李依媚

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州510405）

指導(dǎo)：蔡妙珊

蔡妙珊教授是廣東省名老中醫(yī)，從事臨床工作50余年，具有豐富的臨床和教學(xué)經(jīng)驗(yàn)。筆者跟隨蔡教授臨證學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將其脾胃病辨治的常用八法總結(jié)如下。

1 健脾益氣法

用于脾胃氣虛證。臨床常用四君子湯及補(bǔ)中益氣湯為基礎(chǔ)方化裁治療脾胃病。脾胃為后天之本、氣血生化之源，凡五臟六腑之有余不足，或?yàn)a或補(bǔ)，益脾胃之藥為切，治本之一也[1]。若兼有痰濕所致嘔吐、噦逆、腹脹納呆、惡心等，可選用六君子湯以增和胃降逆、燥濕化痰之功；若胃脹痛明顯者，則用香砂六君子湯，取行氣止痛之效；若伴有肝郁如左關(guān)脈弦而右關(guān)沉弱者，則選柴芍六君湯；若氣虛甚者，則伍用黃芪、淮山藥等補(bǔ)益之品。蔡教授指出運(yùn)用四君子湯尤注重“參”的種類及劑量的選擇，目前臨床使用四君子湯多以黨參代替人參，以致療效不佳，蔡教授強(qiáng)調(diào)治療急危重患者甚至氣脫者須重用人參以復(fù)脈固脫，若偏氣陰虧虛者可選用太子參、西洋參，若兼陽氣虛者則選用紅參。蔡教授曾會(huì)診一高齡糖尿病胃輕癱患者，在用藥基礎(chǔ)上，囑家屬另用西洋參5 g、紅參3～5 g煲水飲以共奏益氣養(yǎng)陰之效。補(bǔ)中益氣湯為升陽舉陷之代表方，所治脾胃氣虛證，當(dāng)與四君子湯類同，惟其虛之更甚[2]，如治胃下垂、脫肛、久瀉久痢等癥。

2 溫陽健脾法

用于脾胃虛寒證，代表方為小建中湯和理中丸。臨床上小建中湯多用于中焦虛寒，土虛木乘所致脘腹部疼痛，表現(xiàn)為脘腹疼痛，喜溫喜按，伴疲乏無力，納呆，舌淡苔白，脈弱。此方溫中補(bǔ)虛與緩急止痛并重，故在桂枝湯基礎(chǔ)上重用白芍、飴糖，取其柔肝緩急止痛之功。若脾胃虛寒兼氣虛甚者，則選用黃芪建中湯。蔡教授指出小建中湯與香砂六君子湯均用于治療以脘腹痛為主要表現(xiàn)者，然小建中湯以溫中補(bǔ)虛，柔肝緩急止痛為主，香砂六君子湯則以行氣補(bǔ)虛為主，用于氣虛兼氣滯所致胃脘疼痛。理中丸與小建中湯同是溫中祛寒之劑，理中丸純用溫補(bǔ)，方用人參、白術(shù)健脾益氣，干姜溫脾暖胃，和以炙甘草。本方與四君子湯僅一藥之別，即干姜與茯苓之別，故臨床應(yīng)用以理中丸性溫于四君子湯來把握，蔡教授強(qiáng)調(diào)臨床運(yùn)用理中丸應(yīng)嚴(yán)格遵《傷寒論》中理中丸條文之煎服法，注重丸劑服用頻度以取得持續(xù)藥力。若患者病情較重，則應(yīng)改用湯劑，服湯后當(dāng)“飲熱粥，蓋衣被”以助養(yǎng)中焦之力。若脾陽虛日久累及腎陽出現(xiàn)脘腹冷痛、嘔吐泄瀉等癥，則選用附桂理中丸。

3 疏肝和胃法

用于肝胃不和證。蔡教授認(rèn)為治療脾胃病不能僅著眼于脾胃，應(yīng)根據(jù)臟腑相關(guān)理論，尤其是治肝以安胃更為多用[3]。臨床常用方為四逆散合枳術(shù)丸、烏貝散加味、金鈴子散。四逆散具有疏肝和胃、透達(dá)陽郁之功，用于治療由于肝胃氣滯，升降失常所致胃脘痛、胃脹、呃逆、噯氣等癥狀。方中柴胡與枳實(shí)相須配伍，一升一降，可舒暢氣機(jī)，升清降濁；芍藥與甘草相使配伍，益氣補(bǔ)血，柔肝緩急止痛，四藥共奏肝脾兩調(diào)之效。烏貝散主要用于肝失疏泄，肝氣犯胃，胃氣上逆所致的噯腐吞酸等癥狀。烏貝散加味包括浙貝母、海螵蛸、白及、陳皮等，蔡教授多次強(qiáng)調(diào)方中浙貝母具有清熱泄降的作用，常用劑量為5～10 g，運(yùn)用時(shí)應(yīng)關(guān)注患者大便情況，若便溏者應(yīng)酌情減少浙貝用量。海螵蛸制酸斂瘡，白及收斂生肌，兩藥用于反酸明顯者，若反酸不明顯且伴便秘者則應(yīng)酌情減量。陳皮燥濕行氣佳，若患者肝郁明顯伴脅肋痛者則改用青皮。臨床上靈活加減烏貝散常用于胃潰瘍、反流性食管炎等病證屬肝氣犯胃，見胃痛伴嘔吐酸水、胃脘部嘈雜等，采用散劑，睡前少量溫水沖服，可奏抑木扶脾、和胃降逆抑酸之功。若肝郁化火，疏泄失常，血行不暢，不通則痛引起的胃痛，選用金鈴子散，方中川楝子味苦性寒，疏泄肝火；延胡索辛苦而溫，行氣活血，長于止痛。蔡教授指出金鈴子散味少功專止痛，無補(bǔ)益作用，常配伍柴胡、郁金、香附加強(qiáng)疏肝行氣止痛之效，因此待胃脘痛等標(biāo)實(shí)之證緩解后應(yīng)適當(dāng)伍用補(bǔ)益脾胃之品以治其本。

以上3方均為蔡教授臨床常用治療脾胃病辨證為肝胃不和之常用方。四逆散治療由于情志所致肝郁犯胃之胃脘脹痛；烏貝散多用于肝郁化熱犯胃而致反酸、嘔吐酸水；金鈴子散則功專止痛治其標(biāo)，常用于肝郁氣滯化火所致疼痛明顯者。臨床上如消化性潰瘍活動(dòng)期常以疏肝清熱、解郁行氣取效，可靈活配用郁金、素馨花、香附、合歡花等疏肝解郁之品。

4 行氣理血法

用于氣滯血瘀證。多用于胃痛遷延不愈所致久病入絡(luò)者。蔡教授認(rèn)為慢性腸胃病常屬本虛標(biāo)實(shí)，急性發(fā)作時(shí)以標(biāo)實(shí)為主，早期多實(shí)證，屬氣分病，后期多虛證，屬血分證，治療以理氣和胃止痛為主要原則。若慢性脾胃病遷延不愈，僅以補(bǔ)虛為主，臨床效果常不理想?！熬貌”靥摚貌”仞觥?，胃痛日久呈刺痛，痛有定處，常在夜間加重，因此治療久病不愈者常用行氣理血法，蔡教授推崇陳修園，常用百合臺(tái)烏湯合丹參飲加減，兩方均出自陳修園《時(shí)方歌括》。百合臺(tái)烏湯主治“心口痛，服諸藥不效者，亦屬氣痛”，烏藥行氣散寒止痛，防百合甘涼之性有礙中運(yùn)；百合降泄肺胃郁氣，肺氣降、胃氣和則諸氣俱調(diào)，兩藥一涼一溫，柔中有剛，潤而不滯，加一味甘草，可緩急和中，常用于胃痛或胃痞而不伴吞酸、燒心感者，蔡教授指出本方平和而效捷，臨床上胃病屬氣分者均可用之。丹參飲用于治心痛、胃脘諸痛效佳，陳修園言：“心腹諸疼有妙方，丹參十分作提綱，檀砂一分聊為佐，入咽咸知效驗(yàn)彰?！北痉接傻?、檀香、砂仁組成，丹參性微涼入血分，而檀香、砂仁均性溫而入氣分，三藥合用，平和而氣血雙治。百合臺(tái)烏湯與丹參飲合用，加上良附丸（高良姜、香附），便是焦樹德教授常用之三合湯，其中良附丸主治肝郁氣滯、寒凝于胃所致的胃脘痛。三合湯由3個(gè)方子構(gòu)成，既主氣又主血，既主寒又主滯，治療心腹諸痛，功效較全[4]。蔡教授常運(yùn)用三合湯減行氣藥，將丹參易為黨參，重用仙鶴草止血，且具有強(qiáng)壯作用，加白及收斂生肌，田七祛瘀止血，研末口服，用于治療消化道出血，常能取得滿意療效。

5 辛開苦降法

用于寒熱錯(cuò)雜證。臨床上胃腸炎、胃十二指腸潰瘍等脾胃病常表現(xiàn)為寒熱夾雜，常選用瀉心湯類方及后世連理湯等取效[5]。脾胃為陰陽升降之樞紐，若中焦陰陽失調(diào)，寒熱錯(cuò)雜，則易致中焦不和，升降失常，氣機(jī)痞塞而見脘腹部痞滿脹痛。所謂“濕熱之邪非辛不通，非苦不降”，蔡教授認(rèn)為辛開苦降法的核心在于調(diào)暢中焦氣機(jī)。辛開苦降法是本于脾胃升降的調(diào)和之法，運(yùn)用辛味藥如干姜、半夏等宣通濕邪，升清醒脾開啟氣機(jī)之郁閉，又借助苦味藥如黃連、黃芩等苦以燥濕取其泄下的作用以和胃降逆，使邪有出路。蔡教授常師其法運(yùn)用藥對(duì)，如薤白配黃連、石菖蒲配黃芩、桔梗配虎杖等，均取辛開苦降之義。臨床若患者兼脾虛不能耐受黃芩者，蔡教授常代以甘寒之品如蒲公英以清肝胃之熱，若患者便溏甚至泄瀉則選用黃連，用量3～5 g可止瀉，若大便偏干者選萊菔子，可用至30 g以行氣消食導(dǎo)滯，若大便秘結(jié)難結(jié)者常選用虎杖。

6 理氣導(dǎo)滯法

用于內(nèi)傷飲食之食積氣滯證。臨床治療食積氣滯證須辨虛實(shí)，明寒熱。食積屬實(shí)證者多因暴飲暴食，癥見脘腹痞滿脹痛、噯腐吞酸，常用保和丸加減治其標(biāo)；食積屬虛者多因脾虛失運(yùn)，當(dāng)以健脾助運(yùn)為法，故《脾胃論》云“傷食者有形之物也，輕則消化，或損其谷，此最為妙也”，常用枳術(shù)丸類方。枳術(shù)丸是消補(bǔ)之法的代表方，原方白術(shù)與枳實(shí)的比例為2∶1，用于體虛證實(shí)，脾虛氣滯所致胃脘脹悶不適等癥狀，運(yùn)用枳術(shù)丸，應(yīng)根據(jù)患者虛實(shí)的程度調(diào)整藥物用量，若困倦乏力，舌質(zhì)淡胖等脾虛癥狀明顯，酌加白術(shù)用量，可用至20 g，減枳實(shí)用量或改用枳殼；反之，若患者脘腹脹滿、大便秘結(jié)等氣滯癥狀明顯，則應(yīng)適當(dāng)增加枳實(shí)用量，可用至15 g，使消大于補(bǔ)或消補(bǔ)兼施。如老幼元?dú)獗咎?，飲食不消可用橘皮枳術(shù)丸；若心腹?jié)M悶甚者用曲蘗枳術(shù)丸；冷食內(nèi)傷者用半夏枳術(shù)丸；寒食致氣滯寒凝者用木香干姜枳術(shù)丸；內(nèi)傷辛辣厚味致痞滿則應(yīng)選用三黃枳術(shù)丸。治療食積氣滯證不能僅著眼于消食導(dǎo)滯，脾胃為人身氣機(jī)升降之樞紐，脾宜升，胃宜降，因此治療應(yīng)消食與調(diào)氣同用，舉陽氣與降胃氣并行，使氣機(jī)通暢則人得安和，用藥應(yīng)升降得宜，剛?cè)嵯嗯洹２探淌谂R床使用行氣藥靈活多變，如胃納差伴口氣重見舌苔厚者選用佩蘭以醒脾開胃，大便干結(jié)者選用厚樸以下氣除滿，兼有痰濕者選用陳皮，伴有肝郁或脅肋部不適者選用佛手。常用理氣藥對(duì)有枳殼配桔梗，枳殼主降胃氣，桔梗專入肺經(jīng)，引中氣升揚(yáng)；葛根配蘇梗，葛根能升脾胃清陽之氣，蘇梗理氣寬中；升麻配厚樸，升麻升舉陽氣，為脾胃經(jīng)引經(jīng)要藥，厚樸下氣除滿。

7 清熱化濕法

用于濕熱中阻證。以胃脘部灼痛，吐酸嘈雜，甚或脘痞腹脹，納呆惡心，舌苔厚膩，脈滑數(shù)為辨證要點(diǎn)。濕熱中阻之證應(yīng)注意“濕性纏綿”，熱易去而濕難解，臨床常用黃芩湯加減。黃芩湯出自《傷寒論》，由黃芩、炙甘草、芍藥、大棗組成。黃芩苦寒，能清三焦之熱；芍藥苦平可泄熱而斂陰；甘草、大棗用以健脾和中，本方系由小柴胡湯演化而來，即小柴胡湯去解外之柴胡、補(bǔ)中之人參，加芍藥而成。運(yùn)用此方時(shí)應(yīng)適當(dāng)配伍行氣之品如陳皮、枳殼、蘇梗以行氣化濕，酌加通利之品如茯苓、通草等使邪有出處則濕熱俱消，中焦得暢。嶺南地區(qū)因地理因素、氣候因素及人們的飲食生活習(xí)慣，導(dǎo)致脾胃濕熱證有著鮮明的地域特色[6]。對(duì)于濕熱引起急性胃腸炎如腹痛、腹瀉、里急后重等癥狀，蔡教授認(rèn)為中草藥妙在新鮮，療效倍加，且價(jià)廉，副作用小，屬于天然植物，具有獨(dú)特優(yōu)越性[7]。如六月雪、豬母菜、蛇針草、敗醬草、梅肉草、青蛇仔、火炭母、鴨舌草等潮汕特色中草藥，具有清熱利濕的作用。蔡教授總結(jié)父輩蔡純臣老中醫(yī)治療白痢常用藥為鳳尾草、豬母菜、川連、木香（后下）、檳榔，治療慢性結(jié)腸炎若腹痛泄瀉常用梅肉草，若便秘者用蛇舌草。

8 散寒祛濕法

用于寒濕犯胃證。若風(fēng)寒在表，濕滯腸胃而出現(xiàn)外感并胃腸道癥狀如胃痛、胃脹及腹瀉等，常用藿香正氣散加減。藿香正氣散出自《太平惠民和劑局方》，“治五般膈氣，心嘔惡，氣瀉霍亂，臟腑虛鳴……”，蔡教授指出臨床上若患者僅脈浮而未見明顯外感癥狀，只要辨證屬外感風(fēng)寒，濕滯中焦者，均可選用藿香正氣散加減。若脘腹脹滿、大便不爽者，則用一加減正氣散，減發(fā)表之紫蘇、白芷，加杏仁、神曲、麥芽等；若脘悶，伴便溏者，則用二加減正氣散，加通草、薏苡仁等利小便以實(shí)大便。

9 總結(jié)

蔡教授臨床辨治強(qiáng)調(diào)望聞問切，理法方藥緊密相扣，重視患者復(fù)診時(shí)候的舌脈及癥狀變化以調(diào)整用藥?！爸沃薪谷绾?，非平不安”，故其治療脾胃病應(yīng)注重燮理虛實(shí)，平調(diào)寒熱，斡旋升降，和暢氣血，遣方用藥宜平和輕靈，療效顯著。蔡教授會(huì)診危急重癥者亦常從脾胃論治，留有一分胃氣便有一分生機(jī)，臨床診治應(yīng)衷中參西，取長補(bǔ)短。以上八法并非孤立，臨床應(yīng)根據(jù)患者病情辨證選用單法或多法合用，在辨“證”論治的基礎(chǔ)上，當(dāng)靈活隨“癥”加減，講究方藥配伍之巧妙，若能用藥精當(dāng)，效如桴鼓。