賈艮林 梁國英

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，黑龍江哈爾濱150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝脾胃病科，黑龍江哈爾濱150036）

指導(dǎo)：謝晶日

幽門螺桿菌（Hp）是巴里·馬歇爾在1982年首次成功提取分離出的一種革蘭氏陰性菌，是一種與慢性胃炎、消化性潰瘍等一系列胃腸道疾病密切相關(guān)的致病菌[1]。目前西醫(yī)治療Hp感染的常用藥物有質(zhì)子泵抑制劑（PPI）、鉍劑、益生菌以及抗生素等，臨床上主要采取三聯(lián)或四聯(lián)兩種方案用以根除Hp[2]。中醫(yī)治療Hp感染常取疏肝健脾、芳香化濕、清熱解毒類藥物以祛除病因，恢復(fù)機(jī)體臟腑功能，扶助正氣以抗外邪，即西醫(yī)所謂的提高免疫力，從而達(dá)到根除Hp之功效[3]。謝晶日教授是國家名老中醫(yī)，從事中醫(yī)教學(xué)、臨床及科研工作40余載，其獨特的中醫(yī)辨證思維結(jié)合特殊的中藥配伍治愈了諸多內(nèi)科常見疾病，其對于運(yùn)用中醫(yī)藥治療Hp感染方面也有其獨到的見解。筆者有幸拜于謝師門下，現(xiàn)將謝師從“郁”論治Hp感染之經(jīng)驗總結(jié)歸納如下。

1 審病求因

縱觀中醫(yī)古典文獻(xiàn)，雖無幽門螺桿菌之稱謂，但根據(jù)Hp感染的臨床癥狀，可將其歸屬于中醫(yī)“痞滿”“胃痛”“泛酸”等范疇[4]?！端貑枴ぴu熱病論》曰：“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛?！逼⑽柑撊跏荋p感染的根本病因，亦是其根本病機(jī)之所在[5]。謝師認(rèn)為Hp感染不僅與患者脾胃虛弱緊密相關(guān)，同樣肝氣不舒、飲食不節(jié)等因素亦十分重要。雖然Hp感染的病位在胃腸，卻與肝、脾兩臟密切相關(guān)，屬本虛標(biāo)實、虛實夾雜之證。謝師指出“郁”為Hp感染的病機(jī)之源，然郁者有六，氣、血、痰、火、濕、食皆可為郁，六郁之間互相關(guān)聯(lián)，影響轉(zhuǎn)化，既可單獨為患，亦可諸郁皆病[6]。謝師強(qiáng)調(diào)Hp感染前期肝氣不舒，氣機(jī)失調(diào)，其病機(jī)以“氣郁”為首；繼而肝氣乘犯脾胃，水濕停滯，故而Hp感染中期以“濕郁”為重；Hp感染后期，氣滯血瘀，氣郁化火，聚濕生痰，脾胃停滯而致食積，六郁相因成病，終可見“諸郁并存”。

2 辨證施治

謝師指出治療幽門螺桿菌感染應(yīng)從解郁入手，準(zhǔn)確辨證，施以效法，強(qiáng)調(diào)Hp感染前期以“氣郁”為首，治療應(yīng)以疏肝理氣為主，Hp感染中期以“濕郁”為重，治療則以健脾化濕為主，Hp感染后期可見“諸郁并存”，治療當(dāng)注重肝脾同調(diào)，以疏肝健脾，清熱燥濕為主。

2.1 氣郁為首，治以疏肝理氣 先有《素問·舉痛論》曰“百病生于氣也”，后有《心要·郁第十一》曰“人身萬病皆生于郁”，結(jié)合二者可理解為諸病皆生于郁，諸郁以氣郁為先。幽門螺桿菌感染雖是近代提出的病名，但不外乎亦是如此，故而Hp感染前期是以“氣郁”為基本病機(jī)，此說法與謝師就Hp感染之觀點不謀而合。謝師認(rèn)為對于Hp感染而致肝失疏泄者，不疏其肝非其治也，故而在治療上采取疏肝理氣法以調(diào)暢情志，疏理氣機(jī)，從而達(dá)到行氣解郁之效[7]。謝師常取柴胡疏肝散加以化裁應(yīng)用，方中柴胡疏肝理氣，行胃腸氣滯，枳殼寬中行氣降逆，二者配伍加強(qiáng)疏肝理氣、調(diào)暢氣機(jī)之功效；此外香櫞平肝解郁，寬中理氣，佛手疏肝解郁，理氣和中，二者合用使其疏肝解郁之效倍增。謝師將此四者合用，共奏疏肝行氣解郁、調(diào)暢機(jī)體氣機(jī)之功[8]。氣機(jī)通暢則氣郁自解，氣機(jī)升降正常，氣血運(yùn)行通暢，機(jī)體功能恢復(fù)，正氣充實，故而作為外邪的Hp自會為正氣所滅。

2.2 濕郁為重，治以健脾化濕 《素問·至真要大論》曰：“諸濕腫滿，皆屬于脾。”脾胃乃人體后天之本，氣血生化之源，脾氣主升，胃氣主降，脾主為胃行其津液，如若脾失健運(yùn)，則水濕停而郁滯，故而濕郁當(dāng)責(zé)之于脾。幽門螺桿菌感染是導(dǎo)致濕郁形成的重要因素，然濕郁又為幽門螺桿菌的生長繁殖提供了必要條件[9]，因而謝師認(rèn)為在Hp感染中期以“濕郁”為基本病機(jī)，治療當(dāng)以健脾化濕為主，脾復(fù)健運(yùn)，則水濕運(yùn)化正常，同時輔以化濕之法祛除多余之濕邪，雙管齊下，從根本上達(dá)到化解濕郁之目的。就健脾而言，謝師善用黨參、黃芪健脾益氣，白術(shù)、茯苓健脾利水，所謂治濕不利小便，非其治也，故而謝師將此四藥合用，既增強(qiáng)其健脾之效，同時又兼有利水之功，再者現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明白術(shù)、茯苓屬防御因子類藥物，可提高機(jī)體免疫力，可謂是根除Hp之必選藥物[10]；而對于化濕來說，謝師依舊從脾入手，善用芳香醒脾類藥物如藿香、佩蘭、砂仁、豆蔻等，用來醒脾以助運(yùn)化水濕。

2.3 諸郁并存，注重肝脾同調(diào) 謝師強(qiáng)調(diào)幽門螺桿菌感染后期，六郁之間相因成病，諸郁并存為基本病機(jī)，治療應(yīng)化解諸郁以消除Hp。中醫(yī)有理氣郁、化濕郁、清火郁、開痰郁、活血郁、消食郁六法相應(yīng)解六郁[11]，謝師認(rèn)為六郁偏重各有不同，應(yīng)以人為統(tǒng)一整體辨證論治，其中氣郁、血郁、火郁首當(dāng)責(zé)之于肝，而濕郁、痰郁、食郁理當(dāng)歸咎于脾，故而治療應(yīng)注重肝脾同調(diào)[12]。然Hp感染后期以氣郁、濕郁尤為突出，因而將疏肝健脾、清熱燥濕作為基本治則指導(dǎo)治療，再根據(jù)實際病況酌加對癥治療之品：若痛有定處、舌質(zhì)紫暗則兼見血郁，治療應(yīng)佐加活血化瘀類藥物以活血郁；若口氣臭穢、舌苔黃膩則兼見火郁，治療應(yīng)重用苦寒清熱燥濕類藥物以清火郁，兼化濕郁；若見頭身困重、舌苔厚膩、脈滑數(shù)則兼見痰郁，治療應(yīng)加以清熱化痰類藥物以開痰郁，兼清火郁；若見噯腐吞酸、脘腹脹滿則兼見食郁，治療應(yīng)佐加消食導(dǎo)滯、抑酸通腑類藥物以消食郁。謝師如此注重肝脾同調(diào)，有基本治則作指導(dǎo)，配以諸法合用，對癥下藥，故獲良效。

3 病案舉隅

王某某，女，54歲。2018年1月10日初診。

主訴：胃脘疼痛半年，加重半月余。現(xiàn)病史：面色少華，形體偏瘦，情緒低落，神疲乏力，胃脘疼痛，腹部脹氣，反酸，燒心，口干口渴，食少納差，寐差，大便溏薄不暢，2～3日1次，小便黃，舌質(zhì)暗紅、舌邊齒痕、苔黃膩，脈弦細(xì)數(shù)。輔助檢查：2017年12月23日于哈醫(yī)大一院檢查胃鏡示：反流性食管炎（A級），慢性萎縮性胃炎。C14呼氣試驗示：Hp（+），幽門螺桿菌的值（DPM）＝236（DPM≥100為陽性，DPM＜100為陰性）。西醫(yī)診斷：反流性食管炎（A級），慢性萎縮性胃炎，幽門螺桿菌感染；中醫(yī)診斷：胃痛（肝郁脾虛兼濕熱型）。治療以疏肝健脾、清熱燥濕為基本原則。方用謝師自擬“胃病2號方”化裁。處方：

柴胡15 g，黃芪20 g，炒薏苡仁15 g，炒白術(shù)20 g，黃連15 g，黃芩15 g，蒼術(shù)15 g，半夏15 g，佛手15 g，煅海蛤粉20 g，苦參10 g，煅瓦楞子20 g，紫蘇子15 g。14劑。水煎服，每日1劑，共300 mL，早晚各分服150 mL。并叮囑患者忌食生辣腥冷、油膩黏滑、粗纖維之品。

1月31日二診：患者自述服藥后部分癥狀明顯好轉(zhuǎn)，現(xiàn)胃脘疼痛減輕，反酸、燒心基本消失，食少納差，寐差，大便微成形，2日1次，小便微黃，舌質(zhì)暗紅、邊有齒痕、苔黃，脈弦細(xì)數(shù)。原方加陳皮15 g、雞內(nèi)金15 g、夜交藤20 g、合歡花15 g。14劑。

2月24日三診：患者自述服藥后諸癥皆有好轉(zhuǎn)，卻因過年前后幾天飲食不節(jié)制以及斷藥數(shù)日而導(dǎo)致胃痛加重，反酸、燒心偶有，舌質(zhì)暗紅、邊有齒痕、苔黃膩，脈弦數(shù)。原方7劑，叮囑患者必須節(jié)制飲食。

3月5日四診：患者胃痛明顯減輕，反酸、燒心偶有，寐可，納呆，大便成形，小便微黃，舌質(zhì)暗、邊有齒痕、苔薄黃，脈弦細(xì)數(shù)。原方去夜交藤、合歡花，陳皮、雞內(nèi)金加量至20 g，新加炒神曲20 g。14劑。

4月1日五診：患者胃脘疼痛基本消失，無反酸燒心，口干，寐可，食欲改善，體力增加，大便成形，日1次，小便微黃，舌質(zhì)暗、舌邊齒痕、苔微黃，脈弦細(xì)。輔助檢查：3月25日于哈醫(yī)大一院檢查胃鏡示：淺表性胃炎；C14呼氣試驗示：Hp（-），DPM＝53。原方去煅海蛤粉、煅瓦楞子、苦參，加山藥30 g、麥冬10 g、蒲公英15 g。20劑。

后期鞏固治療1月余，主癥基本痊愈，次癥消失。隨訪半年，未曾復(fù)發(fā)。

按語：患者素體脾胃虛弱，因情志不暢或飲食不節(jié)導(dǎo)致肝氣不舒，氣機(jī)失調(diào)，氣行不暢而致氣郁，故可見情緒低落、腹部脹氣等癥；肝氣乘犯脾胃，脾胃運(yùn)化失司，脾不升清，胃失通降，水濕內(nèi)停而致濕郁，故可見神疲乏力、反酸、燒心等癥；聚濕生痰，脾胃停滯而致食積，氣滯血瘀，氣郁化火，諸郁并存，故可見胃脘疼痛，食少納差，舌質(zhì)暗紅、苔黃膩，脈弦細(xì)數(shù)等癥。中醫(yī)診斷為肝郁脾虛兼濕熱型胃痛。謝師認(rèn)為該患者發(fā)病日久，從其癥狀及其輔助檢查結(jié)果可見，應(yīng)屬于幽門螺桿菌感染后期，故而在治療時注重肝脾同調(diào)，以疏肝健脾、清熱燥濕為主，以法立方，以方化裁，隨癥加減。方中柴胡、佛手、紫蘇子調(diào)暢氣機(jī)，炒黃芪、薏苡仁、炒白術(shù)益氣健脾，半夏化痰，陳皮、雞內(nèi)金消食導(dǎo)滯，黃連、黃芩、苦參清熱燥濕，煅海蛤粉、煅瓦楞子抑酸。諸藥配伍，共奏疏肝解郁、清熱燥濕之效，從而能夠祛除諸郁并存之病機(jī)，終獲佳效。

4 結(jié)語

謝師認(rèn)為幽門螺桿菌感染之所以難治，在于其感染率較高，易于反復(fù)，且與各人日常生活、飲食習(xí)慣緊密相關(guān)，故而難以達(dá)到根除之效。謝師別出心裁，將Hp與魚相比擬，魚因水而生，離水則不活，同理Hp生存也必須具備適合其生存繁殖的環(huán)境，故而謝師在治療Hp感染時并非一味地殺菌、滅菌，而是在殺菌、滅菌的同時通過中藥調(diào)理改變機(jī)體內(nèi)環(huán)境，使Hp因缺乏生存環(huán)境而自行凋亡，可謂是釜底抽薪，從根本上達(dá)到治療Hp感染之功效，進(jìn)而恢復(fù)機(jī)體正常的生理功能。