丁雅明，賴冰潔

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院，吉林 長春 130041)

母嬰安全是婦女兒童健康的前提和基礎(chǔ)。國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展“十三五”規(guī)劃和《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》都將孕產(chǎn)婦死亡率、嬰兒死亡率作為主要健康指標(biāo)，提出了明確任務(wù)目標(biāo)。降低孕產(chǎn)婦病死率是醫(yī)療衛(wèi)生乃至國家層面的重要戰(zhàn)略措施[1-2]。2015年9月起，我國全面兩孩政策實施后，累積生育需求集中釋放，高齡孕產(chǎn)婦比例明顯增高，保障母嬰安全面臨新挑戰(zhàn)[3]。妊娠期間出現(xiàn)可以危及胎兒或母體的合并證或并發(fā)癥即為高危孕產(chǎn)婦。常見的合并證包括高血壓、心臟病、糖尿病、腎病等，并發(fā)癥包括妊娠高血壓、胎兒體位異常、先兆流產(chǎn)等。由于孕產(chǎn)婦的合并證或并發(fā)癥通常涉及各個學(xué)科，因此，高危孕產(chǎn)婦的救治多依賴于區(qū)域內(nèi)危重癥孕產(chǎn)婦救治中心多學(xué)科協(xié)作平臺，從而降低病死率。體外膜氧合技術(shù)(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)是危重癥患者救治的最高級別生命支持手段，已經(jīng)開始應(yīng)用于ARDS、心臟驟停的心肺復(fù)蘇等疾病的搶救治療，但ECMO技術(shù)在危重癥孕產(chǎn)婦中的應(yīng)用卻很少有人報道。我院通過多學(xué)科協(xié)作，應(yīng)用ECMO技術(shù)成功救治1例胎死宮內(nèi)導(dǎo)致心臟驟停的危重癥孕產(chǎn)婦，為ECMO在高危孕產(chǎn)婦的應(yīng)用和管理以及區(qū)域內(nèi)危重癥孕產(chǎn)婦救治中心建設(shè)提供借鑒。現(xiàn)報告如下。

1 病歷摘要

患者，女，37歲，因孕20 2/7周，呼吸困難1 d來我院急診，測血壓60/30 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)，彩超提示胎心搏動消失，于2019年10月29日14∶16收入重癥醫(yī)學(xué)科。既往病史：乙型肝炎病史12年，否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病病史。查體：神志淡漠，血壓75/44 mm Hg，脈搏133次/min，SpO297%。動脈血氣分析：pH值7.29，PaCO215 mm Hg，PaO255 mm Hg，HCO3-7.2 mmol/L，BE-16.9 mmol/L，乳酸11.3 mmol/L，K+4.2 mmol/L，血紅蛋白12.4 g/L；降鈣素原3.45 ng/ml，真菌D12.6 pg/ml, 谷丙轉(zhuǎn)氨酶1 665 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶1 713U/L，總膽紅素24.8 μmol/L，直接膽紅素16.16 μmol/L，間接膽紅素8.64 μmol/L，總蛋白45.6 g/L，白蛋白26.4 g/L，前白蛋白144 mg/L，單胺氧化酶42.1 U/L，肌酸激酶599 U/L，肌酸激酶同工酶49 U/L，乳酸脫氫酶1 763 U/L，超敏C-反應(yīng)蛋白20.2 mg/L，尿素氮12.32 mmol/L，肌酐153 μmol/L；凝血功能：凝血酶原時間38.1 s，凝血酶原活動度21 %，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值3.41，纖維蛋白原0.38 g/L，活化部分凝血活酶時間42.7 s，D-二聚體 30.11 μg/ml，纖維蛋白原降解產(chǎn)物98.4 μg/ml，抗凝血酶46%；血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)20.3×109/L，中性粒細(xì)胞百分比90%，淋巴細(xì)胞計數(shù)1.3×109/L，血小板計數(shù)22.5×109/L，血紅蛋白113 g/L。B型尿鈉肽3 264 pg/ml，肌鈣蛋白0.494 ng/ml?；颊哐獕哼M(jìn)行性下降，需要快速大量補(bǔ)液、應(yīng)用大劑量的血管活性藥物〔去甲腎上腺素0.44 μg/(kg·min)，血壓可維持在82/46 mm Hg。患者胎心搏動消失，產(chǎn)科醫(yī)生輔助下于2019年10月30日02：35經(jīng)陰道自然娩出一死嬰，產(chǎn)后出血量少。心臟彩超提示：右室增大，室壁彌漫性撥動減弱，EF32%。組織婦產(chǎn)科、心內(nèi)科、肝膽內(nèi)科、肝膽外科、重癥醫(yī)學(xué)科多學(xué)科會診，考慮患者目前可明確的臨床診斷如下：胎死宮內(nèi)、膿毒性休克、多器官功能障礙(急性腎損傷、急性肝損傷、凝血功能障礙)?；颊叽嬖趪?yán)重的休克，心臟搏動彌漫性減弱，2019年10月31日11∶02患者突發(fā)心臟驟停，立即給予持續(xù)胸外心臟按壓及應(yīng)用腎上腺素等搶救藥物，患者自主循環(huán)未恢復(fù)，11∶12分開始穿刺留置ECMO動靜脈管路，11∶37開始ECMO治療。ECMO治療后患者迅速恢復(fù)自主心跳，循環(huán)日趨穩(wěn)定。2019年11月2日停止應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物后患者意識恢復(fù)，應(yīng)用美羅培南抗感染治療，白細(xì)胞計數(shù)及降鈣素原逐漸降至正常，凝血功能障礙逐漸糾正，心臟收縮功能改善，于2019年11月5日14∶24停止ECMO治療，2019年11月12日康復(fù)出院。

2 討論

患者胎齡較小，死胎分娩前即已經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重的休克、呼吸困難及凝血功能障礙[4-5]，多學(xué)科會診時婦產(chǎn)科考慮羊水栓塞的可能性較小，但膿毒性休克的治療中具有應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的指征，故給予糖皮質(zhì)激素治療。但患者由于嚴(yán)重的休克及心臟泵功能衰竭而出現(xiàn)心臟驟停，在全身處于嚴(yán)重的炎性反應(yīng)時，傳統(tǒng)的心肺復(fù)蘇效果差，通過ECMO輔助進(jìn)行心肺復(fù)蘇最終成功恢復(fù)了機(jī)體血液循環(huán)，維持了腦灌注，獲得了很好的神經(jīng)學(xué)預(yù)后。

此外，多學(xué)科協(xié)作是提高危重癥孕產(chǎn)婦救治成功的保障，高齡、合并證及并發(fā)癥的多樣性及差異性決定了危重癥孕產(chǎn)婦的救治需要一個多學(xué)科協(xié)作的團(tuán)隊[6]，為每一名高風(fēng)險或較高風(fēng)險孕產(chǎn)婦制定個性化、規(guī)范化、精細(xì)化診療方案和應(yīng)急預(yù)案。以重癥醫(yī)學(xué)科為核心，產(chǎn)科高年資?？漆t(yī)生負(fù)責(zé)其圍產(chǎn)期相關(guān)情況的處理，重癥醫(yī)學(xué)科負(fù)責(zé)其合并證及并發(fā)癥的處理、保障高級生命支持手段在孕產(chǎn)婦救治中發(fā)揮其最大的效用。特殊情況時，醫(yī)務(wù)處作為職能部門負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)其他相關(guān)?？漆t(yī)生進(jìn)入孕產(chǎn)婦多學(xué)科協(xié)作救治團(tuán)隊。強(qiáng)調(diào)首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制的同時，多學(xué)科協(xié)作是挽救此例危重癥孕產(chǎn)婦的關(guān)鍵。采用多學(xué)科聯(lián)合救治的方法切實保障母嬰安全。

加強(qiáng)危重癥孕產(chǎn)婦救治中心建設(shè)，持續(xù)優(yōu)化急診危重癥綠色通道流程，上下聯(lián)動、及時轉(zhuǎn)診，對降低危重癥孕產(chǎn)婦死亡率具有重要意義。為保障母嬰安全，我國在不斷強(qiáng)化省、市、縣三級危重孕產(chǎn)婦救治管理，依托產(chǎn)科兒科實力和綜合救治能力較強(qiáng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點加強(qiáng)大型三級綜合醫(yī)院危重孕產(chǎn)婦和新生兒救治中心建設(shè)。截至目前，按照《危重孕產(chǎn)婦救治中心建設(shè)與管理指南》，我國省級地區(qū)普遍建立了若干個危重孕產(chǎn)婦和新生兒救治中心，市、縣兩級基本建立了至少1個危重孕產(chǎn)婦救治中心和1個危重新生兒救治中心，建立了縱向到底、橫向到邊的省、市、縣三級圍產(chǎn)急救網(wǎng)絡(luò)。為保障危重孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診、搶救及時順暢，各救治中心均建立了綠色通道，急救電話向社會和下級醫(yī)院公示，真正實現(xiàn)區(qū)域分級管理。同時，上級醫(yī)院發(fā)揮區(qū)域醫(yī)療輻射作用，組建產(chǎn)科和兒科專科聯(lián)盟，通過?？茀f(xié)作、遠(yuǎn)程醫(yī)療、遠(yuǎn)程教學(xué)、遠(yuǎn)程培訓(xùn)等多種方式指導(dǎo)下級基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)骨干醫(yī)師培訓(xùn)，助力基層危重癥孕產(chǎn)婦救治能力提升，推進(jìn)分級診療制度落地和優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源動態(tài)配置，保證各級助產(chǎn)機(jī)構(gòu)充分實施及時有效的救治。

積極努力構(gòu)建省、市、縣(區(qū))助產(chǎn)機(jī)構(gòu)信息化平臺互聯(lián)互通，通過建立完善的通訊、監(jiān)督、質(zhì)控、網(wǎng)絡(luò)與臨床醫(yī)療信息管理系統(tǒng)，收集危重孕產(chǎn)婦救治信息，加強(qiáng)信息數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。同時，依托信息化開展智慧醫(yī)院及互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)新模式，利用信息化手段促進(jìn)資源縱向流動，切實保障危重癥孕產(chǎn)婦及時救治，母嬰安全。