郁宏文 方祝元

（南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，江蘇南京210029）

九竅的概念出自《靈樞經(jīng)·邪客》：“天有日月，人有兩目；地有九州，人有九竅。”古人認為人體九竅即雙耳、雙目、鼻竅、口及前后陰，是如同自然界客觀存在的物質?！端貑枴び駲C真臟論》提出：“脾大過，則令人四肢不舉；其不及，則令人九竅不通，名曰重強?！笨梢姶呵飸?zhàn)國時代的醫(yī)家認為脾胃虛弱在九竅不通的發(fā)病機制中占有重要地位。后世醫(yī)家李東垣對脾胃學說進行發(fā)揮、完善，強調(diào)了脾胃與九竅在生理病理上的緊密聯(lián)系，極大地豐富了“脾胃虛則九竅不通”的理論[1]。根據(jù)高血壓流行病調(diào)查顯示，雖然我國人群高血壓知曉率、控制率、治療率近年來有明顯提高，但高鈉低鉀飲食、超重肥胖、過量飲酒等危險因素的聚集使高血壓患病風險和心血管疾病的死亡率增加[2]。高血壓在中醫(yī)理論體系中并無確切命名，雖有“眩暈”“頭痛”等命名，病機卻無法完全等同。現(xiàn)代醫(yī)學認為高血壓的形成與神經(jīng)體液機制密切相關，神經(jīng)體液調(diào)控機制的失調(diào)使全身微小動脈痙攣、硬化，從而導致血壓升高。筆者試從《脾胃論》中“脾胃虛則九竅不通”的理論豐富“九竅”含義，剖析其中內(nèi)涵，為臨床診治高血壓提供新思路。

1 九竅之含義

1.1 形態(tài)之九竅 《辭書》對于竅的定義是：竅，“窟窿”“空洞”也。換而言之，竅形似孔洞，但亦為一種通路，是連接兩個部位的中間通道。中醫(yī)學對人體孔竅的敘述有“九竅”“七竅”“下竅”“空竅”等不同名稱，另有《難經(jīng)·三十一難》認為除頭面七竅，喉也歸于九竅，可見醫(yī)家對于竅的定義并不絕對唯一[3]。《靈樞經(jīng)·脈度第十七》：“五臟內(nèi)閱于上七竅……心氣和則舌能知五味……”從中可以看出，舌雖無孔洞，但亦為一竅?！鹅`樞經(jīng)·邪氣臟腑病形》：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡，其血氣皆上于面而走空竅，其精陽氣上走于目而為睛，其別氣走于耳而為聽，其宗氣上出于鼻而為嗅，其濁氣出于胃，走唇舌而為胃”，張覺人等[4]認為此空竅即腦竅，腦竅廣義上也包括耳、目、鼻、口竅。謝海洲亦認為無論是從形態(tài)上還是功能上，腦竅亦屬“九竅”[5]。葉天士在《臨證指南醫(yī)案·眩暈門》中提出：“頭為諸陽之首，耳目口鼻皆系清空之竅”，更好地證明了腦竅作為清空之竅，雖并不列屬于傳統(tǒng)認為的九竅，但就其形態(tài)、功能來講，足以證明腦竅亦屬“九竅”范疇。從表面上看，九竅由表及里連通人體內(nèi)部，使人體視覺、聽覺、嗅覺、排泄等功能得以發(fā)揮，舌與腦竅作為“九竅”并不屬于體表空竅，但依然是味覺、神識等功能的物質基礎。筆者認為“九竅”從形態(tài)上來講即為一孔洞，作為連接點為發(fā)揮臟腑功能而提供物質基礎，所以不應將“九竅”含義局限于體表空竅。但為孔竅者，即從形態(tài)上滿足“九竅”含義。

1.2 功能之九竅 李杲在《脾胃論·脾胃虛則九竅不通論》中提出：“清陽出上竅，清陽實四肢，清陽發(fā)腠理?！标枤獬鲇谀X竅，則元神清明；流行于四肢，則肌肉充盛；布散肌膚之間，則毛發(fā)潤澤。知陽氣行于腦竅、肌間、汗竅之道，九竅通利而無所為病。又言：“真氣又名元氣……非胃氣不能滋之。胃氣者……清氣也，衛(wèi)氣也，陽氣也?！北砻麟m分而言之，實則衛(wèi)氣、清氣、陽氣乃一氣也，皆由胃氣所滋生。故九竅為陽氣運行通路，氣行于其中而發(fā)揮功能。人體之陰液，滋養(yǎng)濡潤，性質滑利，流于關節(jié)則屈伸順暢，走行五臟則五神得養(yǎng)，覆于肌膚則皮毛潤澤?？赘[、臟腑、肌肉間隙皆為陰液之道，陰液流行九竅之間，散布于四肢末節(jié)，從而滋養(yǎng)人體筋肉百骸。謝君艷等[6]提出竅為陽道，亦為陰道，也證明了陽氣陰液憑借九竅而發(fā)揮功能。“九竅”是人體功能正常運作的物質基礎。

“九竅”作為人體部分，形態(tài)上似孔洞，功能上為陰陽流通之道，陽氣、陰液俱流行于其中。“九竅”如五官者，溝通自然外界與人體內(nèi)部；“九竅”如舌、腦竅、膽道者，加強人體內(nèi)部之間的聯(lián)系?！熬鸥[”功能失調(diào)則會引發(fā)疾?。呵甯[失養(yǎng)則出現(xiàn)眩暈頭痛，腦竅失養(yǎng)則出現(xiàn)癡呆，心竅失養(yǎng)則有譫語、鄭聲等表現(xiàn)?？梢姲l(fā)揮功能是定義“九竅”的另一必備條件。

脈為血之府，衛(wèi)氣剽悍滑利而守衛(wèi)脈道，營血充盈流行而滋養(yǎng)全身。筆者認為脈道既具孔洞之形，為血液流行提供通路，又可固束血液、溝通五臟六腑，無論從形態(tài)還是功能上來講，脈道皆隸屬“九竅”含義。

2 脾胃和調(diào)則九竅通利

2.1 脾胃健運，生化有常，九竅通利 李杲主張“脾胃虛則九竅不通”。脾胃位居中焦，為生化之源，游溢精氣，輸布精微物質于四旁。從物質上講，水谷入胃，脾胃運化水谷，其中精微部分生成營氣，營氣與心陽相合化赤為血，營血隨脈道流布四肢、九竅、百骸從而滋養(yǎng)全身，此為生化之生，脾主生成，生成營養(yǎng)物質滋養(yǎng)全身；從功能上講，脾胃分水谷精微中輕清部分以化氣，化生衛(wèi)氣則固表，化生脾氣則統(tǒng)血，化生清陽之氣則通九竅，此為生化之化，脾主化氣，化生諸氣調(diào)節(jié)周身。故脾胃健運，則生化有源，“九竅”得養(yǎng)，通利不塞。《脾胃論·脾胃虛實傳變論》也指出“九竅者，五臟主之。五臟皆得胃氣，乃得通利”。脾健胃氣生，五臟得其充，“九竅”得其養(yǎng)，方能顯其功。

2.2 脾胃有調(diào)，三氣充盛，脈知張弛 《靈樞經(jīng)·脈度》言：“五臟內(nèi)閱于上七竅也?！蔽迮K之氣通于竅，方能使鼻知香臭，舌知五味，目辨五色，口知五谷，耳聞五音，九竅通利皆因胃氣充盛。脾胃運化有度，營氣化生充足，營血充盈脈道，從而攜脾胃所化精微營養(yǎng)全身；脈道得衛(wèi)氣顧護而張弛有度，使血行不溢脈外；肺之清氣合水谷之氣化宗氣輔心行血，一呼一吸之間，使血行規(guī)律有力，循環(huán)不竭?？梢娒}道之竅的正常運行離不開衛(wèi)氣、營氣、宗氣的共同作用，而三者的生成都離不開脾胃作為生化之源的重要作用，三者相輔相成，共同調(diào)節(jié)脈道之竅。耿露源[7]相關研究表明健脾化痰祛濕可以改善動脈硬化，脈道張弛有度，血行平穩(wěn)方使血壓穩(wěn)定。同樣，現(xiàn)代醫(yī)學認為良好的動脈順應性及韌性是維持血壓正常的基礎之一。

3 脾胃虛損則九竅失榮

3.1 脾胃虛損，九竅不痛，血壓升高 李杲認為：“夫脾者，陰土也，至陰之氣主靜而不動；胃者，陽土也，主動而不息?！逼㈥幬戈?，相輔相成才能化生萬物，脾為陰土覆于地表，而胃為陽土藏于地下，猶如鍋上覆蓋，食物方能烹調(diào)美味。胃為水谷之海，脾健方能滋養(yǎng)四旁?！镀⑽刚摗て⑽柑搫t九竅不通論》提出“胃氣既病則下溜，下填九竅之源，使不能上通于天，故曰五臟不和，則九竅不通”。胃氣和平，方能滋養(yǎng)六腑，胃氣既病，五臟受滋養(yǎng)不足，則諸竅失利。脈道之竅失養(yǎng)，張弛失度，竅道不利，阻礙血行則血壓升高，此乃脾胃虛弱，脈道失養(yǎng)，張弛無度而出現(xiàn)高血壓；同時，脾虛清竅失養(yǎng)則眩暈頭痛，為高血壓常見癥狀。

至于脾胃虛弱亦可見于勞役損傷，因虛致實?！镀⑽刚摗て⑽柑搫t九竅不通論》云：“飲食勞役所傷，自汗小便數(shù)，陰火乘土位，清氣不升，陽道不行，乃陰血伏火，況陽明胃土右燥左熱，故化燥火而津液不能停?！憋嬍硠谝蹆?nèi)傷，陰火從而乘于脾胃，火熱伏于營血，致使汗竅失養(yǎng)，不能固攝外出之汗液；清氣不升，伏火迫使水谷精微下行，隨小便從下竅而出。胃土燥熱化火，脾虛不能健運，致使脈道失養(yǎng)，伏火逼迫津血行而不停，而脈道之竅張弛不及，導致津血行至細小脈道處不能從容通過，后來者追趕前行者，則血行阻滯，血壓升高。此乃脾虛血熱，因虛致實。

3.2 脾損竅枯，病久殃絡，血行異變 高血壓作為一種慢性疾病，其病機不外乎風、火、痰、瘀、虛。臨床醫(yī)者目前多認為，脾胃作為全身氣機升降之樞紐，在調(diào)節(jié)血壓方面起著重要作用[8-9]。脾胃氣機失調(diào)，肝氣郁而化火，引動肝陽，致肝陽上亢；脾失健運，則氣血無以化源，肝陰失養(yǎng)，肝風內(nèi)動，發(fā)為眩暈；脾胃久病，肝陰虧耗，發(fā)為陰虛陽亢之證；脾為生痰之源，痰濕困脾則清氣不升，發(fā)為痰濁之證；脾胃虛弱，氣血生化無源，推動無力，發(fā)為氣虛血瘀之證。諸證各有不同，但究其根本，皆因脾胃不足。

葉天士提出“久病入絡”“經(jīng)年宿病，病必在絡”等觀念，吳以嶺教授進一步發(fā)展完善“絡病學說”，并提出了時速和長度的概念[10]?！夺樉拇蟪伞吩疲骸白砸鷷r起，一晝夜，人之營衛(wèi)，則以五十度周于身，氣行一萬三千五百丈，脈行八百一十丈?！逼渲赋鰵膺\行速度快于血液運行速度（氣行0.52 m/s，西醫(yī)學尺神經(jīng)傳導速度50 m/s；脈行0.03 m/s，西醫(yī)學微循環(huán)血流速度0.03 m/s）[10]。在高血壓患者的經(jīng)顱多普勒檢測中，各組動脈的血流速度產(chǎn)生變異性與高血壓分級成正相關[11-12]，這與筆者觀點相同，無論是脈竅張弛無度導致的血行受阻，還是陰火伏于血分導致的血行加速，脈道張弛不及所致的血壓升高都與氣血運行的時速相關?，F(xiàn)代醫(yī)學也證實，各種危險因素導致微小動脈硬化從而形成高血壓。

4 結語

中醫(yī)治療高血壓，當以陰平陽秘為要，臟腑氣血陰陽失調(diào)是病之本。在高血壓證型中，陰虛陽亢證型所占比例最大，約占本病的50%[13]。脾胃作為后天之根本，化后天之精，滋育全身陰陽，從根本上調(diào)節(jié)脾胃功能是中醫(yī)治病求本的重要體現(xiàn)，精氣充盛，肝陰得養(yǎng)，亢陽得制，血壓方平。臨床辨治高血壓，當標本兼顧，對于脾胃虛弱者，運用白術、山藥、茯苓、半夏、陳皮健脾化痰祛濕；健脾之時，配伍黨參、黃芪、麥冬益氣養(yǎng)陰，丹皮、丹參涼血活血；對于久病患者，常配伍僵蠶、地龍、水蛭散瘀通絡，直走脈竅；同時配伍潛陽育陰顆粒，降壓益腎，預防并改善靶器官損害[14-16]，往往療效頗佳。筆者認為脈竅失養(yǎng)，張弛失度，血行受阻，血壓升高，是對李東垣“脾胃虛則九竅不通”理論的一種發(fā)揮。在強調(diào)通“九竅”當健脾胃的同時，應將益氣養(yǎng)陰、涼血活血、散瘀通絡貫穿高血壓的治療過程。

綜上所述，以“脾胃虛則九竅不通”指導高血壓的治療，為臨床治療高血壓提供了一種新思路，并奠定了一定的理論依據(jù)，注重調(diào)理脾胃為根本，以求陰平陽秘，同時注重脈竅得養(yǎng)，則充盈有序，張弛有度，血行從容，血壓平穩(wěn)。