許 薈，陳 曦，金 煒，陳家楠，錢曉丹，管 俊

(揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇省蘇北人民醫(yī)院，揚(yáng)州 225000)

缺鐵性貧血(iron deficiency anemia ,IDA)是我國普遍的營養(yǎng)缺乏癥，近幾年全球貧血發(fā)病率超過30%，影響人群廣泛，嚴(yán)重影響著人們的健康[1]。IDA不僅影響紅系參數(shù)的變化，有時也影響白細(xì)胞及血小板變化。本文主要探究IDA對全血細(xì)胞影響的規(guī)律及其發(fā)病機(jī)制，對伴有血小板、白細(xì)胞變化的IDA患者有更深、更全面的認(rèn)識。

IDA是因?yàn)槿梭w對鐵的攝入不足或是丟失過多造成的體內(nèi)儲存鐵不足，出現(xiàn)血紅蛋白減少，對人體危害性較大。它既是一種營養(yǎng)性貧血，也是一種常見病，好發(fā)于老人、兒童及育齡期的婦女[1]。全血細(xì)胞的變化特點(diǎn)對缺鐵性貧血診斷提供重要依據(jù)，因此，本文主要探究IDA影響全血細(xì)胞變化的規(guī)律，加深對IDA更全面認(rèn)識，進(jìn)一步提高診治水平，指導(dǎo)臨床工作。

1 紅細(xì)胞參數(shù)變化

缺鐵性貧血首先表現(xiàn)在紅系參數(shù)的變化，它是缺鐵性貧血最早形態(tài)變化，血紅蛋白主要有蛋白質(zhì)和鐵合成的，其變化主要取決于血紅蛋白的含量,鐵的缺乏會引起血紅蛋白的降低，進(jìn)而會影響紅細(xì)胞形態(tài)變化。陳媛等人[2]報(bào)道150例缺鐵性貧血的患者，發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞大小隨著貧血程度加重，細(xì)胞計(jì)數(shù)減小，變化越大，紅細(xì)胞形態(tài)變化與貧血成正相關(guān)。李津嬰等人[3]發(fā)現(xiàn)IDA患者紅細(xì)胞膜帶3低于正常紅細(xì)胞膜帶3，膜帶3蛋白(陰離子交換蛋白)是紅細(xì)胞膜的主要內(nèi)在蛋白，具有調(diào)節(jié)細(xì)胞變形性、調(diào)節(jié)糖酵解及氧運(yùn)輸,鐵缺乏可使紅細(xì)胞膜帶3蛋白含量顯著減少，進(jìn)而影響紅細(xì)胞膜的結(jié)構(gòu)和功能。紅細(xì)胞分布寬度(red cell distribution width ,RDW)是反映紅細(xì)胞體積異質(zhì)性的參數(shù)，分為RDW-SD和RDW-CV兩種類型，前者指的是紅細(xì)胞分布寬度標(biāo)準(zhǔn)差，后者指的是紅細(xì)胞分布寬度變異系數(shù)。臨床上多采用RDW-CV來觀察紅細(xì)胞體積大小的異質(zhì)性，由于RDW來自很多個紅細(xì)胞測定，能夠較準(zhǔn)確反映紅細(xì)胞大小程度及體積大小的變異系數(shù)，因此具有較好的客觀性、敏感性及特異性，對診斷早期缺鐵性貧血具有重要價值[4-5，14]。Mukesh Choudhary等人研究[4]報(bào)道，約98%的IDA患者RDW會升高，隨著IDA的嚴(yán)重程度的增加，RDW的敏感性也會增加，其指標(biāo)越高，說明外周血紅細(xì)胞大小不等程度越明顯。Naidu Rajendra V等[5]發(fā)現(xiàn)6個月到2歲的IDA兒童患者RDW的敏感性及特異性明顯高于MCH、 MCV、 MCHC。M.D.Akkermans等人[6]認(rèn)為長期缺鐵，導(dǎo)致對鐵的需求量增加，使其合成和利用發(fā)生障礙，引起血紅蛋白的含量下降。其中RDW能最早反映外周血紅細(xì)胞體積大小變異性的指標(biāo)，可以用來區(qū)分地中海貧血。國外其他研究發(fā)現(xiàn)[7-8]認(rèn)為RDW-CV在檢測早期IDA時較MCV和HB更敏感，RDW 的優(yōu)越性在于排除雖有紅細(xì)胞明顯的大小不等 ,但MCV仍處于正常范圍內(nèi)的缺鐵性貧血。總之，IDA患者紅系參數(shù)RBC、HB、MCH、 MCV、 MCHC、RDW能反映其變化，其中RDW對早期診斷IDA具有較高的敏感性。

2 白細(xì)胞計(jì)數(shù)變化

2.1白細(xì)胞減少：既往報(bào)道IDA患者中約1/3并發(fā)白細(xì)胞減少[8，15],說明IDA伴白細(xì)胞減少較多見。一部分IDA不僅影響白細(xì)胞的數(shù)量，也會對人體免疫功能造成影響。IDA并發(fā)白細(xì)胞數(shù)量減少主要與以下幾個原因有關(guān)：①缺鐵可引起骨髓紅系增生,紅系細(xì)胞、粒細(xì)胞、巨核細(xì)胞系的干細(xì)胞之間的存在競爭，紅系增生會影響粒細(xì)胞發(fā)展[18]；②缺鐵時白細(xì)胞合成原料減少，影響白細(xì)胞增殖、分化，故缺鐵時白細(xì)胞可減少[19-21]；③銅是調(diào)節(jié)機(jī)體生長和功能的最重要的微量元素之一，參與鐵的代謝、血紅蛋白合成和紅細(xì)胞生成。Ewelina Cholewińska等人[21]研究不同濃度銅飲食對大鼠模型中代謝和免疫狀態(tài)的影響，Cu缺乏可影響先天性和獲得性免疫，通過抑制活化的T淋巴細(xì)胞的IL-2分泌和增殖，損害吞噬細(xì)胞活性，并減少外周血中成熟的中性粒細(xì)胞的數(shù)量。銅是血漿銅藍(lán)蛋白的主要成分，血漿銅藍(lán)蛋白具有鐵氧化酶的性質(zhì)，銅缺乏使銅藍(lán)蛋白等依賴銅的酶活性降低，鐵利用障礙，引起貧血[21]。銅能促使無機(jī)鐵轉(zhuǎn)變?yōu)橛袡C(jī)鐵，可促進(jìn)鐵從巨噬細(xì)胞向外輸出,同時還有解除抑制鐵吸收因子的作用[22]。銅缺乏時，則導(dǎo)致貧血。IDA對人體免疫功能的影響主要與以下因素有關(guān)：IDA患者常伴納差，容易合并營養(yǎng)不良引起總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及淋巴細(xì)胞亞群減少。楊紅等人[15]報(bào)道30例缺鐵性貧血患者(IDA組)和30例健康體檢者(正常對照組)，均應(yīng)用流式細(xì)胞儀三色直接免疫熒光法檢測淋巴細(xì)胞免疫表型，結(jié)果發(fā)現(xiàn)IDA組外周血中CD3+、CD3+CD4+及CD4+/CD8+ 比值顯著低于正常對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。國外相關(guān)報(bào)道[16-17]認(rèn)為缺鐵性貧血影響患者細(xì)胞免疫和體液免疫，鐵缺乏使CD4及CD4/CD8降低,可引起機(jī)體免疫功能降低，從而影響淋巴細(xì)胞的增殖和分化，使T淋巴細(xì)胞功能受損，導(dǎo)致免疫功能低下和免疫調(diào)節(jié)紊亂。因此，IDA通過影響白細(xì)胞數(shù)量和免疫功能使白細(xì)胞減少。

2.2白細(xì)胞增多：國內(nèi)外有相關(guān)報(bào)道IDA患者中極少并發(fā)白細(xì)胞增高，張紅祥等人[8]分析115例成人缺鐵性貧血的血常規(guī)變化，其中WBC升高占5.22%，其機(jī)制尚不清楚。Patel R K認(rèn)為[9]IDA患者白細(xì)胞升高可能與貧血導(dǎo)致缺氧有關(guān)，缺氧缺血引起炎性反應(yīng)性變化，可促進(jìn)中性粒細(xì)胞分化、成熟及存活，中度貧血可能會引起白細(xì)胞升高。IDA貧血主要增加中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)，缺氧貧血是一種應(yīng)激，增加血管反應(yīng)性，血中兒茶酚胺含量增加，導(dǎo)致血中糖皮質(zhì)激素濃度升高，從而使白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，所以白細(xì)胞計(jì)數(shù)高可被視為血液學(xué)應(yīng)激的一種表現(xiàn)[10-13]。

3 血小板計(jì)數(shù)變化

3.1血小板增多：IDA引起血小板升高較多見，與貧血程度有一定關(guān)系，多見于輕中度IDA患者[18，23～24]。閆寒冰等人[25]探討IDA患者體內(nèi)巨核細(xì)胞及血小板數(shù)值的變化特征，發(fā)現(xiàn)IDA組產(chǎn)板巨核細(xì)胞及血小板高于正常對照組,認(rèn)為其升高是由于鐵劑對巨核細(xì)胞成熟具有調(diào)節(jié)功能，鐵缺乏會刺激骨髓干細(xì)胞轉(zhuǎn)化成巨核細(xì)胞，使血小板生成增多[25]。也有研究發(fā)現(xiàn)[23～24]促紅細(xì)胞生成素(erythropoietin，EPO)可作用于巨核細(xì)胞，促使其成熟分化，使血小板增多。血小板生成素(thrombopoietin，TPO)和EPO 的氨基酸序列具有部分同源性，因而 EPO 很可能也作用于巨核細(xì)胞，進(jìn)而促進(jìn)血小板生成[27]。貧血刺激骨髓巨核細(xì)胞增生、縮短巨核細(xì)胞成熟及減弱鐵劑對巨核細(xì)胞成熟的抑制作用有關(guān)[6，18，23，26]。應(yīng)用儀器法檢測血小板計(jì)數(shù)時，血小板和缺鐵性貧血的紅細(xì)胞體積大小相近，會使一部分小紅細(xì)胞沒有計(jì)入紅細(xì)胞數(shù)中而是混入血小板計(jì)數(shù)范圍內(nèi)，從而使血小板數(shù)假性增高[27]。有學(xué)者認(rèn)為缺鐵性貧血的患者伴有血小板升高可能與血小板中的微管蛋白下調(diào)有關(guān),研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)正常的 IDA 患者血小板內(nèi)的α-微管蛋白和β-微管蛋白的表達(dá)明顯高于伴有血小板計(jì)數(shù)增多的 IDA 患者[29]，故血小板內(nèi)微管蛋白表達(dá)下調(diào)可能是缺鐵性貧血患者伴發(fā)血小板增多的機(jī)制之一。 總之，IDA引起反應(yīng)性血小板增多與患者體內(nèi)巨核細(xì)胞 、EPO、缺鐵、血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀、血小板中微管蛋白有關(guān)。

3.2血小板減少：IDA也會并發(fā)血小板減少，可能與嚴(yán)重的貧血有關(guān)[18，23，30]，嚴(yán)重的、長時間的缺鐵癥，加上骨髓大量長時間接觸內(nèi)源性促紅細(xì)胞生成素，可能通過以下途徑導(dǎo)致血小板生成減少：①血小板前體細(xì)胞與紅細(xì)胞前體細(xì)胞競爭，影響巨核細(xì)胞前體細(xì)胞的發(fā)展；②直接抑制血小板生成；③紅系祖細(xì)胞和巨核系祖細(xì)胞的優(yōu)先分化：通過一種未知的調(diào)節(jié)因子，通常會優(yōu)先分化為成紅細(xì)胞，而不是血小板細(xì)胞[31]。

4 治療

目前缺鐵性貧血的治療，主要在補(bǔ)鐵治療同時尋找病因，對于診斷明確的缺鐵性貧血的患者，若合并白細(xì)胞減少，不需要使用粒細(xì)胞刺激因子，對于白細(xì)胞增多也不需要羥基脲，有研究統(tǒng)計(jì)[13]，缺鐵性貧血患者白細(xì)胞升高或者降低波動幅度不大，可以不需要其他藥物治療，對于診斷明確的IDA患者，補(bǔ)鐵同時，動態(tài)復(fù)查血常規(guī)變化，當(dāng)貧血恢復(fù)正常時，患者白細(xì)胞也會逐漸恢復(fù)正常。缺鐵性貧血患者合并血小板升高，有研究報(bào)告對于缺鐵貧合并血小板增多的患者是一般不需要溶栓治療，予以補(bǔ)充鐵劑的同時，動態(tài)監(jiān)測血小板的變化，對于血小板降低，也無需補(bǔ)充TPO，予以補(bǔ)充足夠鐵劑后，患者血小板會逐步恢復(fù)正常[23]。

5 結(jié)論

IDA 是一種最常見門診就診疾病，大部分患者通過血常規(guī)、鐵蛋白基本就可確診為IDA，但血常規(guī)不僅僅表現(xiàn)為血紅蛋白降低，往往可能合并有白細(xì)胞、血小板的變化，對于這類患者補(bǔ)鐵的同時動態(tài)監(jiān)測其白細(xì)胞、血小板的變化。隨著缺鐵的逐漸糾正，白細(xì)胞、血小板可恢復(fù)正常。在臨床工作中需要提高缺鐵性貧血對全血細(xì)胞影響變化的認(rèn)識,更好地指導(dǎo)臨床工作。