彭志強，李 瀟，曹文英，馬 蜜，賀道華，李巧薇

(廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院腦卒中中心，廣東 廣州 511400)

腦卒中目前是我國居民死亡、致殘的首要病因，并以平均每年約8.3%的速度增長[1]；其高發(fā)病、高致殘、高死亡、高復(fù)發(fā)的特點，為患者家庭及社會造成了極大的經(jīng)濟負擔，而缺血性腦卒中占比約達7～8成[2-3]。目前，國際公認的最有效的缺血性腦卒中藥物治療方案是阿替普酶靜脈溶栓治療，但靜脈溶栓具有嚴格的時間限制(起病4.5 h內(nèi))，并且其治療效果與開始溶栓時間具有相關(guān)性，越早溶栓效果越好、風險越小，因此國際標準指南要求急診就診至靜脈溶栓的時間(DNT)<60 min，并且應(yīng)該盡可能縮短以獲得更好的溶栓治療的效果[4-6]。在我院卒中中心成立以前由于綠色通道建設(shè)管理不合理，缺血性腦卒中的DNT嚴重超標，導(dǎo)致時間窗內(nèi)患者不能接受溶栓或起病時間過長溶栓效果不理想，醫(yī)護患者均不滿意，靜脈溶栓治療一度停滯。

我院于2018年10月整合神經(jīng)內(nèi)外科、急診、重癥、影像、康復(fù)、護理等醫(yī)療資源成立了腦卒中中心，并梳理卒中患者就診流程重建急診卒中綠色通道。從而大大縮短了卒中患者綠色通道時間及溶栓患者的DNT，使得更多缺血性卒中患者可以享受溶栓治療。本文將通過對比我院卒中中心成立前后各1年時間里卒中缺血性卒中患者數(shù)量、就診耗時和溶栓患者DNT，探討卒中中心對缺血性卒中的救治意義。

1 對象與方法

1.1研究對象：選取2017年8月～2018年7月(卒中中心成立前)及2018年8月～2019年7月(卒中中心成立后)我院就診進入急診卒中綠色通道的缺血性卒中患者數(shù)據(jù)，主要包括呼叫會診用時(患者到達急診至急診醫(yī)生呼叫神經(jīng)可專科會診用間)、會診到達用時(急診呼叫會診至卒中醫(yī)生道達用時)、CT用時(患者到達急診至完成CT檢查用時)、綠色通道用時(患者到達急診至綠色通道結(jié)束用時即占用急診綠色通道資源用時)、DNT(溶栓患者到達急診至靜脈溶栓用時)。其中卒中中心成立前1年缺血性腦卒中患者467人次、溶栓17人次，成立后1年缺血性腦卒中患者1164人次、溶栓101人次。

1.2方法：卒中中心成立前我院類卒中患者，啟動綠色通道后依然需要先行送CT檢查，再行請神經(jīng)內(nèi)外?？茣\，期間需要等待CT檢查結(jié)果再請專科會診，過程繁瑣效率低下，缺乏有效的資源整合。急診醫(yī)生、CT報告醫(yī)生、會診醫(yī)生缺乏溝通害怕風險溶栓積極性不高。成立卒中中心后同步建設(shè)“番禺區(qū)腦卒中救治網(wǎng)絡(luò)”“卒中中心與急診工作群”兩個微信平臺，區(qū)域內(nèi)或急診醫(yī)生發(fā)現(xiàn)類卒中患者即刻啟動卒中綠色通道，甚至院前就可以呼叫卒中醫(yī)生會診，與卒中醫(yī)生在搶救室或CT室匯合后陪同患者CT檢查，同影像科醫(yī)生閱片確診后即刻同家屬溝通，返回急診搶救室行下一步治療。同時番禺區(qū)內(nèi)引進急救綠色通道手機APP收集卒中患者院內(nèi)就診各個時間點信息，全院進行質(zhì)控監(jiān)測診治延遲原因并不斷改進縮短就診耗時。本文將腦卒中中心成立前、后進入綠色通道的急性缺血性腦卒中患者及接受靜脈溶栓的患者的人次、綠色通道用時、DNT做對比分析，探討綠色通道建立對缺血性腦卒中救治的意義。

2 結(jié)果

2.1一般情況：我院卒中中心成立后1年內(nèi)急診接診急性缺血性卒中患者人次是之前1年接診人次的2.5倍。兩組數(shù)據(jù)中男女比例差別不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，男性約為女性的1.6～1.8倍，男性具有更高的中風風險。并成立后接診患者年齡程年輕化趨勢，較前一年平均年齡年輕約1.7歲，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2綠色通道效率：兩組數(shù)據(jù)比較卒中中心成立之后具有更迅速的響應(yīng)機制，急診醫(yī)師評估、?？漆t(yī)師響應(yīng)，CT檢查時間均較以前明顯縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2，卒中中心成立以后急診接診卒中患者由以前的平均用時109 min縮短至71 min，相對于縮短了35%的耗時，以前接診2個患者的時間，現(xiàn)在可以接診3個患者，大大提高了急診的運行效率。卒中中心成立前呼叫會診都在患者完善頭顱CT以后，導(dǎo)致?？漆t(yī)師到達基本在半小時以后，效率低下難以保障卒中患者DNT在要求時間內(nèi)。卒中中心成立以后基本在10 min左右專科醫(yī)師基本可以接診患者，15分即可完成CT檢查，半小時內(nèi)基本患者就可以確診，繼而進行下一步治療。

2.3溶栓效率：卒中中心成立之后1年溶栓101人次是之前1年的近6倍，平均DNT較之前縮短至52 min。

表1 一般情況

表2 綠色通道數(shù)據(jù)

表3 溶栓數(shù)據(jù)

3 討論

目前我國缺血性腦卒中發(fā)病率及患病率均呈上升趨勢，據(jù)推測2030年我國腦卒中事件的發(fā)生率將是2010年的1.5倍，對患者家庭及社會都造成了極大的經(jīng)濟負擔[7-9]。缺血性腦卒中具有發(fā)病急、病程快的特點，在越短的時間內(nèi)進行救治效果越好。卒中中心建設(shè)是在醫(yī)院政策支持和院領(lǐng)導(dǎo)行政協(xié)調(diào)下，將全院腦血管病相關(guān)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源整合，整合神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、神經(jīng)介入、急診、重癥、康復(fù)、護理、醫(yī)技等醫(yī)療資源，建立起一個包含急性期救治、早期康復(fù)、二級預(yù)防、隨訪宣教等功能于一體的相對獨立的學(xué)科聯(lián)合體系[2]，突出通過多學(xué)科的密切合作，實現(xiàn)院前與院內(nèi)的無縫對接，打破院內(nèi)各學(xué)科的壁壘，優(yōu)化卒中救治流程。真正意義上實現(xiàn)體系內(nèi)各部門、各專業(yè)的“化學(xué)融合”。

我院急診建立一條24 h開放的“綠色通道”，患者預(yù)檢分診、化驗檢查及靜脈溶栓等實現(xiàn)“一站式服務(wù)”，實行先診療后收費、急診綠章、設(shè)立卒中護士崗位、以患者為中心。我院組建腦卒中中心，由卒中醫(yī)生全程陪護，爭分奪秒，溶栓及介入救治效率明顯提高。并優(yōu)化“綠色通道”建設(shè)，總結(jié)管理經(jīng)驗分享給區(qū)內(nèi)其他醫(yī)院，同時通過“番禺區(qū)腦卒中救治網(wǎng)絡(luò)”“卒中中心與急診工作群”兩個微信平臺，“綠色通道”向院前延伸，與120急救系統(tǒng)緊密合作，區(qū)域院前急救響應(yīng)更快，區(qū)域院內(nèi)急救水平整體提升。

通過改革，我院取得良好的成績，較以前大大提高了卒中患者的就診效率，使得更多的患者享受到優(yōu)質(zhì)、快捷的救治幫助，更多時間窗內(nèi)的患者能接受靜脈溶栓的治療獲得更好的療效，并且將患者的平均DNT控制在國際要求的60分鐘以內(nèi)。但也有無效會診多，過多的輕癥患者進入綠色通道占用醫(yī)療資源多等弊端。

僅僅將綠色通道建設(shè)局限于院內(nèi)尚有不足[10]，南方卒中發(fā)病率低、腦卒中宣傳工作不到位[11-12]，區(qū)域內(nèi)老百姓對卒中認識不夠不能及時就診，時間窗內(nèi)患者不能達到醫(yī)院就診，老百姓對溶栓治療不了解、不相信，導(dǎo)致我院溶栓比例尚不足10%。下一步筆者希望做好社區(qū)宣傳、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生人員培訓(xùn)工作，構(gòu)建并使用區(qū)域轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)，建立區(qū)域溶栓地圖，提高腦卒中知識的普及率，將綠色通道建設(shè)的工作延伸到院外，縮短患者起病到入院的時間，使更多患者能在時間窗內(nèi)享受到靜脈溶栓治療。

綜上所述，在現(xiàn)有條件下成立腦卒中中心并圍繞腦卒中救治規(guī)劃合理的腦卒中綠色通道，可以大大地提高急診救治缺血性腦卒中的效率，縮短急性缺血性腦卒中患者急診滯留的時間。使更多的卒中患者能獲得及時的救治，保障患者時間窗內(nèi)接受靜脈溶栓治療，保障治療效果。成立腦卒中中心優(yōu)化綠色通道流程對缺血性腦卒中的救治具有積極意義，值得推廣。