叢慧敏 鄒 沖

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇省中醫(yī)院，江蘇南京210029）指導(dǎo)：方祝元

室性期前收縮由于希氏束及其分支及以下心室肌提前除極產(chǎn)生，屬臨床常見(jiàn)的心律失常。部分患者可無(wú)明顯癥狀，嚴(yán)重時(shí)致心悸、胸悶、頭暈，甚至誘發(fā)心絞痛等[1]。西醫(yī)多采用抗心律失常藥，但療效不顯著，不良反應(yīng)多，患者易焦慮抑郁，不能耐受[2-3]。因此，目前不建議長(zhǎng)期服用抗室性期前收縮的西藥[4]。近年來(lái)興起的射頻消融術(shù)也因嚴(yán)格的手術(shù)適應(yīng)證具有局限性。中醫(yī)藥采用整體論治、標(biāo)本兼顧，在改善癥狀，降低副作用，減少發(fā)作次數(shù)等方面優(yōu)勢(shì)顯著。

方祝元教授為岐黃學(xué)者、江蘇省名中醫(yī)，博識(shí)多通，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，從醫(yī)從教30余載，研精致思，見(jiàn)解獨(dú)到。方教授認(rèn)為室性期前收縮病機(jī)總屬“不和”，治療多從“和法”辨治，療效滿(mǎn)意。筆者有幸侍診其左右，受益頗豐，今將方師從“和”法辨治室性期前收縮的經(jīng)驗(yàn)整理介紹如下。

1 氣血陰陽(yáng)虧虛為本，痰瘀互結(jié)為標(biāo)

室性期前收縮可歸屬于中醫(yī)學(xué)“心悸”“驚悸”“怔忡”范疇，表現(xiàn)為發(fā)作性自覺(jué)心中急劇跳動(dòng)，驚惕不安，甚則不能自主[5]。《難經(jīng)本義》云：“氣中有血，血中有氣，氣與血不可須臾相離，乃陰陽(yáng)互根，自然之理也”，氣血互根互用，氣是血運(yùn)行的動(dòng)力，血是氣化生的載體?！端貑?wèn)·生氣通天論》載：“夫自古通天者，生之本，本于陰陽(yáng)”，陰陽(yáng)平衡是自然界發(fā)展的本源，也是人體健康的基礎(chǔ)。故方師認(rèn)為心悸總病機(jī)為“不和”，氣血陰陽(yáng)失和為發(fā)病之根本。心主神明，主全身血脈，心氣足才能使血液周流營(yíng)養(yǎng)全身，精神充沛，神明肅清。心氣血失和，化生不足，神明充養(yǎng)失力，或氣衰則推動(dòng)血液動(dòng)力不足，瘀血痰飲等實(shí)邪阻滯氣機(jī)，邪氣內(nèi)干，心氣失充。心氣需心陽(yáng)溫煦，心陽(yáng)虧虛，脾陽(yáng)失溫不能蒸化水液，水濕停聚產(chǎn)生痰飲，蒙蔽心神，又或心陰血不足，虛熱內(nèi)生，耗傷陰血，甚則瘀熱互結(jié)，心神不得濡養(yǎng)。由此可見(jiàn)，素體氣血、陰陽(yáng)不和，氣血虧虛、陰陽(yáng)失衡為本，內(nèi)生瘀血、痰濁等為標(biāo)，相兼為病，心血運(yùn)行不暢，血絡(luò)瘀阻，此病乃生。

2 從“和法”辨治室性期前收縮

和，有“和順、融合、和洽、平衡”等義，其義甚廣。和者，和其不和也，使一切“不和”調(diào)節(jié)為“和”?！夺t(yī)醇賸義》云：“夫疾病雖多，不越內(nèi)傷、外感，不足者補(bǔ)之以復(fù)其正，有余者去之以歸乎平，即和法也?！焙头赐ㄟ^(guò)去其有余，補(bǔ)其不足協(xié)調(diào)機(jī)體的陰陽(yáng)表里、營(yíng)衛(wèi)氣血、臟腑經(jīng)脈、情志飲食等，糾正機(jī)體失衡失和的狀態(tài)，保持動(dòng)態(tài)平衡，中和有序。方師辨治室性期前收縮多采用“和法”，即通過(guò)各種方法和氣血營(yíng)衛(wèi)、和陰陽(yáng)、和臟腑血脈，發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)，標(biāo)本同治，和解氣血，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，平衡陰陽(yáng)，平調(diào)臟腑，通調(diào)血脈，使臟腑陰陽(yáng)平和，氣血樞機(jī)通暢。

2.1 益氣和血，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，通調(diào)血脈 所謂“損其心者，調(diào)其營(yíng)衛(wèi)”，調(diào)理營(yíng)衛(wèi)對(duì)心脈受損甚至心系疾病起到至關(guān)重要的作用。營(yíng)衛(wèi)源于脾胃化生的水谷精微，行于脈中謂之營(yíng)，走皮膚腠理謂之衛(wèi)。《靈樞·邪客》指出：“營(yíng)氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血，以營(yíng)四末，內(nèi)注五臟六腑，以應(yīng)刻數(shù)焉。衛(wèi)氣者，出其悍氣之慓疾，而先行以分肉四末皮膚之間而不休者也?！闭f(shuō)明營(yíng)衛(wèi)與氣血密不可分，營(yíng)氣在脈管中化生血液，隨血液周流全身濡養(yǎng)臟腑，衛(wèi)氣固外，調(diào)節(jié)腠理開(kāi)合。血為營(yíng)之基礎(chǔ)，氣為衛(wèi)之基礎(chǔ)。營(yíng)衛(wèi)通過(guò)氣和血與人體的精、神相互關(guān)聯(lián)，相互影響。氣血失和、氣血虧虛是室性期前收縮發(fā)病之根本，調(diào)理營(yíng)衛(wèi)之氣即調(diào)氣和血，培補(bǔ)元?dú)?。營(yíng)衛(wèi)調(diào)和，則循行有度，腠理緊密，氣血充盈，心血得養(yǎng)，心的各項(xiàng)生理活動(dòng)維持正常。桂枝湯是“群方之冠”，《傷寒論》開(kāi)篇第一方，也是調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的代表方。方師在辨治室性期前收縮時(shí)常運(yùn)用桂枝湯。方中桂枝與白芍相配伍，桂枝辛溫助心陽(yáng)溫通，通經(jīng)絡(luò)，調(diào)暢氣血；白芍性苦平，苦甘化陰，滋營(yíng)陰養(yǎng)心血。營(yíng)衛(wèi)調(diào)順，心之氣血?dú)w于平衡，脈絡(luò)暢達(dá)避免受損。桂枝湯治療心系疾病歷史悠久，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)桂枝湯治療心律失常的研究也取得一定的成就。李柱[6]以桂枝湯合參麥散加味治療心律失常，發(fā)現(xiàn)患者自覺(jué)癥狀減輕，同時(shí)心電圖有效率明顯提高。李曉等[7]研究發(fā)現(xiàn)桂枝湯能抑制交感神經(jīng)亢進(jìn)，促進(jìn)心臟迷走神經(jīng)恢復(fù)，維持心臟自主神經(jīng)平衡，從而起到抗心律失常的作用。方師也常用“調(diào)和營(yíng)衛(wèi)”另一個(gè)代表方即炙甘草湯，主治“心動(dòng)悸，脈結(jié)代”。元代醫(yī)家朱丹溪《丹溪手鏡·悸》曰：“有氣虛者，由陽(yáng)明內(nèi)弱，心下空虛，正氣內(nèi)動(dòng)，心悸脈代，氣血內(nèi)虛也，宜炙甘草湯補(bǔ)之”，指出氣血不足，血脈充盈無(wú)源，脈氣不相順接，陰血不足，心血失養(yǎng)，無(wú)法溫養(yǎng)心脈，故心動(dòng)悸脈結(jié)代。方中以生地黃為君配伍麥冬、阿膠養(yǎng)血滋陰，充盈血脈；炙甘草、大棗、生姜等為臣補(bǔ)益中焦脾土，以資氣血生化之源。諸藥相合，滋心血，益心氣，調(diào)營(yíng)衛(wèi)，復(fù)脈定悸。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究如王永成等[8]運(yùn)用炙甘草湯聯(lián)合潛陽(yáng)封髓丹治療室性期前收縮，能明顯改善臨床癥狀，顯著降低心室變異率，恢復(fù)心臟交感-迷走神經(jīng)平衡。室性期前收縮病理屬性為本虛標(biāo)實(shí)，培補(bǔ)元?dú)馔瑫r(shí)應(yīng)祛除標(biāo)實(shí)，若痰濁、瘀血等實(shí)邪阻滯脈絡(luò)，氣血不暢，甚痰瘀互結(jié)，脈絡(luò)阻塞，方師根據(jù)病情嚴(yán)重程度酌情加用化瘀藥以達(dá)補(bǔ)而不滯，營(yíng)血調(diào)和，血脈通調(diào)。若血絡(luò)瘀滯程度較輕，則以川芎、當(dāng)歸、丹參、三七等活血化瘀通絡(luò)為主。若脈絡(luò)阻滯程度偏重，方師多選用三棱、莪術(shù)、姜黃等破血逐瘀，甚則適當(dāng)選用蟲(chóng)類(lèi)藥如水蛭、地龍、僵蠶、蜈蚣等破積逐瘀。

2.2 平衡陰陽(yáng)，心腎同調(diào)，上下兼顧 《素問(wèn)·生氣通天論》言：“凡陰陽(yáng)之要，陽(yáng)密乃固，兩者不和，若春無(wú)秋，若冬無(wú)夏，因而和之，是謂圣度。”心陰心陽(yáng)協(xié)調(diào)平和，心臟生理功能方能維持常度，若心陰、心陽(yáng)偏頗，一方不足或偏于亢盛，陰陽(yáng)不相順接協(xié)調(diào)，都會(huì)引起心悸或怔忡。因此在調(diào)和氣血、營(yíng)衛(wèi)的基礎(chǔ)上，調(diào)整心陰心陽(yáng)，適當(dāng)滋陰或溫陽(yáng)，調(diào)陰陽(yáng)之盛衰，則陰平陽(yáng)秘，氣血調(diào)和，心神得養(yǎng)。滋陰常選用生地黃、麥冬、當(dāng)歸、阿膠等滋陰養(yǎng)血，溫陽(yáng)多選用薤白、全瓜蔞、石菖蒲、桂枝、干姜、附子等溫通胸陽(yáng)。心悸發(fā)生之根歸咎于氣血陰陽(yáng)失和，而臟腑陰陽(yáng)失于平衡多與心腎陰陽(yáng)失交相關(guān)。國(guó)醫(yī)大師劉志明認(rèn)為室性期前收縮病因機(jī)理復(fù)雜，同時(shí)臨床表現(xiàn)各異，究其關(guān)鍵在于心腎兩臟，治療時(shí)應(yīng)多從滋腎養(yǎng)心、交通心腎而獲效[9]。生理上而言，腎在下屬陰主水，為人一身陰陽(yáng)之根本，心陰心陽(yáng)根于腎，心在上屬陽(yáng)主火，腎水上濟(jì)于心滋心陰使心火不亢，心火下濟(jì)于腎溫腎水使腎水不寒，心腎相交，水火得濟(jì)，陰陽(yáng)交泰，心神得養(yǎng)。病理上，腎陰腎精虧虛，下焦腎水無(wú)法上承以濟(jì)心火，水火失濟(jì)，心火妄動(dòng)，心失寧?kù)o，發(fā)為失眠煩躁，陰血耗傷，心失所養(yǎng)發(fā)為心悸。心陽(yáng)根于腎陽(yáng)，或年老體虛，心腎陽(yáng)氣不足，氣血生化乏源，且推動(dòng)無(wú)力，血行遲澀，氣血不得順接而誘發(fā)心悸胸悶等。因此治療室性期前收縮應(yīng)著重關(guān)注心腎關(guān)系及其陰陽(yáng)的平衡。方師交通心腎多選用黃連、蓮子心、淡竹葉、荷葉清上焦心火，牛膝、杜仲、桑寄生、肉桂、女貞子溫下焦腎水，氣滯者酌加烏藥、香附，氣虛甚可選用黃芪、黨參，血絡(luò)瘀阻根據(jù)病情深淺加用活血化瘀、破血逐瘀藥甚則蟲(chóng)類(lèi)藥。

2.3 心肝同治，養(yǎng)心安神，調(diào)暢情志 《素問(wèn)·靈蘭秘典論》云：“心者，君主之官，神明出焉?！毙牟厣瘢魃衩?，主宰人的意識(shí)、情感等?！夺t(yī)碥·郁》曰：“郁而不舒則皆肝木之病矣。”因肝主疏泄，暢達(dá)全身氣機(jī)，舒暢情志，肝氣疏泄不及郁結(jié)于內(nèi)則生病邪，心與肝共同維持人體正常精神活動(dòng)。當(dāng)七情內(nèi)傷或情志波動(dòng)過(guò)大，臟腑氣機(jī)逆亂，氣血運(yùn)行不相順接，心神不得安寧，誘發(fā)心悸。治療應(yīng)心肝同調(diào)，而肝以疏為主，心以養(yǎng)為要，因此疏肝解郁、調(diào)暢情志、養(yǎng)心安神在本病的治療中尤為重要?？蛇m當(dāng)加入養(yǎng)肝血柔肝氣、養(yǎng)心安神之品，如酸棗仁配合歡皮。酸棗仁性平味甘，歸心、肝、脾經(jīng)，可補(bǔ)養(yǎng)心肝，收斂心陰，寧心安神；合歡皮歸心、肝、肺經(jīng)，可解郁安神，和血寧心。二者共入心肝經(jīng)，合用心肝同調(diào)，肝氣得疏，心神得安，氣血暢達(dá)則無(wú)后顧之憂(yōu)。同理還可選用柴胡疏肝解郁，配茯神寧心安神；白芍補(bǔ)肝養(yǎng)血、柔肝養(yǎng)陰，配百合養(yǎng)陰清心安神。值得注意的是疏肝行氣解郁之品如柴胡、香附、佛手等性多辛燥，易傷陰血，使用時(shí)應(yīng)注意用量不能過(guò)大，同時(shí)注重滋養(yǎng)陰血，根據(jù)病情靈活調(diào)整用藥。

3 驗(yàn)案舉隅

童某，男，70歲。2019年4月9日初診。

患者因“心悸伴胸悶4月余”來(lái)診。患者4個(gè)月前無(wú)明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)心慌、胸悶，多在勞累或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)作，曾至外院就診，行動(dòng)態(tài)心電圖檢查，示：竇性心律，室性期前收縮，總心搏數(shù)74 474次，室性期前收縮7 194次，62陣室性三聯(lián)律，室上性期前收縮17次，室上性心動(dòng)過(guò)速1次。予“美托洛爾、美西律”對(duì)癥治療，療效不佳，病情反復(fù)，遂至我院門(mén)診?？滔拢夯颊咝募隆⑿貝灇舛?、心煩多夢(mèng)、大便稀溏、完谷不化，觀(guān)之舌質(zhì)紅、舌面布滿(mǎn)裂紋、少苔，脈弦小細(xì)。辨證屬氣血失和、陰陽(yáng)失衡、心腎不交。治宜益氣和血、平衡陰陽(yáng)、交通心腎。處方：

太子參12 g，麥冬12 g，醋五味子6 g，酒黃精15 g，玉竹12 g，醋莪術(shù)6 g，牡丹皮10 g，丹參15 g，紅景天15 g，絞股藍(lán)15 g，炙甘草6 g，甘草6 g，百合15 g，茯神15 g，黃連5 g，制吳茱萸2 g，肉豆蔻6 g，補(bǔ)骨脂10 g。14劑。每日1劑，水煎，早晚分服。

4月23日二診：患者自訴心慌胸悶情況較前明顯好轉(zhuǎn)，失眠情況改善，腹瀉次數(shù)減少，舌紅少苔，舌尖可見(jiàn)一潰瘍，脈弦細(xì)。上方加蓮子心5 g，14劑，煎服法同前。

按語(yǔ)：患者老年男性，以心悸、胸悶為主訴，中醫(yī)診斷為“心悸”，心悸胸悶氣短、心煩多夢(mèng)、大便稀溏，辨證屬“氣血失和、陰陽(yáng)失衡、心腎不交”。氣血虧虛而失和，氣虛推動(dòng)血液運(yùn)行乏力，心血虛無(wú)以養(yǎng)心，發(fā)為心悸。同時(shí)陰陽(yáng)失于平衡，腎水虛于下不能濟(jì)心火，致心火亢于上，心腎不交，故見(jiàn)失眠多夢(mèng)，大便稀溏，舌紅苔少，治療予益氣和血、平衡陰陽(yáng)、交通心腎、養(yǎng)心安神。方中太子參、麥冬、醋五味子、酒黃精益心氣滋心陰；茯神、黃連、蓮子心清心除煩，養(yǎng)心安神；制吳茱萸、肉豆蔻、補(bǔ)骨脂補(bǔ)命門(mén)之火，溫腎陽(yáng)，滋腎水，降心火；生炙甘草合用，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，益氣養(yǎng)陰；牡丹皮、丹參、紅景天、絞股藍(lán)活血通絡(luò)，通調(diào)血脈；玉竹、百合疏泄肝氣，調(diào)暢情志。方師深識(shí)病機(jī)，從“和法”論治，使氣血足、陰陽(yáng)和、血脈通，心有所存，神有所歸。

4 結(jié)語(yǔ)

隨著現(xiàn)代社會(huì)的快速發(fā)展及競(jìng)爭(zhēng)的激烈，“心悸”的發(fā)生率越來(lái)越高，更多的人為室性期前收縮所困擾，傳統(tǒng)的西藥及手術(shù)治療取得了一定的成效，但仍然存在一定的弊端，因此越來(lái)越多的人開(kāi)始注重祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)。方祝元教授結(jié)合多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，在室性期前收縮的臨床論治中，著眼于“和法”，和其不和者謂之和，具體表現(xiàn)在益氣和血，營(yíng)衛(wèi)同調(diào)，平衡陰陽(yáng)，交通心腎，心肝同治。多管齊下，深悟中醫(yī)精髓，同時(shí)開(kāi)拓創(chuàng)新，靈活變通，終獲佳效。