陶姍姍 陳紅錦 楊柏霖 陳詩意 顧一帆 徐雪梅

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇省中醫(yī)院，江蘇南京210029）

肛門濕疹是一種肛腸科非傳染性變態(tài)反應(yīng)性皮膚病，病位為肛門及周圍皮膚，癥狀為皮膚瘙癢、伴有或無皮膚破損、液性滲出，以難愈、易復(fù)發(fā)為主要特點(diǎn)[1]。本病發(fā)病機(jī)理尚不明確，可能與患者生活規(guī)律、飲食習(xí)慣、環(huán)境因素、體質(zhì)等相關(guān)[2]。近年來，肛門濕疹的發(fā)生率逐年升高，由于其病變部位的特殊性，患者羞于就醫(yī)，很多患者因不及時治療，發(fā)展成為慢性濕疹，嚴(yán)重影響了生活質(zhì)量[3]。朱秉宜教授行醫(yī)60余載，擅長治療各種肛腸科疑難雜癥，筆者有幸侍診在側(cè)，受益良多，現(xiàn)將朱老診治肛門濕疹的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 “審因論治”是基石

1.1 首辨內(nèi)外二因 肛門濕疹病因復(fù)雜，中醫(yī)學(xué)首辨內(nèi)、外二因。內(nèi)因?yàn)槠咔閮?nèi)傷、飲食勞倦而致脾虛濕熱，如《醫(yī)宗金鑒》云“此癥初如粟米，而癢兼痛……由脾胃濕熱，外受風(fēng)邪，相搏而成”[4]。當(dāng)今一些關(guān)于肛門濕疹的研究也證實(shí)了內(nèi)因致病的觀點(diǎn)，研究提出飲食不節(jié)者，可致脾失健運(yùn)、濕熱內(nèi)蘊(yùn)，引發(fā)此病[5]。外因包含風(fēng)邪、濕邪、熱毒、蟲淫等諸邪滯留肌膚。熱為陽邪，火熱同源，故外感熱邪者，若蘊(yùn)于肌膚，不得外泄，熱蒸肌表，則發(fā)此病。風(fēng)為陽邪，風(fēng)邪侵襲，留滯皮膚，致營衛(wèi)不和，氣血運(yùn)行失常，后致肌膚失養(yǎng)，故發(fā)此病。濕為陰邪，易襲陰位、下位，重濁黏膩，人體下部易受濕邪所傷。而肛門濕疹常非風(fēng)、濕、熱三邪單一致病，多相兼為病。朱老認(rèn)為內(nèi)因多為素體脾虛，或七情內(nèi)傷，或飲食不節(jié)而致脾失健運(yùn)，濕邪內(nèi)生；外因或因久居濕地、冒雨涉水等外感濕邪，或因風(fēng)邪、熱邪與濕邪相搏，充溢肌膚而發(fā)病。了解患者感病因素，并隔絕易感因素是治療肛門濕疹的重要方法。

1.2 重視分辨虛實(shí) 肛門濕疹還需辨明虛實(shí)，目前一些研究認(rèn)為此病發(fā)病多本虛標(biāo)實(shí)，虛證分脾虛濕盛、血虛風(fēng)燥二型，實(shí)證多為濕熱下注型、熱毒壅滯型[6-7]。朱老認(rèn)為虛證起病緩，病程長，予以內(nèi)治法為主，佐以外治法；實(shí)證反之。脾虛濕盛型臨床表現(xiàn)為肛門瘙癢，常伴有少量滲液，病變皮膚色灰白、紋理增粗等，兼有便溏，舌淡胖、邊有齒痕、苔白膩，脈沉緩或滑等脾虛濕盛癥狀；病機(jī)為脾胃失健，濕邪內(nèi)生；治以健脾祛濕。朱老多用參苓白術(shù)散加減，基本方藥物組成有人參、茯苓、白術(shù)、山藥、薏苡仁、甘草等，濕氣重，常加蒼術(shù)、厚樸、陳皮、澤瀉等行氣祛濕。血虛風(fēng)燥型濕疹瘙癢劇烈，或伴見因病變皮膚色素沉著而致皮色暗紅、抓痕明顯、皸裂、干燥脫屑等，另伴有一系列血虛癥狀，如失眠多夢、舌淡苔白、脈弦細(xì)等，多因肛門濕疹反復(fù)發(fā)作，暗耗陰血，久致血虛生風(fēng)化燥；治以養(yǎng)血和營，祛風(fēng)止癢，朱老臨床多選用生地、當(dāng)歸、川芎、赤芍、白芍、丹參等養(yǎng)血和營，防風(fēng)、荊芥、蟬蛻、苦參等燥濕祛風(fēng)止癢。濕熱下注型見肛周皮損潮紅，潮濕感，有丘疹、丘皰疹，局部灼熱感，較多黃色滲液，常伴有心煩口渴不欲飲、大便黏滯、小便短赤、舌紅苔黃膩、脈滑數(shù)等濕熱癥狀；治以清熱利濕止癢，以萆薢滲濕湯為基礎(chǔ)方加減，常用藥物有萆薢、土茯苓、澤瀉、滑石、薏苡仁、丹皮、黃柏、苦參、白鮮皮等，熱重加用清熱藥物，如大青葉、黃芩等，濕重加大利濕力度，如茵陳、龍膽草等。熱毒壅盛型臨床表現(xiàn)為肛周皮膚紅腫，痛不可按，皮損范圍大，或流膿液，常伴有身熱、舌紅苔黃、脈弦數(shù)；治以清熱解毒，涼血止癢，朱老多選用黃芩、黃連、生地、當(dāng)歸、荊芥穗等。

2 “分期診治”是關(guān)鍵

肛門濕疹因臨床癥狀、病程等不同，主要分為急性、亞急性、慢性三期。不同時期病理基礎(chǔ)不同，治療原則亦不同[8]。急性期：發(fā)病迅速，病程短，肛門微癢或瘙癢劇烈，夜間瘙癢加重，呈陣發(fā)性發(fā)作；皮損主要表現(xiàn)為紅斑、丘疹、滲出等。亞急性期：多為急性期發(fā)展而來，發(fā)病較緩慢；皮損仍可見紅斑、丘疹，但較急性期皮損程度降低，水皰不多，滲液少，另亞急性期會有脫屑、糜爛等皮損表現(xiàn)。慢性期：病程較長，常延久不愈，反復(fù)發(fā)作；皮損特點(diǎn)是肛緣皮膚增厚粗糙，呈苔蘚樣變，彈性減弱或消失，或伴有皸裂，顏色棕紅或灰白色，皮損界線不清楚，瘙癢劇烈；久病耗傷陰血，還可因血虛風(fēng)燥導(dǎo)致肌膚甲錯。

朱老治療肛門濕疹遵循“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的總體原則。認(rèn)為急性肛門濕疹臨床多見于濕熱下注型、熱毒壅滯型，為風(fēng)、濕、熱、蟲淫等外因蘊(yùn)結(jié)肛門而成；治療上以去除外感因素，緩解肛門瘙癢為主，常用外治法，藥用苦參、黃柏、防風(fēng)、蛇床子等，煎水外用熏洗，瘙癢嚴(yán)重，可用激素類藥物外用快速抗炎止癢，若明確有蟲淫感染所致肛門濕疹，可酌量應(yīng)用祛蟲藥。亞急期肛門濕疹多由急性濕疹久治不愈轉(zhuǎn)化而來，病情較緩慢，多因脾胃失健，濕邪內(nèi)生而致，臨床多見于脾虛濕盛證；治療上多采取內(nèi)治與外治并重，內(nèi)治多用參苓白術(shù)散加減健脾祛濕，聯(lián)合外治法祛風(fēng)燥濕止癢。慢性濕疹亦多由急性濕疹日久不愈轉(zhuǎn)化而來，或一開始表現(xiàn)為慢性者，病程較長，常延久不愈，反復(fù)發(fā)作；久病耗傷陰血，血虛風(fēng)燥引起肌膚甲錯，同于血虛風(fēng)燥型肛門濕疹。治療上，除了使用養(yǎng)血和營、祛風(fēng)止癢等內(nèi)治法聯(lián)合外治法以外，還需特別注意血虛風(fēng)燥型肛門濕疹苔蘚樣變、干燥、皸裂等皮損特點(diǎn)，所以應(yīng)用外治法時不能一味清熱祛濕，還需適當(dāng)保持肛門濕潤感，以防加重皮損。

3 “干濕分治”是特色

朱老根據(jù)多年治療肛門濕疹的經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出“干濕分治”的原則，臨床取得了顯著的療效。“干濕分治”是指使用朱老經(jīng)驗(yàn)方“清濕斂肌止癢湯”外用熏洗的同時，根據(jù)患者有無肛門潮濕感，聯(lián)合加味黃芩油膏或青黛粉外用治療肛門濕疹。若患者無肛門潮濕感，以“清濕斂肌止癢湯”外用熏洗后，再配合院內(nèi)制劑加味黃芩油膏外用；若患者肛門瘙癢伴肛門潮濕感，則配合青黛粉局部外用。

“清濕斂肌止癢湯”治療肛門濕疹臨床療效顯著，其組成為苦參、蛇床子、地膚子、白鮮皮、五倍子、黃柏、虎杖、大黃、防風(fēng)、土槿皮、蟬蛻、烏梅等。具體藥物劑量根據(jù)患者肛門局部皮損表現(xiàn)調(diào)整：若肛門瘙癢伴紅腫疼痛，熱象明顯，則重用大黃、黃柏、虎杖，加大清熱解毒的力度；若肛門瘙癢劇烈，病情遷延不愈，搔抓時滲出液較多，則濕重，加重苦參、蛇床子、白鮮皮、烏梅、五倍子的劑量以燥濕斂?。蝗舾亻T瘙癢部位不定，四處游竄，則加大祛風(fēng)止癢力度，重用防風(fēng)、蟬蛻、地膚子等藥物。院內(nèi)制劑加味黃芩油膏由黃芩和冰青散組成；黃芩味苦、性寒，清熱燥濕、瀉火解毒，對癰腫癤瘡有顯著療效[9]。另現(xiàn)代中藥藥理研究證明：黃芩含有黃芩苷、黃芩素及其他黃酮類化合物，具有殺滅體表微生物作用，如金黃色葡萄球菌等微生物，金黃色葡萄球菌是誘發(fā)和加重濕疹的主要菌種[10]，還可改善肛門濕疹患者因變態(tài)反應(yīng)產(chǎn)生的皮損。黃芩有良好的抗微生物、抗炎、抗過敏作用，并能收斂抑制滲出。冰青散有清熱解毒、利濕生肌、消腫止痛之功[11]，主要由冰片、青黛、滑石粉組成，冰片可清熱止痛、生肌，青黛有清熱、解毒、涼血、收濕之效，滑石粉素有清解暑熱、化濕收澀之效。且加味黃芩油膏的油性質(zhì)地可以保護(hù)肛門脂膜、局部皮損創(chuàng)面，降低了局部感染和皮損進(jìn)一步加重的風(fēng)險。青黛微有草腥氣，味淡，性咸寒，可清熱解毒、涼血消斑、清肝瀉火、定驚[12]，主治：溫病熱盛、斑疹、吐血、咯血、咽痛口瘡、小兒驚癇、瘡腫、丹毒、蛇蟲咬?，F(xiàn)代藥理研究認(rèn)為，青黛對多種細(xì)菌具有抑制作用，例如金黃色葡萄球菌、炭疽桿菌、志賀痢疾桿菌、霍亂弧菌等[13]，有抗菌、抗炎、鎮(zhèn)靜效果，用于治療肛門濕疹療效顯著[14]。粉劑制劑還使患者潮濕的肛門保持干燥，減少患者肛門不適感，且可抑制細(xì)菌生長。

中藥熏洗外用時，朱老還特別強(qiáng)調(diào)藥液溫度的重要性，認(rèn)為藥液溫度應(yīng)維持在膚溫或略低于膚溫，大約33～40 ℃，此時療效最佳，且在此溫度下，患者熏洗的舒適度最高。

4 重視日常生活調(diào)攝

除了臨床常見的致病因素，飲食、生活方式也是導(dǎo)致濕疹的重要因素之一，有研究顯示長期食用可改變糞便pH值的食物（如咖啡因含量高的食物、奶制品等），不當(dāng)使用沐浴用品搓洗，用溫度較高的熱水燙洗肛門局部，長期穿緊身衣褲等不良生活方式，易致肛門濕疹[15]。肛門濕疹易復(fù)發(fā)，朱老認(rèn)為對肛門濕疹的治療除了臨床治療，調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)、糾正不良生活方式亦有利于肛門濕疹的治療，還能有效降低該病復(fù)發(fā)率。

5 結(jié)語

肛門濕疹是常見的肛腸科疾病，病程長，易反復(fù)發(fā)作，降低患者生活質(zhì)量。在此病治療上，朱老始終遵循“治未病”“辨證論治”“急則治其標(biāo)，緩則治其本”等中醫(yī)治病的總體原則，認(rèn)識到本病治療的基礎(chǔ)是在未發(fā)病或病情未深時去除病因。本病分為急性期、亞急性期、慢性期，也需分期治療，例如急性期用外治法、亞急性期內(nèi)治與外治并重、慢性期則內(nèi)治其本。同時朱老在肛門濕疹的治療上，也有自己獨(dú)特的見解，總結(jié)出了經(jīng)驗(yàn)方“清濕斂肌止癢湯”外用熏洗治療，并以此方為基礎(chǔ)方，隨證加減，同時根據(jù)患者有無肛門潮濕感，總結(jié)出“干濕分治”的治療原則，臨床療效佳，為肛門濕疹的治療提供新的思路。