林軼群，顧成娟

（1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院南區(qū)，北京 102618；2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，蘭州 730000）

仝小林教授從“態(tài)靶因果”方略（即以病為參，以態(tài)為基，以癥狀或指標(biāo)為靶，以因?yàn)橄?，以果為?jù)，全方位辨治疾病的處方策略[1]）出發(fā)，根據(jù)高血壓病的自然發(fā)展過程，將其分為“病氣血—病脈絡(luò)—病臟腑”三期，從“態(tài)”的層面劃分為“壅、水、郁、寒、老”五態(tài)，以血壓為靶，究其所因，防其之果，全面系統(tǒng)地辨治高血壓病。本文主要介紹仝小林教授辨治“壅態(tài)”高血壓病的臨證思路及其常用的三味小方——決明子、萊菔子、大黃。此類高血壓病多見于中青年患者，常合并超重或肥胖、糖脂或尿酸代謝異常、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等，屬于“病氣血”的階段，由于循環(huán)阻力增加、交感神經(jīng)興奮等因素，導(dǎo)致血壓升高。壅態(tài)高血壓病以通腑降氣、決瀆壅塞為核心治法，通過解除壅滯之態(tài)，應(yīng)用具有降壓作用的決明子、萊菔子、大黃，態(tài)靶結(jié)合，以達(dá)降壓之效。其中決明子常用劑量為15～60 g，萊菔子常用劑量為15～60 g，大黃的常用劑量為6～15 g。以下通過因、果、態(tài)、靶4 個(gè)方面詳述壅態(tài)高血壓病的辨治。

1 濕食七情壅為因

《靈樞·決氣》云“余聞人有精、氣、津、液、血、脈，余意以為一氣耳……何謂脈？岐伯曰：壅遏營(yíng)氣，令無所避，是謂脈?！薄皻狻迸c“脈”同源而異名，血壓的形成，始于宗氣“以貫心脈”，終于脈道“壅遏營(yíng)氣”。故無論何氣壅滯，終將導(dǎo)致血壓的升高。而“壅態(tài)”之成因，傷于外者中于濕；病于內(nèi)者，或起于七情內(nèi)傷，或起于飲食失宜，或起于勞逸失度。外感濕邪，濕性重濁而有質(zhì)，外壅肌肉，內(nèi)滯經(jīng)絡(luò)，內(nèi)外不通，則氣機(jī)郁遏而成壅?！芭瓌t氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下”，七情內(nèi)傷，必致氣機(jī)失調(diào)，久則壅滯內(nèi)生。飲食失宜，或暴飲暴食，或偏嗜肥甘，飽則氣滿，甘令中滿。《素問·痹論》云“飲食自倍，腸胃乃傷?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩啤胺蛭逦度胛?，各歸所喜……久而增氣，物化之常也。氣增而久，夭之由也。”五味入胃，本為養(yǎng)人，但貪食無節(jié)，或偏嗜日久，亦為害人。勞逸失度，或勞力勞神，或安逸少動(dòng)，“勞則氣耗，思則氣結(jié)”“久臥傷氣，久坐傷肉”，失其之度，不論氣耗氣結(jié)，終將導(dǎo)致氣機(jī)壅滯不行。

2 痰瘀熱復(fù)壅為果

果：臟腑氣機(jī)壅滯日久，則易生痰飲水濕等病理產(chǎn)物——肺氣壅而失于宣降，則水道不調(diào)；脾胃之氣壅則運(yùn)化失司，痰濕內(nèi)生；肝膽氣壅則疏泄失常，濕濁內(nèi)生；膀胱、腎氣之壅則開闔失司，氣化失常，水濕泛濫。而痰飲水濕的產(chǎn)生，因其阻遏氣機(jī)之性，將進(jìn)一步加重壅態(tài)。且痰阻氣滯，久則生瘀，瘀阻血脈，痰瘀隨經(jīng)絡(luò)所行，阻于心腎，則變生并癥。此外，氣機(jī)壅滯，郁久化熱，常起于胃土燥熱，橫犯肝膽，燃木為火，火熱上沖，干于頭目腦竅，亦變生并癥。

3 縱腹垂腴為壅態(tài)

壅態(tài)患者，常見體態(tài)豐腴，以《靈樞·衛(wèi)氣失?！贰岸鄽舛たv緩，故能縱腹垂腴”之膏人為代表。此外可見困倦乏力，頭目脹痛，脘痞腹脹，噯氣嘔惡，情志不暢，或郁悶不舒，或急躁易怒，脈弦或沉，若壅滯內(nèi)盛，亦可見伏、牢、遲、澀、結(jié)等脈象。若兼有痰濕者，可見頭昏頭暈，晨起咯痰，苔白膩，脈弦、滑、濡、細(xì)等。若兼有火熱者，可見口干口苦，面紅目赤，心煩惡熱，多食易饑，小便短赤，大便干結(jié)，舌紅苔黃而干，脈數(shù)等。調(diào)治壅態(tài)之方，仝小林教授喜用厚樸三物湯，以其能通腑降氣，取“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”之效而解壅滯之態(tài)?！吧浦翁嫡?，不治痰而治氣。氣順則一身之津液亦隨氣而順”，故若兼痰濕者，亦依此法治之。若兼有熱者可用大柴胡湯，以其通治三陽(yáng)而降膽胃之火，此降氣而降火之法，與壅態(tài)所生之火正合。

4 三味決菔軍為靶

對(duì)于壅態(tài)高血壓病，仝小林教授臨證常用三味小方作為靶方靶藥——決明子、萊菔子、大黃（亦名將軍）。決明子，味甘、苦、咸，性微寒，有清肝明目、利水通便之效。萊菔子味辛、甘，性平，有消食除脹，降氣化痰之效。大黃，味苦，性寒，有通腑瀉熱、逐瘀通經(jīng)之效。三藥性味功效不盡相同，但有一點(diǎn)是一致的——三藥均有降氣通腑之效，腑氣一通，大氣自轉(zhuǎn)，壅滯之氣自散。更為重要的是，三藥均有降壓之效：大鼠實(shí)驗(yàn)表明，水提醇沉的決明子注射液較利血平注射液有更顯著的降壓作用，降壓幅度及作用時(shí)間均優(yōu)于利血平[2]。臨床與實(shí)驗(yàn)研究均表明，萊菔子具有緩和而持久的降壓作用，其有效降壓成分包括水溶性生物堿、芥子堿鹽類及萊菔子素等[3-5]。大鼠實(shí)驗(yàn)表明，三黃瀉心湯的降壓作用主要是由大黃50%甲醇組分中含有成分的間接作用所致[6]。三藥均針對(duì)降壓之靶，又可通腑降氣而調(diào)壅滯之態(tài)，因此仝小林教授通過自身經(jīng)驗(yàn)將其三者提煉而出，選為壅態(tài)高血壓病的靶方靶藥。

5 病案舉例

曹某，男，43 歲，2009 年12 月7 日初診。主訴：間斷困倦乏力7 年?，F(xiàn)病史：2002 年患者因困倦、乏力于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行相關(guān)檢查（具體不詳）診斷為“2 型糖尿病”，予口服二甲雙胍治療，患者未規(guī)律用藥，未控制飲食，現(xiàn)為求中醫(yī)治療來診。刻下癥：困倦、乏力，口干口苦，多食易饑，惡熱多汗，胸脘痞悶，急躁易怒，眠可，大便溏、黏、臭，2 次/d，小便調(diào)。既往史：高血壓病、高脂血癥、重度脂肪肝7 年。7月前因重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行手術(shù)治療。個(gè)人史：吸煙15 年，20 支/d，飲酒10 年，白酒150 mL/d。查體：身高1.73 m，體質(zhì)量100 kg，BMI 33.41 kg/m2，血壓145/105 mmHg，舌暗紅，苔薄黃，脈沉滑數(shù)。輔助檢查：糖化血紅蛋白8.4%，糖耐量試驗(yàn)：0 h GLU 7.6 mmol/L，0.5 h GLU 8.8 mmol/L，1 h GLU 13.3 mmol/L，2 h GLU 17.2 mmol/L，3 h GLU 11.7 mmol/L；胰島功能：0 h INS 9.62 IU/mL，0.5 h INS 10.73 IU/mL，1 h INS 25.03 IU/mL，2 h INS 53.38 IU/mL，3 h INS 26.74 IU/mL；血脂：TG 2.49 mmol/L，CHO 5.54 mmol/L。診斷：2 型糖尿病，高血壓病，高脂血癥，重度脂肪肝，重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征術(shù)后。中醫(yī)辨證：木郁土壅，肝胃郁熱證。治法：疏肝清胃，開壅導(dǎo)滯。處方：大柴胡湯加減：柴胡15 g，黃芩15 g，黃連30 g，知母30 g，赤芍30 g，枳殼30 g，酒大黃12 g（后下），決明子30 g，萊菔子30 g，車前子30 g，生姜5 片。上方加減間斷調(diào)治半年，患者諸癥好轉(zhuǎn)，復(fù)查糖化血紅蛋白7.2%，TG 1.31 mmol/L，CHO 3.31 mmol/L，血壓控制于120～135/80～90 mmHg。

按：本案患者中青年男性，體型肥胖，亦是因糖尿病來診，而合并有高血壓病、高脂血癥及重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，符合壅態(tài)的規(guī)律。因困倦乏力、胸脘痞悶、脈沉而知其壅滯，因口干口苦、多食易饑、惡熱多汗、急躁易怒、舌紅苔黃、脈滑數(shù)而知其土壅木郁而生肝胃之郁熱。此處需注意其大便雖溏而多，但黏而臭，知其非為脾虛，而是濕熱，濕因壅而生，故通其壅滯則濕除溏解，此所謂“通因通用”。即以大柴胡湯中柴、芩、芍、枳、軍、姜辛開苦降，開其壅而降其火，其中赤芍與黃連、知母配伍清熱降糖，大黃與決明子、萊菔子通腑降壓。此外，車前子擅利尿而使水從前陰而出，亦具有良好的降壓作用，近期研究發(fā)現(xiàn)車前子粗多糖還能通過干預(yù)腸道菌群而發(fā)揮降壓作用[7]。諸藥合用，態(tài)靶結(jié)合，而收癥狀、指標(biāo)兼顧之功。

6 小結(jié)

仝小林教授依據(jù)“態(tài)靶因果”方略將高血壓病分為“壅、水、郁、寒、老”五態(tài)辨治。針對(duì)“壅態(tài)”高血壓而言，濕食七情壅為因，痰瘀熱復(fù)壅為果，縱腹垂腴為壅態(tài)，三味決菔軍為靶。即外感濕邪、飲食不節(jié)、七情內(nèi)傷為壅態(tài)之因，痰濕瘀熱為壅態(tài)之果，亦為加重壅態(tài)之因，縱腹垂腴為壅態(tài)的典型表現(xiàn)，決明子、萊菔子、大黃三味小方為治壅態(tài)高血壓病的靶方靶藥。通過通腑降氣、決瀆壅塞而解除壅態(tài)，加上針對(duì)性降壓靶藥治療，兼顧前因后果，則可取得令人滿意的效果。