★ 段清珍（天津市濱海新區(qū)中醫(yī)醫(yī)院婦科 天津 300451）

《婦人大全良方》是北宋著名醫(yī)家陳自明編著的我國第一部婦產(chǎn)科系統(tǒng)之作，該書總結(jié)了宋之前婦產(chǎn)科的學術(shù)成就，并在前人基礎上給予發(fā)揚光大。陳氏熟讀經(jīng)典，并將《內(nèi)經(jīng)》《諸病源候論》《三因方》所闡明的病因病機理論，巧妙的運用到婦產(chǎn)科領域，深入剖析各種婦產(chǎn)科疾病的病因，探析致病機理，創(chuàng)立了許多臨床行之有效的方劑［1］。如其序文中所言：“綱舉節(jié)目，燦然可觀，庶幾病者，隨索隨見，隨試隨愈?！痹摃珠T別類，凡八門，二十四卷，二百余論，論后附方，首調(diào)經(jīng)、次眾疾、求嗣、胎教、坐月、產(chǎn)難、產(chǎn)后，序列秩然，既說且富［2］。各門均記載病種較全、辨證詳細、治療方法眾多，歷代醫(yī)家對此多有研究和揣讀，并給予校注和補遺，使該論著進一步得到充實和完備。該論著自南宋刊行后，在很長的一段時期內(nèi)，出現(xiàn)了多位醫(yī)家的校注和補遺本，其中以明代熊宗立的補遺本《婦人良方補遺大全》和明代薛己的校注本《校注婦人良本》流傳最為廣泛，對后世中醫(yī)醫(yī)家及中醫(yī)婦產(chǎn)科學的發(fā)展具有重大而深遠的影響。筆者研讀該書的妊娠門后，對其中的胎漏、胎動不安部分有所感悟。胎漏、胎動不安部分散見于妊娠門的多個章節(jié)中，陳氏對該論部分認識較為完備，且對理法方藥闡述深刻、用藥精到?，F(xiàn)將其中胎漏、胎動不安部分歸納淺析如下。

1 病因病機

1.1 腎精虛損，沖任不固

1.1.1 先天不足，或房勞過度父母先天稟賦不足，或房勞過度，或孕早期房事不節(jié)，都易損傷腎精，導致腎氣不足，沖任二脈虧虛而不能制約，孕后沖任損傷、胎元不固，而致胎動不安、胎漏［3］。如《產(chǎn)寶方·胎動不安方論第四》云：“婦人妊娠，常胎動不安者，由沖任經(jīng)虛，胞門、子戶受胎不實故也。并有飲酒、房室過度，有所損動不安者?！薄杜平?jīng)綸·引女科集略》曰：“女之腎脈系于胎，是母之真氣，子之所賴也?！惫矢鞣N原因所致腎精不足可影響孕后胎元的發(fā)育，引起胎漏、胎動不安。

1.1.2 母有痼疾、勞役傷腎母親素有痼疾，致脾腎氣虛；或勞役過度，脾腎受損；或素體脾虛健運失司，氣血精微生化無源致沖任氣虛不固；均能使腎精虧損，沖任不固，孕后無力養(yǎng)胎，遂致胎動不安、胎漏。故陳自明認為“凡欲求子，當先察夫婦有無勞傷、痼害之屬，依方調(diào)治，使內(nèi)外平和，則婦人樂有子矣。”“又論妊娠胎動，其由有二：一因母病而胎動，但療母疾，其胎自安。一因勞役氣力……者轉(zhuǎn)動不安，重者便致傷墮，當以母形色察之?！薄坝钟幸騽谝邸嬍成?，觸冒風寒，遂致胎動。若母有宿疾，氣血失度，使胎不安，故令下血也”?！督饏T要略·婦人妊娠病脈證并治》亦云：“婦人宿有癥病，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止，胎動在臍上者，為癥痼害。”

1.2 情志失調(diào)，傷于心肝腎 陳氏認為，情志病的發(fā)生，女子較男子發(fā)病為甚，始發(fā)病于14歲，其援引《千金要方》對情志的闡述：“十四歲以上，陰氣浮溢，百想經(jīng)心，內(nèi)傷五臟，外損姿顏?！钡捎谇橹痉矫胬p綿糾結(jié)，所致疾病多難治療［4］。妊娠期母兒需要血氣濡養(yǎng)，因此氣血調(diào)和對胎兒的正常發(fā)育有重要的作用。五志過極中，喜傷心則不能生血，怒傷肝則不能藏血，思傷脾則不能統(tǒng)血［5］。因此，大怒、憂思、喜樂刺激均可致氣機逆亂，氣血陰陽失調(diào)，致孕后胎元不固而出現(xiàn)胎漏、胎動不安等?，F(xiàn)代研究證實，人的情緒可影響內(nèi)分泌，不良的情緒刺激可引起內(nèi)分泌腺分泌大量不同類型的物質(zhì)［6］。而其中某些有害物質(zhì)可能會通過胎盤吸收影響胎兒的發(fā)育。因此，陳自明在孕期的調(diào)治中非常重視情志的調(diào)節(jié)，認為“喜怒不常，氣宇不舒，傷于心肝，觸動血脈，沖任經(jīng)虛，乃至胞門不固……如此皆令胎動不安也”。主張“自妊娠之后，則須行坐端嚴，性情和悅，常處靜室，多聽美言”。這對后世的胎教思想及保胎養(yǎng)胎具有重要的指導意義。

1.3 陰陽失調(diào)，寒熱侵襲沖任 女性的一生需經(jīng)歷經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳等階段，每一個階段都需以氣血作為物質(zhì)基礎。若女性氣血充足，體質(zhì)強盛，陰陽調(diào)和，胞宮、沖任充盛，則孕后胞胎得以充足濡養(yǎng)，寒熱之邪不得侵襲，胎兒發(fā)育良好。反之，如孕婦平素氣血虛損、體質(zhì)較弱、陰陽失調(diào)；或孕期復感寒邪、涉水飲冷，使寒邪客居胞宮；或孕后過食辛辣熱性食物，或誤服助陽暖宮之品，或起居不慎感受熱邪，或心急易怒、肝郁化火等；或久病大病耗傷氣血，或孕后思慮過度，寒熱之邪乘虛侵入胞宮，與血相搏，影響氣血運行，血行不暢，孕后影響子臟化生功能，胎失所養(yǎng)，而出現(xiàn)胎漏、胎動不安。陳自明對寒熱侵襲胞宮致胎失所養(yǎng)有諸多論述，如認為“夫陽施陰化，故得有胎。榮衛(wèi)調(diào)和，則經(jīng)養(yǎng)周足，故胎得安，則能成長。若血氣虛損者，子臟為風寒所苦，則血氣不足，故不能養(yǎng)胎。”“論曰：妊娠小腹痛者，由胞絡宿有風冷，而妊娠血不通，冷血相搏故痛甚，亦令胎動也”。巢氏云：“婦人沖任二經(jīng)，挾風寒而有胎，故不以日月多寡，因悮有擊觸而胎動者。”陳自明又云：“又妊娠二月，始陰陽踞經(jīng)，有寒多壞不成，有熱即萎。”“又妊娠五月，毛發(fā)初生。有熱，苦頭眩，心亂嘔吐。寒熱，胎動無常處，腹痛，悶頓欲仆，卒有所下?！?/p>

1.4 過服補藥、致虛虛實實 育齡女性若平素腎精充盛、脾氣健運，五臟氣血充足調(diào)和、沖任通盛，精壯經(jīng)調(diào)，則夫婦適時和合，便成胎孕。胎孕在臟腑、天癸、氣血、沖任的協(xié)調(diào)和滋養(yǎng)下，便能正常發(fā)育成熟?！杜普凇V嗣總論》云：“男精壯而女經(jīng)調(diào)，有子之道也。”故陳自明主張體質(zhì)強壯孕婦若孕后無不適，不可給予補藥，以免犯虛虛實實之弊，引起胎動不安，甚則墮胎。正所謂“且胎不損，強以藥滋之，乃所謂實實虛虛也，其胎終墮宜矣”。

2 治療重在辨證施治、固沖安胎

孕后胎兒的發(fā)育、胎元的強固有賴于沖任充養(yǎng)和氣血的調(diào)和。有醫(yī)家明確提出“安胎首重補腎”［7］。有近代學者亦認為：“沖任不能獨行經(jīng)”，即沖任二脈不能看成獨立的經(jīng)絡，而是附屬于肝、脾、腎三臟的兩條脈絡，與肝、脾、腎三臟間接相通。沖任二脈的生理功能可以說是脾腎功能的具體體現(xiàn)?！秼D人大全良方》中載有治療胎漏、胎動不安方劑若干首，每首方劑均在辨證的基礎上給予組方施治，但總體仍以調(diào)補脾腎，固沖安胎為主。探析原文含義及論后附方，可知陳氏用藥均辨證清晰、用藥合宜?，F(xiàn)將陳氏辨證施治理法方藥歸納如下。

2.1 沖任虛損型 陳氏常強調(diào)“婦人以血為本”，孕后血下聚沖任養(yǎng)胎。因此，沖任氣虛具體表現(xiàn)為脾腎氣虛［8］。孕婦若素體脾腎氣虛、沖任經(jīng)虛，或孕后過勞、房事不節(jié)，則易觸動血脈，胞門不固，而致胎動不安、胎漏，甚者出現(xiàn)墮胎、滑胎等。陳氏《婦人大全良方·妊娠門》中治療沖任虛損型胎漏、胎動不安多采用健脾補腎、調(diào)養(yǎng)沖任、止血安胎治法，并記載了多個治療此型的方劑，如黃芪湯、寄生湯、文仲安胎寄生湯、鉤藤湯、當歸芍藥散、膠艾湯、當歸湯等。藥用黃芪、當歸、人參、桑寄生、續(xù)斷、阿膠、糯米、艾葉、茯苓、白術(shù)等。其中黃芪、人參、茯苓、白術(shù)健脾益氣；寄生、續(xù)斷補腎安胎；艾葉、阿膠固沖止血；當歸養(yǎng)血安胎。從而使沖任健旺、胞胎得養(yǎng)。

2.2 肝郁氣滯型 孕婦以血為用，肝藏血，喜條達。孕后肝血下聚沖任胞宮養(yǎng)胎。如孕婦氣血調(diào)和、血行通暢，則血養(yǎng)胎安。如孕婦素性憂郁、情志不舒；或恚怒傷肝、肝失條達，加上孕后肝血下聚沖任胞宮養(yǎng)胎、肝失血養(yǎng)而疏泄失常，氣行不暢；上述種種原因均可使氣血失調(diào)、孕胎胞脈失養(yǎng)，而出現(xiàn)胎漏、胎動不安。陳氏治療本型病患多采用疏肝健脾、理氣行滯治法。方用柴胡湯、順氣飲子、膠艾湯等。藥用柴胡、芍藥、紫蘇葉、木香、人參、茯苓、阿膠、艾葉、枳殼、竹茹等。其中柴胡、木香、枳殼疏肝理氣；人參、茯苓健脾益氣，培土安胎；蘇葉寬中行氣安胎；白芍、阿膠、艾葉養(yǎng)血止痛安胎；從而使氣血暢達、癥消胎安。

2.3 寒熱侵襲型 孕婦平素氣血虛損、體質(zhì)較弱，陰陽失調(diào)，孕后復感寒或熱邪，寒熱之邪乘虛侵入胞宮，與血相搏，影響氣血運行，血行瘀滯，影響子臟化生功能，胎失所養(yǎng)，而出現(xiàn)胎漏、胎動不安。陳氏治療本型或采用溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血安胎，方用芍藥湯、蔥豉安胎方、膠艾湯、當歸散等；或采用清熱涼血、養(yǎng)血安胎，方用黃連湯；或用調(diào)和冷熱治法，方用菊花湯、旋復花湯等。藥用芍藥、蔥豉、阿膠、艾葉、當歸、黃芩、黃連、菊花、人參、麥冬等。其中艾葉、蔥豉溫經(jīng)散寒；黃芩、菊花清熱安胎；黃連入膽經(jīng)，清熱瀉火防邪熱催胎萎胎；人參、當歸、阿膠、芍藥、麥冬養(yǎng)血止痛安胎［9］。從而使寒熱調(diào)和，血暢胎安。

3 預防與調(diào)攝

胎漏、胎動不安，西醫(yī)稱之為先兆流產(chǎn)［10］。女性在妊娠期出現(xiàn)少量陰道流血，淋漓不斷或時止時下，稱為胎漏；如在妊娠期同時發(fā)生小腹下墜、腰酸腹痛感則為胎動不安［11］。此種病證大多數(shù)是可以預防的，中醫(yī)稱之為“治未病”。陳自明非常注重對本病的預防，認為孕婦既要重視孕前的調(diào)理，使孕婦體質(zhì)康健、氣血平和，孕后胎有所養(yǎng)。因為氣血是人體一切生命活動的物質(zhì)基礎，婦女的經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳生理功能無不以血為本、以氣為用。若孕婦身體康健、氣血充盛，則胎養(yǎng)充足，胎兒能順利成長。婦人素體虛弱或飲食勞倦傷脾，氣血化源不足，無力載胎；或因大病久病耗氣傷血，氣血兩虛，致胎元不固而致胎漏、胎動不安。如《求嗣門·陳無擇求子論第一》云：“凡欲求子，當先察夫婦有無勞傷、痼害之屬，依方調(diào)治，使內(nèi)外平和，則婦人樂有子矣。”又重視孕后孕婦的身心調(diào)理和飲食起居，主張孕后要保持心情舒暢、身心愉悅，多聽美言、常處靜室，生活有節(jié)；為保證母體氣血暢達，應當“無處濕冷，無著炙衣”，而孕婦的衣著也需寬大潔凈，所謂“緩帶自持而待之”，以免氣滯則血流不暢影響胎兒正常發(fā)育；并要忌食一些對胎兒有損害的食物和藥物，提出臨床中凡峻下、滑利、祛瘀、破血、散氣等具有損害胎元以致墮胎副作用的藥物，都應作為妊娠禁忌藥物，并根據(jù)藥物對胎元損害程度不同分為慎用和禁用兩大類［12］。此外，陳氏還主張按照分經(jīng)養(yǎng)胎的理論，隨妊娠月數(shù)逐月養(yǎng)胎，并在臨證中對分經(jīng)養(yǎng)胎給予臨床驗證［13］。如在《妊娠門·隨妊娠月數(shù)服藥及將息法第一》中，專門闡述了妊娠各月預防流產(chǎn)的用藥原則和方藥。陳氏在逐月養(yǎng)胎理論指導下，通過辨證施治進行有目的和針對性的治療，提前用藥“預培其損”，以達到預防流產(chǎn)和防治胎病的目的，是中醫(yī)治未病和優(yōu)生思想的具體實施和體現(xiàn)［14］。

4 討論

《婦人大全良方》是陳氏集宋之前婦科臨證經(jīng)驗總結(jié)而成的第一部婦產(chǎn)科專著。他在自序中寫到“世之醫(yī)者，于婦人一科，有《專治婦人方》、有《產(chǎn)寶方》……綱領散漫而無統(tǒng)，節(jié)目諄略而未備”［15］。本著“蓋亦補其偏而會其全，聚于散而斂于約，期更無憾”的宗旨，在總結(jié)前人臨證基礎上又加以自己的臨床見解著述而成，書中理法方藥俱備，對于各種婦科病癥較全面地說明了外感六淫、七情所傷、飲食不節(jié)、房室過度等致病原因，并著重用氣血臟腑理論解釋病變機理， 從而在婦科領域最早較完善體現(xiàn)了審證求因、辨證施治的精神，構(gòu)成了理法方藥完整的婦科證治體系，提供了一些行之有效的方劑，使婦科學初具規(guī)模，使后世醫(yī)家有大法與規(guī)矩可循。其中胎漏、胎動不安部分，陳自明認為本病發(fā)生的病因有素體較虛、母有宿疾，或生活不節(jié)、精神情緒失制，或過度勞累、或亂服補益之品、或寒熱侵襲等；病機在沖任虛損、胎元不固，致胎動不安或胎漏下血。治療常用健脾補腎、益氣固沖、疏肝理氣、調(diào)節(jié)寒熱、養(yǎng)血安胎等。方用當歸芍藥散、膠艾湯、文仲安胎寄生湯、柴胡湯等，方中多用當歸、阿膠、桑寄生、艾葉等。書中分類較詳細，病因病機敘述完備、辨證周詳、治療方藥眾多，對后世胎漏、胎動不安的辨治論治具有重要而深遠的意義。