黃偉燕，陳建強(qiáng) 審校

(中南大學(xué)湘雅海口醫(yī)院放射科，海南 ?？?570208)

肺小結(jié)節(jié)一般是指肺部直徑為3 cm以下的圓形或類圓形結(jié)節(jié)，大部分位于肺的周圍[1]。它是臨床上常見的一種肺部疾病，起病隱匿，早期常無特殊臨床表現(xiàn)，影像學(xué)征象也不典型，定性診斷困難，易造成誤診和漏診。近年來，隨著公眾健康意識(shí)的增強(qiáng)和影像技術(shù)的發(fā)展，肺部檢查已經(jīng)越來越普遍，進(jìn)而肺小結(jié)節(jié)的檢出率日益增高。研究表明，檢出的肺小結(jié)節(jié)中80%～90%屬于良性病變，比較常見的是結(jié)核瘤，10%～20%可能是惡性的，最常見的是肺癌[2]。肺癌是當(dāng)前常見的惡性腫瘤之一，其死亡率和發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，在我國肺癌目前已成為最大的惡性腫瘤，是我國現(xiàn)代腫瘤學(xué)界最嚴(yán)重的問題之一。且有研究發(fā)現(xiàn)，如果在中期分析期間使用CT掃描進(jìn)行篩查，肺癌死亡率將降低20%[3]。因此，肺小結(jié)節(jié)的早期診斷和定性診斷是目前影像學(xué)研究的熱點(diǎn)，臨床醫(yī)師能否在早期通過影像學(xué)檢查得到的形態(tài)學(xué)特征來鑒別肺小結(jié)節(jié)的良惡性有助于肺癌的早期診斷，對(duì)提高患者生存率、制定合理的治療方案、改善預(yù)后、提高患者生活質(zhì)量尤為重要?，F(xiàn)將肺小結(jié)節(jié)的影像學(xué)研究進(jìn)展進(jìn)行綜合性分析總結(jié)。

1 肺小結(jié)節(jié)成像方式

1.1胸片：胸片X線是篩查肺部疾病常規(guī)的檢查方式，具有操作簡單、安全、經(jīng)濟(jì)等特點(diǎn)。可觀察結(jié)節(jié)的大小、輪廓及形態(tài)等特點(diǎn)，一定程度上可用于結(jié)節(jié)的良惡性鑒別。但對(duì)于肺小結(jié)節(jié)而言，因?yàn)轶w積過小而導(dǎo)致大部分結(jié)節(jié)顯影不清，對(duì)早期診斷肺小結(jié)節(jié)敏感度較低，影響了在臨床上的應(yīng)用。隨著計(jì)算機(jī)應(yīng)用于影像，雙能量減影(DES)技術(shù)在常規(guī)DR的基礎(chǔ)上提高了圖像質(zhì)量，對(duì)肺小結(jié)節(jié)內(nèi)的鈣化灶敏感性和特異性較高，增加了肺小結(jié)節(jié)的檢出率，目前在臨床上可作為診斷肺小結(jié)節(jié)的重要檢查方式之一[4]。但放射量比常規(guī)DR多，而且對(duì)于位于與肋骨無重疊的個(gè)別小結(jié)節(jié)而言，在減影后辨認(rèn)程度仍有不足，閱片時(shí)需與X線胸片相結(jié)合。

1.2胸部CT：隨著影像技術(shù)的發(fā)展和生活水平的提高，胸部CT開始普及，相對(duì)于胸片而言，CT具有密度分辨力高、組織結(jié)構(gòu)影像無重疊、可進(jìn)行圖像后處理等優(yōu)點(diǎn)?？芍庇^地看到肺小結(jié)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)進(jìn)而評(píng)估良惡性，準(zhǔn)確性得到很大的提高，減少了胸片引起的誤診或漏診。目前常用的CT方法有低劑量螺旋CT、高分辨率CT(HRCT)、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT、多層螺旋CT(MSCT)及后處理技術(shù)、正電子發(fā)射斷層顯像(PET-CT)。這幾種檢查方式各有優(yōu)缺點(diǎn)。

低劑量CT放射輻射小，可用于常規(guī)肺部檢查，其圖像不受氣體、器官等物質(zhì)的干擾，可清晰顯像。但圖像噪聲較高，對(duì)于磨玻璃結(jié)節(jié)漏檢率較高。HRCT相對(duì)于普通CT，可精準(zhǔn)定位，觀察到肺小結(jié)節(jié)的具體位置，且具有更高的分辨率，可直觀評(píng)估肺小結(jié)節(jié)的影像學(xué)特征進(jìn)而有效鑒別良惡性。增強(qiáng)CT是指通過靜脈注射對(duì)比劑，對(duì)病變特定區(qū)域進(jìn)行掃描，可通過對(duì)比結(jié)節(jié)密度的動(dòng)態(tài)變化模式、程度來反映病灶的血供情況。有研究[5]表明，動(dòng)態(tài)容積CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描用于肺癌、炎性結(jié)節(jié)和結(jié)核球時(shí)，發(fā)現(xiàn)增強(qiáng)后的CT值和增強(qiáng)峰值的出現(xiàn)時(shí)間不同，在一定程度上可鑒別其良惡性。MSCT快速掃描可提高圖像的時(shí)間、空間和對(duì)比分辨率。有研究[6]證實(shí)，MSCT可通過結(jié)節(jié)的影像學(xué)形態(tài)特征和CT灌注參數(shù)量化分析對(duì)肺小結(jié)節(jié)進(jìn)行鑒別診斷，有利于提高診斷的準(zhǔn)確性，值得在臨床中應(yīng)用及推廣。其后處理技術(shù)包括多平面重組、最大密度投影、容積再現(xiàn)以及最小密度投影等，應(yīng)用這些技術(shù)可進(jìn)一步全面直觀顯示病變的形態(tài)特征，如在顯示分葉征、毛刺征、胸膜凹陷征等方面優(yōu)于常規(guī)CT。PET基于惡性腫瘤細(xì)胞代謝活躍，對(duì)18氟-氟代脫氧葡萄糖(18F-FDG)攝取量增加這一原理，通過標(biāo)準(zhǔn)攝取值進(jìn)行半定量分析從而有助于孤立性肺小結(jié)節(jié)的良惡性判斷。PET-CT是將PET獲取的信息與CT圖像相結(jié)合對(duì)病灶進(jìn)行綜合分析，尤其在對(duì)診斷孤立性肺小結(jié)節(jié)是，其靈敏度要比單獨(dú)的PET或CT更高[7]。然而，PET-CT費(fèi)用較高昂，輻射劑量大，操作較復(fù)雜，對(duì)肺小結(jié)節(jié)評(píng)估受限，也存在一定的假陽性及假陰性，并不普及使用。

1.3核磁共振成像(MRI)：MRI優(yōu)點(diǎn)在于沒有輻射，動(dòng)態(tài)MRI增強(qiáng)檢查能提供病灶的血流動(dòng)力學(xué)信息，擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)檢查還能反映病灶病變組織水分子運(yùn)動(dòng)受限的程度，均有助于良惡性結(jié)節(jié)的鑒別。但是檢查時(shí)間長、空間分辨率較CT低、費(fèi)用高、識(shí)別鈣化有限度等，在肺部檢查上不如CT應(yīng)用廣泛。

2 肺小結(jié)節(jié)形態(tài)特征

2.1直徑大?。悍涡〗Y(jié)節(jié)的直徑是判斷良惡性的因素之一，通常來說，結(jié)節(jié)的惡性概率隨著直徑增大而顯著增加；若直徑很小，則惡性腫瘤的可能性不大。根據(jù)美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)[8]的報(bào)道，肺結(jié)節(jié)直徑≤5 mm惡性比例小于1%，直徑5～10 mm惡性比例達(dá)6%～28%，直徑≥20 mm惡性比例達(dá)64%～82%。因此動(dòng)態(tài)觀察病灶大小變化有助于鑒別結(jié)節(jié)的良惡性。但是，若單純通過直徑來鑒別病灶的良惡性過于武斷，準(zhǔn)確性也不高，需各方面綜合分析。

2.2邊緣和輪廓：良性結(jié)節(jié)輪廓清晰，邊緣較規(guī)整，可出現(xiàn)長毛刺征；惡性結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則，邊緣不整齊，可出現(xiàn)毛刺征、分葉征、棘突征等征象。其主要病理基礎(chǔ)是與腫瘤邊緣每個(gè)部位腫瘤細(xì)胞的分化程度和生長速度各不相同。

2.2.1毛刺征：毛刺征是指沿著病灶邊緣向肺內(nèi)進(jìn)行延伸，但與胸膜并不聯(lián)系的無分支的放射狀線條陰影，一般都是一種較細(xì)、較短的纖維帶。惡性結(jié)節(jié)病理基礎(chǔ)為癌細(xì)胞浸潤?quán)徑闹夤苎芑蛄馨凸?，良性結(jié)節(jié)病理基礎(chǔ)為增生的纖維結(jié)締組織所形成。有研究發(fā)現(xiàn)，在惡性結(jié)節(jié)中毛刺征出現(xiàn)率可達(dá)到50%左右，且毛刺征可作為周圍型小肺癌的診斷依據(jù)，在臨床上具有較高的應(yīng)用價(jià)值[9]。但是在良性結(jié)節(jié)中也會(huì)因生長緩慢出現(xiàn)長毛刺征，多見于在炎性病變、結(jié)核瘤等疾病。

2.2.2分葉征：分葉征是指因腫瘤細(xì)胞的生長速度、分化程度和方向不一致所引起結(jié)節(jié)邊緣凹凸不平，呈梅花狀突起的征象。有文獻(xiàn)[10]報(bào)道把弧弦距與弧距之比≥0.4時(shí)為深分葉，=0.3為中分葉，≤0.2為淺分葉，深分葉征像對(duì)惡性肺結(jié)節(jié)具有較高的診斷價(jià)值，可見于周圍型肺癌，淺分葉一般見于結(jié)核球、慢性炎性結(jié)節(jié)等良性病變。

2.2.3棘突征：棘突征是指結(jié)節(jié)的邊緣向周圍伸出的單個(gè)或多個(gè)棘突狀樣突起，也被認(rèn)為是分葉的一部分，主要病理基礎(chǔ)是腫瘤細(xì)胞浸潤血管周圍的結(jié)締組織和淋巴管。在孤立性肺結(jié)節(jié)的良、惡性鑒別診斷中有非常重要的價(jià)值和意義。有研究發(fā)現(xiàn)棘突征是肺癌的重要征象，有棘突征象的肺癌腫瘤細(xì)胞增殖活躍，具有較高的惡性程度且預(yù)后較差。其中在周圍型肺癌中出現(xiàn)率約為66%，在良性結(jié)節(jié)中的出現(xiàn)率約為20%[11-12]。

2.2.4暈征：暈征是一種影像學(xué)征象，為結(jié)節(jié)或腫塊中心密度稍高，邊緣密度稍低，周圍呈現(xiàn)磨玻璃密度影，其厚度不等，呈暈圈樣改變，可見于多種肺部疾病，特異性不高。最常見于伴結(jié)節(jié)出血的疾病，也可見于其他非出血性疾病。其病理基礎(chǔ)各有不同。主要病理改變?yōu)椴≡钪車}管炎、慢性炎性細(xì)胞浸潤、新生血管的脆性而致血栓形成和血管破裂的結(jié)果以及腫瘤細(xì)胞向周圍肺泡壁浸潤的結(jié)果。一般有暈征的結(jié)節(jié)多為良性病變，但也有文獻(xiàn)指出表現(xiàn)為暈征的結(jié)節(jié)惡性程度高[13]。

2.3結(jié)節(jié)內(nèi)部特征

2.3.1鈣化：肺小結(jié)節(jié)存在鈣化征象可作為區(qū)分良惡性病變的重要影像學(xué)特點(diǎn)。良性結(jié)節(jié)鈣化一般為密度均勻，常表現(xiàn)為爆米花狀、分層狀、彌漫性和病灶中央鈣化，后3個(gè)多見于感染性病變，前一個(gè)是診斷錯(cuò)構(gòu)瘤的可靠征象，其主要病理改變是營養(yǎng)不良性鈣化，使病灶內(nèi)的ALP提高，對(duì)有機(jī)磷酸酶進(jìn)行水解導(dǎo)致一些磷酸明顯提升而產(chǎn)生磷酸鈣的沉積。惡性結(jié)節(jié)鈣化一般為偏中央的及斑點(diǎn)狀鈣化，鈣化越細(xì)小，呈細(xì)鹽或砂礫狀，則惡性的可能越大。主要病理改變可能與瘢痕或支氣管軟骨鈣化被腫瘤包裹、癌細(xì)胞的內(nèi)分泌功能和肺癌的鈣化機(jī)制有關(guān)。

2.3.2空泡征或空洞：空泡征指病灶內(nèi)邊界尚清晰形態(tài)多樣、大小不等的透亮影，直徑在0.5 cm以下，多位于病變邊緣或中央部分。其主要產(chǎn)生的原因就是腫瘤成分發(fā)生壞死所導(dǎo)致或?yàn)楫惓U(kuò)張、扭曲的細(xì)支氣管或者肺組織液化壞死，壞死物排出形成小泡?？张菡鲗?duì)肺癌的鑒別有重要的意義，多見于肺泡癌。當(dāng)肺內(nèi)結(jié)節(jié)組織發(fā)生壞死，壞死物質(zhì)經(jīng)支氣管排出后可形成空洞，常表現(xiàn)為內(nèi)壁的不均一性。良惡性結(jié)節(jié)均可見空洞，根據(jù)研究發(fā)現(xiàn)[14]，壁厚度4 mm傾向于良性，一般內(nèi)壁光滑；≥15 mm傾向于惡性，腫瘤壁多不規(guī)則，可有壁結(jié)節(jié)，空洞呈偏心性。

2.3.3支氣管充氣征：支氣管充氣征指病灶內(nèi)細(xì)條狀、多分支的空氣密度影或連續(xù)幾個(gè)層面直徑1 mm的小泡狀空氣密度影，可與支氣管相關(guān)或與血管伴行。支氣管充氣征可見于肺炎癥性疾病、肺癌和淋巴瘤等。主要病理表現(xiàn)為細(xì)支氣管的不斷擴(kuò)張，如肺癌伏壁式的生長，腫瘤細(xì)胞沿肺壁、肺泡壁、肺泡間隔生長，不破壞肺內(nèi)支架，其結(jié)節(jié)內(nèi)支氣管結(jié)構(gòu)得以保存。有研究認(rèn)為支氣管充氣征在惡性病變的出現(xiàn)率明顯高于良性結(jié)節(jié)，其在分化高度的腺癌影像學(xué)上檢出率為72%，肺良性結(jié)節(jié)病變中僅為5%[15]。

2.4與周圍組織關(guān)系

2.4.1胸膜凹陷征：胸膜凹陷征又稱胸膜牽拉征，在良惡性結(jié)節(jié)中均可出現(xiàn)，一般是指肺組織內(nèi)增生瘢痕收縮引起纖維組織向臟層胸膜靠攏、牽拉或者腫瘤直接侵犯臟層胸膜，出現(xiàn)病灶與胸膜之間的喇叭狀內(nèi)陷影，肺尖及橫隔處可為條形影。與之相關(guān)的胸膜凹陷相關(guān)結(jié)節(jié)切跡征對(duì)惡性胸膜凹陷有高度特異性，可用于鑒別良惡性胸膜凹陷征的差異。有文獻(xiàn)[16]報(bào)道胸膜凹陷征在肺癌中的出現(xiàn)率為70%，是肺癌的特異性表現(xiàn)之一。

2.4.2血管集束征：血管集束征是指一支或多支血管貫穿病灶或行走病灶邊緣的征象，惡性結(jié)節(jié)出現(xiàn)血管集束征多呈走行扭曲、糾集等形態(tài)，主要病理基礎(chǔ)是纖維組織增生、瘢痕收縮牽拉鄰近血管向病變處集中或癌細(xì)胞浸潤支氣管、小葉間隔所引起。良性結(jié)節(jié)多為局部充血、肉芽組織增生等，很少出現(xiàn)血管走形、形態(tài)等破壞。因此，病灶周圍血管變化可用于鑒別結(jié)節(jié)的良惡性。血管集束征在惡性病變的概率一般高于良性病變，該征的出現(xiàn)與腫瘤的大小成正比，多見于肺癌，可間接預(yù)示肺癌的惡性程度和預(yù)后。如同時(shí)伴有其他惡性結(jié)節(jié)征像，血管集束征的可信度更高。

2.5倍增時(shí)間(doubling time，DT)：倍增時(shí)間指結(jié)節(jié)體積增加一倍所需要的時(shí)間，一般用于計(jì)算腫瘤的生長速度，在臨床有著重要的應(yīng)用價(jià)值，肺小結(jié)節(jié)由于體積過小，特異性影像學(xué)形態(tài)特征難以清晰顯示，增加了肺小結(jié)節(jié)的定性診斷的難度。目前，可通過動(dòng)態(tài)觀察肺結(jié)節(jié)的容積變化和計(jì)算倍增時(shí)間來判斷結(jié)節(jié)的良惡性，同時(shí)也可反映出結(jié)節(jié)的生長特性。有研究發(fā)現(xiàn)，若結(jié)節(jié)的生長速度非常快(DT<30 d)或者生長極其緩慢(DT在16個(gè)月左右)通常為良性或者炎性結(jié)節(jié)，反之，一般懷疑有惡性病變的可能[17]。值得注意的是，傳統(tǒng)的二維測(cè)量方式是通過測(cè)量結(jié)節(jié)直徑來計(jì)算其體積，準(zhǔn)確性低且誤差大。目前，可通過三維CT應(yīng)用容積測(cè)量軟件得到更準(zhǔn)確地結(jié)節(jié)體積以縮短診斷時(shí)間。

3 小結(jié)

綜上所述，影像技術(shù)的發(fā)展使得肺小結(jié)節(jié)檢出率升高。同時(shí)，肺小結(jié)節(jié)成像的影像學(xué)特點(diǎn)對(duì)于肺小結(jié)節(jié)的定性診斷也提供了臨床支持。比如毛刺征、深分葉征、棘突征、空泡征、空氣支氣管征、胸膜凹陷征和血管集束征在惡性結(jié)節(jié)出現(xiàn)率比良性結(jié)節(jié)高，爆米花狀鈣化對(duì)診斷錯(cuò)構(gòu)瘤有一定的診斷價(jià)值。因此，臨床醫(yī)生可根據(jù)患者臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特點(diǎn)更有效、準(zhǔn)確地鑒別肺小結(jié)節(jié)的良惡性，這對(duì)于肺小結(jié)節(jié)的早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療和提高早期肺癌的檢出率、改善預(yù)后具有重要意義。