趙娟娟 麥迪宇

在免疫力低下的群體中，大量結(jié)核桿菌隨著血行播散在肺部形成病灶，可引發(fā)急性血行播散型肺結(jié)核，而少量結(jié)核桿菌反復(fù)多次侵犯血液循環(huán)可引發(fā)亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核。值得指出的是，隨著結(jié)核桿菌的廣泛播散，其不僅侵襲肺部，也可在腦膜、腦實(shí)質(zhì)、骨髓等處形成結(jié)核病灶，病灶破潰后排出結(jié)核菌，最終引發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病，如結(jié)核性腦膜炎（TBM）、腦結(jié)核瘤、結(jié)核性脊髓蛛網(wǎng)膜炎，其中以TBM最為常見(jiàn)[1-2]。有研究指出，血行播散型肺結(jié)核患者合并TBM的發(fā)生率可達(dá)32.0%～67.7%，這類(lèi)患者臨床癥狀表現(xiàn)往往缺乏明顯特異性，加之病情較重、并發(fā)癥多，給臨床早期診斷和治療帶來(lái)了極大的困難[3]。腺苷脫氫酶（ADA）是嘌呤核苷酸物質(zhì)代謝中重要的蛋白酶類(lèi)物質(zhì)，當(dāng)結(jié)核分枝桿菌感染中樞神經(jīng)后，腦脊液中ADA顯著升高，是早期診斷TBM的重要指標(biāo)之一，同時(shí)其與結(jié)核分枝桿菌-DNA（TB-DNA）均屬于腦脊液臨床檢查項(xiàng)目[4-5]。結(jié)核抗體（TB-Ab）是機(jī)體感染結(jié)核分枝桿菌后體內(nèi)產(chǎn)生的特異性抗體，TB-Ab檢測(cè)具有操作簡(jiǎn)便，陽(yáng)性檢出率較高等優(yōu)點(diǎn)[6]。但是也有研究指出，在少數(shù)非結(jié)核性腦膜炎患者的腦脊液及血清中也可檢出TB-Ab，特異性欠佳[7-8]。本研究通過(guò)腦脊液ADA、TB-DNA、TB-Ab檢測(cè)，探討ADA、TB-DNA、TB-Ab對(duì)血行播散型肺結(jié)核合并結(jié)核性腦膜炎的診斷價(jià)值，旨在為血行播散型肺結(jié)核合并結(jié)核性腦膜炎患者提供一種高效可靠的檢測(cè)方式，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月-2019年12月在南寧市第四人民醫(yī)院治療的80例血行播散型肺結(jié)核患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合文獻(xiàn)[9]《肺結(jié)核診斷和治療指南》中制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）經(jīng)X線片及胸部CT檢查、痰液檢查、臨床診斷、紅細(xì)胞沉降率等檢查確診為血行播散型肺結(jié)核；（3）伴有不同程度的頭痛、發(fā)熱、嘔吐等腦膜刺激征或局部灶性神經(jīng)損害體征，臨床診斷疑似結(jié)核性腦膜炎；（4）患者及家屬依從性高；（5）擬接受腰椎穿刺。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并心、肝、腎功能?chē)?yán)重障礙；（2）合并惡性腫瘤；（3）入組前已接受結(jié)核性腦膜炎相關(guān)藥物治療；（4）妊娠期或哺乳期女性；（5）有腦梗死、腦出血等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾??；（6）腰椎穿刺禁忌證；（7）臨床資料不全；（8）自愿退出。男48例，女32例，年齡8～74歲，平均（51.63±8.29）歲。本研究已獲得本院倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 ADA檢測(cè) 所有患者均進(jìn)行腰椎穿刺并留取腦脊液，將取得的樣本在3 000 r/min條件下離心處理15 min，取上清液采用日立全自動(dòng)生化分析儀以酶顯色法檢查ADA含量，若結(jié)果顯示ADA＞7 U/L則判定陽(yáng)性。

1.2.2 TB-DNA檢測(cè) 以實(shí)時(shí)熒光定量PCR檢查系統(tǒng)和分枝桿菌核酸檢測(cè)試劑盒進(jìn)行TB-DNA檢測(cè)：收取無(wú)菌采集的 1 ml腦脊液標(biāo)本，在 12 000 r/min 條件下離心處理5 min，去上清后加入50 μl提取液在100 ℃水浴中放置10 min，冷卻至室溫后在12 000 r/min 條件下離心處理 5 min，取上清液，以PCR儀進(jìn)行檢測(cè)。采用雙重PCR技術(shù)和Taqman探針技術(shù)相結(jié)合，分別設(shè)計(jì)引物和探針，將不同熒光發(fā)光基團(tuán)標(biāo)記于2個(gè)探針，實(shí)驗(yàn)操作嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。結(jié)果若出現(xiàn)擴(kuò)增曲線呈S型且Ct值＜40則判定為陽(yáng)性。

1.2.3 TB-Ab檢測(cè) 采用膠體金法對(duì)結(jié)核抗體IgG進(jìn)行檢測(cè)：操作步驟嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行，取100 μl樣本到結(jié)核桿菌抗體檢測(cè)試劑盒的加樣孔中，在檢測(cè)開(kāi)始后15 min讀取結(jié)果，若顯示窗內(nèi)出現(xiàn)兩條紫色線判定為陽(yáng)性。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

以臨床診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估ADA、TBDNA、TB-Ab檢測(cè)及聯(lián)合檢測(cè)診斷血行播散型肺結(jié)核合并TBM的敏感度、特異度，其中串聯(lián)檢測(cè)陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)為三者檢測(cè)結(jié)果均為陽(yáng)性，并聯(lián)檢測(cè)陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)為三者檢測(cè)結(jié)果任意一項(xiàng)陽(yáng)性。敏感度=真陽(yáng)性/（真陽(yáng)性+假陰性）×100%；特異度=真陰性/（真陰性+假陽(yáng)性）×100%。評(píng)價(jià)ADA、TB-DNA、TB-Ab檢測(cè)及聯(lián)合檢測(cè)診斷的一致性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Kappa檢驗(yàn)對(duì)結(jié)果進(jìn)行一致性分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ADA、TB-DNA、TB-Ab及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)血行播散型肺結(jié)核合并TBM的診斷效能比較

在單項(xiàng)檢測(cè)中，TB-DNA診斷的特異度為95.8%，高于ADA的62.5%和TB-Ab的45.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.190、12.202，P＜0.05），但ADA、TB-Ab特異度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.343，P＞0.05）。串聯(lián)檢測(cè)的特異度為100%，高于ADA和TB-Ab單項(xiàng)檢測(cè)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.752、15.191，P＜0.05）。并聯(lián)檢測(cè)的敏感度為91.2%，高于任一單項(xiàng)檢測(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=21.175、41.108、18.211，P＜0.05），見(jiàn)表 1～6。

表1 ADA對(duì)血行播散型肺結(jié)核合并TBM的診斷結(jié)果（例）

表2 TB-DNA對(duì)血行播散型肺結(jié)核合并TBM的診斷結(jié)果（例）

表3 TB-Ab對(duì)血行播散型肺結(jié)核合并TBM的診斷結(jié)果（例）

表4 聯(lián)合檢測(cè)（串聯(lián)）對(duì)血行播散型肺結(jié)核合并TBM的診斷結(jié)果（例）

表5 聯(lián)合檢測(cè)（并聯(lián)）對(duì)血行播散型肺結(jié)核合并TBM的診斷結(jié)果（例）

表6 ADA、TB-DNA、TB-Ab及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)血行播散型肺結(jié)核合并TBM的診斷（%）

2.2 ADA、TB-DNA、TB-Ab及聯(lián)合檢測(cè)與金標(biāo)準(zhǔn)的一致性分析

Kappa檢驗(yàn)結(jié)果顯示，串聯(lián)檢測(cè)、并聯(lián)檢測(cè)與金標(biāo)準(zhǔn)的一致性Kappa值分別為0.194、0.367（P＜0.05）；TB-DNA檢測(cè)與金標(biāo)準(zhǔn)的一致性Kappa值為0.194（P＜0.05）；ADA、TB-Ab與金標(biāo)準(zhǔn)的一致性Kappa值分別為 0.118、0.010（P＞0.05），見(jiàn)表 7。

表7 ADA、TB-DNA、TB-Ab及聯(lián)合檢測(cè)與金標(biāo)準(zhǔn)的一致性分析

3 討論

血行播散型肺結(jié)核屬于結(jié)核病中較嚴(yán)重的一種疾病，好發(fā)于因藥物或基礎(chǔ)疾病引起免疫抑制的人群，可嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和生命安全。TBM是血行播散型肺結(jié)核患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，這類(lèi)患者的治療效果和預(yù)后與早期診斷及治療有著重要的關(guān)系。但是，血行播散型肺結(jié)核合并TBM患者在臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)上缺乏特異性，容易導(dǎo)致漏診、誤診，造成臨床治療不及時(shí)或治療方案出現(xiàn)偏差[10-11]。因此，探索一種敏感、快速、可靠的檢查方式診斷血行播散型肺結(jié)核合并TBM具有重要的臨床意義。腦脊液ADA和TB-DNA檢測(cè)是臨床診斷TBM常用的實(shí)驗(yàn)室檢查方法，王永峰等[12]對(duì)60例TBM患者和60例非TBM患者進(jìn)行腦脊液ADA和TB-DNA檢測(cè)指出，TBM患者ADA、TB-DNA含量顯著高于非TBM患者，并認(rèn)為ADA、TB-DNA、TB-Ab在血行播散型肺結(jié)核合并TBM患者中高度表達(dá)，對(duì)早期診斷血行播散型肺結(jié)核合并TBM具有一定的指導(dǎo)價(jià)值。

ADA與T淋巴細(xì)胞的增殖、分化密切相關(guān)，參與了結(jié)核性腦膜炎的病理生理過(guò)程，導(dǎo)致其在TBM患者腦脊液中活性增高，也有研究認(rèn)為，ADA不僅可用作診斷TBM的重要指標(biāo)，同時(shí)監(jiān)測(cè)TBM患者腦脊液中ADA的動(dòng)態(tài)變化有利于觀察病情變化及預(yù)后[13]。本研究結(jié)果顯示，ADA檢測(cè)的敏感度、特異度分別為51.8%、62.5%，說(shuō)明ADA對(duì)血行播散型肺結(jié)核合并TBM具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。張峰等[14]研究指出，ADA診斷TBM的總體靈敏度和特異度分別為77%和91%，但是在與其他類(lèi)型腦膜炎如化膿性腦膜炎的鑒別中診斷效能顯著降低。另外，ADA是一種T淋巴細(xì)胞活化的標(biāo)志物，其含量的增加也可發(fā)生在腦膜淋巴瘤、結(jié)節(jié)病、蛛網(wǎng)膜下腔出血等神經(jīng)系統(tǒng)疾病中[15]。因此，盡管ADA對(duì)血行播散型肺結(jié)核合并TBM具有良好應(yīng)用價(jià)值，但是建議應(yīng)當(dāng)借助其他指標(biāo)綜合考量。在ADA、TBDNA、TB-Ab單項(xiàng)檢測(cè)中，TB-DNA診斷的特異度為 95.8%，高 于 ADA 和 TB-Ab（P＜0.05），并 且Kappa值均高于ADA和TB-Ab，說(shuō)明TB-DNA的診斷價(jià)值高于ADA、TB-Ab。TB-DNA是結(jié)核桿菌的遺傳產(chǎn)物，對(duì)其特有的核酸序列進(jìn)行擴(kuò)增檢測(cè)是診斷TBM的主要原理所在。隨著PCR技術(shù)的發(fā)展，TB-DNA診斷效率明顯提高，對(duì)結(jié)核病的診斷靈敏度高、速度快，臨床認(rèn)為，腦脊液中TB-DNA陽(yáng)性對(duì)臨床確診具有決定性的作用，但是在檢測(cè)過(guò)程中可能由于非特異性的擴(kuò)增容易導(dǎo)致其特異性降低，出現(xiàn)假陽(yáng)性、假陰性的情況[16]。同時(shí)，盡管一致性檢驗(yàn)顯示Kappa值較低，但在ADA、TB-DNA、TB-Ab聯(lián)合檢測(cè)中，串聯(lián)檢測(cè)的特異度為100%，并聯(lián)檢測(cè)的靈敏度為91.2%，說(shuō)明聯(lián)合檢測(cè)有利于提高對(duì)血行播散型肺結(jié)核合并TBM的診斷效能，尤其在單項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)靈敏度、特異度欠佳的情況下，聯(lián)合檢測(cè)可有效彌補(bǔ)ADA、TB-DNA、TB-Ab單項(xiàng)檢測(cè)的不足。

綜上所述，在ADA、TB-DNA、TB-Ab單項(xiàng)檢測(cè)中，TB-DNA對(duì)血行播散型肺結(jié)核合并結(jié)核性腦膜炎具有較高的特異度，單獨(dú)檢測(cè)診斷效能最佳；同時(shí)，ADA、TB-DNA、TB-Ab聯(lián)合檢測(cè)有利于進(jìn)一步提高診斷效能，彌補(bǔ)單項(xiàng)檢測(cè)的不足，對(duì)血行播散型肺結(jié)核合并TBM的早期篩查及疑似合并TBM的確診具有非常高的應(yīng)用價(jià)值。