痛減，又服二劑而血止，再服數(shù)劑而小便如常。余喚渠禁服煎熬炙煿，而藥可不必服而愈。向使藥不直入血分，何以使治奏效有如是之神速者矣？因為記之。

本案辨治特點：一是謹守病機，二是辨證獨到，三是注重脾胃，前提是辨證。鄭欽安在《醫(yī)理真?zhèn)鳌芬粫刑岬剑盒”阆卵?，其要有二，有痛、不痛之分，痛則為血淋，照上治淋法治之；不痛則為尿血……亦有心熱移于小腸而致血下行者，法宜清心，如導(dǎo)赤散之類[3]113。本案黃宮繡通過脈證合參，提出該患者的尿血一證當(dāng)為肺熱移于小腸血分，治以清肺利水養(yǎng)陰，方用導(dǎo)赤散加減。誠如醫(yī)家所言：“病有見于氣分者，應(yīng)從氣分追求；見于血分者，應(yīng)從血分醫(yī)理。若病在氣而用血分之藥，則藥自不克應(yīng)；病在于血而用氣分之藥，則藥自不克靈?！盵2]242

本案用藥特點：一是古方活用，即以導(dǎo)赤散治療上焦熱移小腸之證。生地甘寒，直入血分，逐血痹，為清熱涼血之要藥；甘草梢清熱解毒，直達莖中而止淋痛，除此之外，還能制約黃芩、生地之寒涼傷胃。二是以黃芩易竹葉，使其得以上清其肺，開上源以利下流。近代大家張山雷論述導(dǎo)赤散時曾提到：“方以泄導(dǎo)小水為主，雖曰清心，必小溲黃赤短澀者可用。一本有黃芩，則清肺熱，所以宣通水道之上源也。”黃芩入血分清血熱的同時也入上焦清肺熱，兩清其熱，從而使肺能主治節(jié)而通調(diào)水道。三是靈活化裁，加阿膠以增強養(yǎng)陰利水之功。黃宮繡在《本草求真》當(dāng)中提到：“阿膠為血分養(yǎng)血潤燥，養(yǎng)陰除熱要劑?！盵1]41由此可見，阿膠不僅能助生地滋養(yǎng)已虧之血，還能助黃芩清理肺中之熱，實為一治兩得。

9 小結(jié)

結(jié)合上述3則醫(yī)案分析可知，黃宮繡治療血證有其獨到之處。他極力反對見血即謂火言熱，起手便用寒涼清潤的做法，提倡應(yīng)當(dāng)審證求因，詳辨病機。他還提出了“平臟平藥”的治病思路，即辨證論治時當(dāng)先分明陰臟、陽臟，半陰半陽即為平臟，以此推知疾病是陰是陽，或者是陰陽夾雜，從而指導(dǎo)用藥，即“凡陽病不得參用燥藥，陰病不得參用涼藥，平病不得參用偏陰偏陽之藥”[2]3。除此之外，他還特別注重脾臟在治療血證時的作用，在他看來，“肝雖被熱所逼而血不藏，而脾獨不被濕所淫而血得統(tǒng)乎！”[2]135因此，但凡治療血證相關(guān)的疾病之前，他一定會詳問患者是否食與不食，若不食，則不用地、茱等物以滋陰，以防脾為濕所傷而不統(tǒng)血。