郭薇薇 倪 磊 李 磊

（長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)，吉林長(zhǎng)春130117）

幾千年來(lái)，中醫(yī)藥在治療重大瘟疫中積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，在預(yù)防、治療傳染性疾病中作出了巨大貢獻(xiàn)。明末醫(yī)家吳又可所著《溫疫論》實(shí)開(kāi)我國(guó)傳染病學(xué)之先河，該部著作中蘊(yùn)含的傳染性流行病學(xué)思想以及寶貴的治疫經(jīng)驗(yàn)對(duì)后世疫病的治療有極大的啟發(fā)與借鑒價(jià)值。茲基于吳又可《溫疫論》探討新型冠狀病毒肺炎（以下簡(jiǎn)稱新冠肺炎）的診治如下。

1 辨位導(dǎo)邪，邪出有法

瘟疫治療上，吳氏認(rèn)為疫邪入侵有路，逐之亦有路，必使邪出有法，才得以安正，不可閉門留寇。至于出路，講究因勢(shì)利導(dǎo)?！稖匾哒摗?biāo)本》[1]43云：“諸竅乃人身之戶牖也。邪自竅而入，未有不由竅而出?！督?jīng)》曰：未入于腑者，可汗而已，已入于腑者，可下而已。麻征君復(fù)增汗、吐、下三法，總是導(dǎo)引其邪從門戶出，可為治之大綱?！眳鞘献⒅匾騽?shì)利導(dǎo)，認(rèn)為疫病乃癘氣入于人體所致，故導(dǎo)邪外出為第一要義。祛邪必須辨明邪居所在，根據(jù)病位不同，精準(zhǔn)導(dǎo)邪，速拔病根以免邪留生患。新冠肺炎患者病位多在肺與脾胃，治療時(shí)依據(jù)患者臨床表現(xiàn)，或宣肺透邪，或分消上下，或攻下逐邪，與吳氏主要從表、里、半表半里三個(gè)邪聚病位進(jìn)行論治有類似之處。

1.1 邪在表宜散邪 吳氏認(rèn)為邪離膜原，或從表解，或內(nèi)傳胃腑，從表解者，病情較輕，屬于順證，癥見(jiàn)發(fā)斑、戰(zhàn)汗、狂汗、自汗、盜汗等。僅現(xiàn)表證，而無(wú)里證，乃為疫邪外傳，外傳為順，邪達(dá)表者宜白虎湯清解其熱。身熱，汗出不徹宜白虎湯；身熱，斑出不透宜托里舉斑湯；斑、汗俱閉則白虎湯合托里舉斑湯。用于治療新冠肺炎的“清肺排毒湯”就是麻黃劑的融合創(chuàng)新方用以宣肺透邪。在出現(xiàn)大熱煩渴、發(fā)斑吐血等癥狀時(shí)，取白虎湯中石膏、知母等以清解其熱，并配伍透斑諸藥。

1.2 邪在里宜攻邪 吳氏善用下法逐邪治療邪陷胃腑?！稖匾哒摗ね逗疀鏊幷摗穂1]28云：“邪結(jié)膜原，氣并為熱，胃本無(wú)病……及邪傳胃，煩渴口燥，舌干苔刺，氣噴如火，心腹痞滿，午后潮熱，此應(yīng)下之證……智者必投承氣，逐去其邪?！眳鞘仙朴谝腊Y辨證，抓住下證時(shí)機(jī)，巧用異病同治理論，用傷寒承氣輩導(dǎo)內(nèi)陷胃腑之瘟邪。承氣之所攻、所逐是邪熱毒疫而不是燥屎，因此，治療瘟疫時(shí)不必以結(jié)糞燥屎之有無(wú)為使用承氣的衡量標(biāo)準(zhǔn)。邪熱毒疫傳變至胃，郁而化熱，投以承氣湯攻下泄熱，這正是吳有性在治療瘟病時(shí)所堅(jiān)持的治邪治本、治熱治標(biāo)的治療思想，正如吳氏所言：“今時(shí)疫首尾一于熱，獨(dú)不言清熱者，是知因邪而發(fā)熱，但能治其邪，不治其熱，而熱自已?！眹?guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)和國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》新冠肺炎重癥期疫毒閉肺證中使用生大黃（后下），就是“急癥急攻”，速逐疫毒，不可緩藥因循。經(jīng)過(guò)后世的臨床實(shí)踐驗(yàn)證，許多清熱劑具有治邪的作用，所以在此次新冠肺炎的治療上，以“清肺排毒湯”為基礎(chǔ)方劑進(jìn)行加減變化，用于新冠肺炎的輕型、普通型、重型患者中，把治邪與清熱巧妙結(jié)合起來(lái)，達(dá)到標(biāo)本兼治的良好臨床效果。

1.3 邪在半表半里宜透達(dá)膜原邪氣 吳氏治療瘟疫初起，邪伏膜原，宜達(dá)原飲疏之。膜原伏邪不易透盡，輕者波及三陽(yáng)經(jīng)脈，此時(shí)應(yīng)與傷寒表證鑒別，治療應(yīng)根據(jù)疫邪侵犯的太陽(yáng)、陽(yáng)明、少陽(yáng)的不同情況，分別使用引經(jīng)藥，以加強(qiáng)達(dá)原飲升散和疏泄邪氣的作用。如邪犯太陽(yáng)經(jīng)加羌活，邪犯陽(yáng)明經(jīng)加葛根，邪犯少陽(yáng)經(jīng)加柴胡。切不可輕用汗下二法，以傷正氣。重者毒邪自膜原分傳表里，變證迭起，反復(fù)難愈，需用三消飲消內(nèi)、消外、消不內(nèi)外以達(dá)表里雙解。達(dá)原飲中檳榔、厚樸、草果三味主藥均為疏利拔邪之品，檳榔善于祛除邪毒，厚樸破戾氣結(jié)聚，草果除疫邪盤踞，三藥配合共使邪潰膜原，該方注重疏導(dǎo)，使邪從膜原向上下通達(dá)，其實(shí)就是祛邪扶正的思路[2]。吳氏透達(dá)膜原法對(duì)后世產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響，如雷少逸的宣透膜原法、薛生白的濕熱阻遏膜原方皆由此化裁。《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》中輕型寒濕郁肺證、濕熱蘊(yùn)肺證，普通型的寒濕阻肺證，重型的疫毒閉肺證推薦處方[3]以及仝小林院士[4]的“武漢抗疫方”均引用達(dá)原飲開(kāi)通膜原，并且根據(jù)臨床情況進(jìn)行化裁。

2 兵貴神速，速拔病根

祛瘟疫之邪猶如帶兵，講兵貴神速，祛邪更宜及早導(dǎo)邪外出，速拔病根以免邪留生患。當(dāng)瘟疫初起，疫毒還未深重，人體元?dú)馕磽p，氣血未耗，此時(shí)攻邪可迅速逐邪外出，且不傷正氣，預(yù)后較好，患者不留后遺癥。對(duì)于瘟疫急證宜急攻，“因其一日之間而有三變，數(shù)日之法，一日行之”，更是應(yīng)當(dāng)急攻，治貴神速，以免內(nèi)陷為害。此原則對(duì)新冠肺炎的臨床治療極富指導(dǎo)意義，只有早發(fā)現(xiàn)、早治療才能更有效。隨著研究的深入，新型冠狀病毒感染者是目前已知的傳染源，而新冠肺炎的病毒來(lái)源至今沒(méi)有確定。中醫(yī)治療的優(yōu)勢(shì)是即使不明確病原體，仍然可以在辨證論治理論的指導(dǎo)下，根據(jù)這些疾病的臨床表現(xiàn)，提出相應(yīng)的治法方藥，且能夠起到減輕病情、縮短病程、減少輕型轉(zhuǎn)向重型或出現(xiàn)并發(fā)癥等作用，極大地推動(dòng)了新型冠狀病毒肺炎的防治成效。萬(wàn)事萬(wàn)物都相生相克，癘氣也具有特異性，而吳氏依據(jù)生克制化理論認(rèn)為某些藥物對(duì)于癘氣的特異性具有針對(duì)性和專一性，自然界萬(wàn)物中有致病癘氣所不勝之物，即其所謂“以物制氣，一病只需一藥之到病已，不煩君臣佐使品味加減之勞”，這種從病因病源上探求特效療法的思想也是治病求本的內(nèi)涵，同時(shí)也可以是今后中醫(yī)所要努力的方向之一。

3 掌握虛實(shí)，酌用扶正

吳氏認(rèn)為正氣在疫病的整個(gè)發(fā)展過(guò)程中發(fā)揮著重要的作用，“凡元?dú)鈩僬叨疽讉骰獨(dú)獗≌咝安灰谆?，即不易傳”。正氣的盛衰影響著感邪深重，同時(shí)影響著疾病的傳變、治療以及預(yù)后，所以吳氏主張攻下祛邪的同時(shí)，分析疾病的階段、病人的體質(zhì)，掌握虛實(shí)，靈活運(yùn)用補(bǔ)瀉之法。提出先虛宜先補(bǔ)，先實(shí)宜先瀉，若病變?yōu)樾皩?shí)正虛，就瀉實(shí)補(bǔ)虛，雙管齊下，不單純攻邪或補(bǔ)虛，以免加重病情，攻補(bǔ)兼施，才能使邪去而正不傷，扶正而不留邪。至于危重虛證，則當(dāng)補(bǔ)虛為主。南征教授團(tuán)隊(duì)[5]治療新冠肺炎采取的總體治則為扶正祛邪，攻補(bǔ)兼施。因?yàn)橐叨?、攻伐等因素，新冠肺炎重癥（疫毒閉肺證、氣血兩燔證）以及恢復(fù)期（肺脾氣虛證、氣陰兩虛證）患者都出現(xiàn)了不同程度的氣陰虧損，所以吳氏的保津養(yǎng)陰思想，以及針對(duì)溫疫后期陰枯血燥證列出的六個(gè)養(yǎng)榮湯[6]，對(duì)當(dāng)前治療新冠肺炎后期，重視護(hù)養(yǎng)津液，具有重要的指導(dǎo)意義。

4 小結(jié)

吳又可根據(jù)瘟疫病邪的性質(zhì)、傳播的途徑以及侵犯的部位提出了具體的治法和治療原則，其實(shí)質(zhì)已經(jīng)走出了《傷寒論》的外感病框架，是對(duì)中醫(yī)學(xué)的拓展，與《傷寒論》形成互補(bǔ)，并且為后世溫病學(xué)派的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)?！稖匾哒摗冯m有不足，但對(duì)于此次新冠肺炎的指導(dǎo)意義深遠(yuǎn)，吳氏思想的前瞻性也為我們后續(xù)研究流行性疾病提供了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。同時(shí)，我們也需要認(rèn)識(shí)到新的流行性疾病，其臨床表現(xiàn)也會(huì)有某些特殊之處，甚至無(wú)古法可循，所以在運(yùn)用傳統(tǒng)的中醫(yī)藥理論治療時(shí)，也要根據(jù)目前所見(jiàn)的新冠肺炎的臨床特點(diǎn)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，病證結(jié)合，制定新的治療方案，從錯(cuò)綜復(fù)雜的癥候中“因證而知變，因變而知治”。