任娟

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院，湖北 武漢 430000）

0 引言

多重耐藥菌（multidmg-resistant organism，MDRO），主要是指對(duì)臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，細(xì)菌的耐藥形式愈演愈烈，多重耐藥菌已逐漸成為醫(yī)院感染重要的病原菌，其引起的感染是導(dǎo)致住院患者，尤其是存在年齡較大、使用機(jī)械通氣、導(dǎo)管留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、患有慢性疾病等危險(xiǎn)因素患者醫(yī)療費(fèi)用和病死率增加的主要因素[1-2]。而血液科重癥監(jiān)護(hù)室（Hematology Intensive Care Unit，HICU）常收治血液惡性腫瘤疑難雜癥、急性白血病化療后骨髓受抑合并重癥肺部感染、血液病免疫功能低下、呼吸衰竭需使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸等患者，使其抗生素使用時(shí)間長(zhǎng)且聯(lián)合應(yīng)用抗生素的現(xiàn)象難已避免。本研究通過(guò)回顧性分析HCU患者多重耐藥菌的感染情況，為耐藥菌的感染管理提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象。選擇在2014年1月至2017年12月我院報(bào)HICU68例的多重耐藥菌感染患者。多重耐藥菌診斷標(biāo)準(zhǔn)：檢查標(biāo)本培養(yǎng)出一種微生物對(duì)三類或三類以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥。

1.2 調(diào)查方法。采用回顧性調(diào)查方法，查閱病歷中患者的一般資料、感染標(biāo)本送檢的種類和病原菌的種類。本研究的標(biāo)本種類分別為痰液、血培養(yǎng)、咽拭子。痰標(biāo)本采集要求：晨起清水漱口后，深吸氣用力咳出呼吸道深部第一口痰液，置于痰杯中留取標(biāo)本；少痰的患者，取舒適臥位，叩擊患者背部方法留取痰液；無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸難已自主咳痰患者，使用負(fù)壓吸引裝置，抽吸深部痰液留取標(biāo)本。血培養(yǎng)采集要求：患者寒戰(zhàn)或體溫≥38.7℃時(shí)抽取血培養(yǎng)。咽拭子采集要求：患者用清水漱口，用培養(yǎng)管內(nèi)的無(wú)菌長(zhǎng)棉簽擦拭腭弓兩側(cè)、咽、扁桃體的分泌物，迅速把咽拭子插入無(wú)菌管內(nèi)塞緊。收集樣本后，由檢驗(yàn)科進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料。68例患者中，男39例，女29例；年齡16-62歲，其中男性患者平均51.8歲，女性患者平均47.2歲；標(biāo)本為痰液45例，血培養(yǎng)14例，咽拭子9例。急性白血病患者多重耐藥菌的報(bào)告率最高（60.3%），其次是血液病造血干細(xì)胞移植術(shù)后的患者，見(jiàn)表1。

表1 患者一般資料[n（%）]

2.2 患者侵入性操作情況。68例患者中，45例（66.2%）患者有侵入性操作，具體見(jiàn)表2。

表2 患者侵入性操作情況[n（%）]

3 討論

多重耐藥菌感染日益增多，由于其難治性、復(fù)雜性等特點(diǎn)，給臨床治療和醫(yī)院感染的控制帶來(lái)了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)[3]。重癥監(jiān)護(hù)病房因其擁有大量特殊的易感人群及其特殊的診療環(huán)境而成為醫(yī)院獲得性感染和耐藥菌株產(chǎn)生和傳播的高發(fā)區(qū)域[4]。在本調(diào)查中顯示，急性白血病患者41例（60.3%）和血液病造血干細(xì)胞移植術(shù)后患者18例（26.5%）多重耐藥菌感染均高于其他類型疾病，HICU中常見(jiàn)多重耐藥菌為耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動(dòng)桿菌、耐碳青霉烯腸桿菌科細(xì)菌、耐甲氧西林金葡菌，且接受傾入性操作的患者感染機(jī)率也很大。因此，在HICU中為了保護(hù)患者的安全，預(yù)防和控制多重耐藥菌在HICU的產(chǎn)生和傳播，實(shí)施不同層次的綜合管理是有必要的。

3.1 加強(qiáng)對(duì)多重耐藥菌感染知識(shí)的培訓(xùn)。定期組織病房醫(yī)護(hù)人員、保潔人員、進(jìn)修人員及實(shí)習(xí)護(hù)士進(jìn)行多重耐藥菌感染知識(shí)的學(xué)習(xí)，提高防控意識(shí)，對(duì)薄弱環(huán)節(jié)有針對(duì)性重點(diǎn)培訓(xùn)，做到人人知曉[5]。培訓(xùn)方式可為多樣化，除了常規(guī)的理論授課、操作培訓(xùn)外，還可以制作宣傳欄傳遞知識(shí)，通過(guò)案例的分析，讓大家積極主動(dòng)的參與討論與學(xué)習(xí)中。

3.2 建立多重耐藥菌登記表和制定處置標(biāo)準(zhǔn)流程?？剖医⒍嘀啬退幍怯洷恚ù蔡?hào)、姓名、性別、住院號(hào)、診斷、報(bào)告日期、標(biāo)本種類、耐藥菌種類等，做好交接班。制定處置標(biāo)準(zhǔn)流程，內(nèi)容包括：①病房接到檢驗(yàn)通知后，值班護(hù)士應(yīng)立即填寫(xiě)多重耐藥登記表，及時(shí)通知管床醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士；②管床醫(yī)生在電腦上開(kāi)出接觸隔離醫(yī)囑；③責(zé)任護(hù)士將患者進(jìn)行隔離，有條件時(shí)單間隔離，無(wú)條件時(shí)使用隔簾或屏風(fēng)進(jìn)行遮擋；④責(zé)任護(hù)士需準(zhǔn)備隔離標(biāo)識(shí)卡和專用物品，包括在床頭、醫(yī)療病歷上貼有接觸隔離標(biāo)識(shí)；床尾配置有腳踏式黃色垃圾桶，放有雙層黃色垃圾袋；懸掛隔離衣，便于醫(yī)護(hù)人員實(shí)施接觸性操作；床旁放置免洗手速干消毒液、聽(tīng)診器、手套、血壓計(jì)、體溫表等，不能專用的器械使用完后，立即給予1000 mg/L的有效氯消毒；⑤指導(dǎo)并督促保潔人員進(jìn)行床旁隔離，每日對(duì)床單位周圍環(huán)境使用1000 mg/L的有效氯消毒；⑥保持室內(nèi)空氣清新，采用通風(fēng)、空氣凈化、空氣消毒等方法。

3.3 規(guī)范護(hù)理人員合理使用抗菌藥物。嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部的《全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》及《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等指導(dǎo)臨床醫(yī)師合理使用抗菌藥物，把握抗菌藥物的給藥時(shí)間，不按規(guī)定的間隔時(shí)間給藥是護(hù)理人員常見(jiàn)的濫用抗菌藥物的行為，也是細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生的因素之一，因此要加強(qiáng)合理使用抗菌藥物的宣教，提高護(hù)理人員對(duì)抗菌藥物給藥時(shí)間的正確認(rèn)識(shí)。

總之，血液科重癥監(jiān)護(hù)室患者病情復(fù)雜，發(fā)展快，對(duì)高危人群要落實(shí)嚴(yán)格的隔離措施，實(shí)施不同層次的綜合管理，來(lái)提高醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生的依從性，降低多重耐藥菌感染的發(fā)生和傳播。