孔士琛 陶 琦

（江蘇省中醫(yī)院推拿科，江蘇南京210029）

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）簡(jiǎn)稱膝骨關(guān)節(jié)炎，是一種以膝關(guān)節(jié)軟骨退行性改變和繼發(fā)骨質(zhì)增生為基礎(chǔ)的疾病，在關(guān)節(jié)疾病中發(fā)病率最高[1]。本病好發(fā)于中老年人，是導(dǎo)致老年患者致殘的重要原因之一[2]。目前對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎的主要治療目標(biāo)是緩解患者疼痛，改善患者生活質(zhì)量，具體措施包括制動(dòng)休息、口服非甾體類抗炎藥和外用乳膠劑[3]，尚無(wú)根治方法。推拿作為膝骨關(guān)節(jié)炎的常用綠色療法之一，具有疏經(jīng)通絡(luò)、行氣活血、化瘀止痛、滑利關(guān)節(jié)等功效，可促進(jìn)滑膜炎癥消退和關(guān)節(jié)滑液的代謝，減輕外力對(duì)關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)軟骨的破壞[4]。四指推法由吳門醫(yī)派骨傷名家施和生教授創(chuàng)立，是治療傷科疾病的特色手法。

本研究評(píng)估四指推法對(duì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者臨床療效和膝關(guān)節(jié)功能、膝關(guān)節(jié)腫脹度等指標(biāo)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2018年3月至2018年10月江蘇省中醫(yī)院推拿科門診、病房招募的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者93例，采用數(shù)字隨機(jī)分組法分為治療組47例和對(duì)照組46例，治療期間治療組脫落4例，對(duì)照組脫落5例。治療組43例：男10例，女33例；平均年齡（57.19±8.97）歲；平均病程（9.14±3.62）個(gè)月；平均西安大略和麥克馬斯特骨關(guān)節(jié)炎調(diào)查量 表（WOMAC）評(píng) 分（60.63±23.02）分；X線 攝片病情分級(jí)1級(jí)10例，2級(jí)26例，3級(jí)7例。對(duì)照組41例：男7例，女34例；平均年齡（56.34±8.32）歲；平均病程（8.95±4.41）個(gè)月；平均WOMAC評(píng)分（60.07±20.20）分；X線攝片病情分級(jí)1級(jí)8例，2級(jí)24例，3級(jí)9例。2組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照1995年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）關(guān)于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：（1）近1個(gè)月內(nèi)膝關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛；（2）X線攝片（站位或負(fù)重位）示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成；（3）關(guān)節(jié)液（至少2次）清亮、黏稠，白細(xì)胞＜2000個(gè)/mL；（4）中老年患者（≥40歲）；（5）晨僵≤30 min；（6）活動(dòng)時(shí)有骨擦感。結(jié)合臨床、實(shí)驗(yàn)室及X線攝片檢查，符合（1）+（2）條或（1）+（3）+（5）+（6）條或（1）+（4）+（5）+（6）條可診斷。

1.2.2 骨關(guān)節(jié)炎X線攝片病情分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（Kellgren和Lawrence法） 0級(jí)：正常；1級(jí)：關(guān)節(jié)間隙可疑變窄，可能有骨贅；2級(jí)：有明顯的骨贅，關(guān)節(jié)間隙可疑變窄；3級(jí)：中等量骨贅，關(guān)節(jié)間隙變窄較明確，有硬化性改變；4級(jí)：有大量骨贅，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，嚴(yán)重硬化病變及明顯畸形。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合膝骨關(guān)節(jié)炎西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；WOMAC總分在30～120分之間；骨關(guān)節(jié)炎X線攝片病情分級(jí)為1級(jí)及1級(jí)以上；年齡40～75歲；患者若已接受其他非手術(shù)治療，經(jīng)過7 d的洗脫期（洗脫期長(zhǎng)短取決于藥物半衰期，一般需5～7個(gè)半衰期，膝骨關(guān)節(jié)炎臨床常用藥物半衰期最長(zhǎng)的是美托洛爾，為20 h，7 d后藥物殘留遠(yuǎn)低于5%）；簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 膝部關(guān)節(jié)炎伴急性感染者；膝部骨關(guān)節(jié)腫瘤、結(jié)核、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者；并發(fā)影響關(guān)節(jié)的疾病，如牛皮癬、梅毒性神經(jīng)病、代謝性骨病等的患者；近60 d接受過全身或關(guān)節(jié)腔內(nèi)的激素治療，3個(gè)月內(nèi)對(duì)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行過腔內(nèi)注射或關(guān)節(jié)鏡檢查者；膝關(guān)節(jié)局部皮膚破潰或其他疾病影響局部用藥者；過敏體質(zhì)患者；正在參加其他藥物臨床試驗(yàn)者；除本病外，因其他疾病需口服消炎鎮(zhèn)痛藥物者；據(jù)研究者分析，具有降低入組可能性或使入組復(fù)雜化的其他病變或情況的患者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 予扶他林軟膏（雙氯芬酸二乙胺乳膠劑，主要成分為0.1%雙氯芬酸鈉，20 g/支，北京諾華制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19990291），按使用說明書，清潔患部皮膚后，以痛點(diǎn)為中心，根據(jù)膝關(guān)節(jié)面大小，每次擠出3～5 cm，于患側(cè)輕輕揉搓均勻。每日4次，連續(xù)治療4周為1個(gè)療程。

2.2 治療組 在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加入四指推法治療。操作方法：受試者取仰臥位，患膝下墊一薄枕，醫(yī)者施四指推法于大腿股四頭肌約5 min，重點(diǎn)在鶴頂、梁丘、血海、伏兔穴，以按、揉法與彈撥法交替作用于髕韌帶、內(nèi)外側(cè)副韌帶，著重在犢鼻、內(nèi)膝眼、鶴頂、陽(yáng)陵泉、梁丘等穴，約5 min。患者俯臥位，施四指推法于大腿后側(cè)、腘窩部委中穴，約5 min?；颊哐雠P位，作屈膝搖法，配合膝關(guān)節(jié)屈伸、旋內(nèi)、旋外被動(dòng)運(yùn)動(dòng)2 min，在髕骨上用振法2 min，最后在膝關(guān)節(jié)周圍施擦法，以透熱為度[6]。四指推法操作要點(diǎn)：術(shù)者沉肩，屈肘約150°，腕關(guān)節(jié)自然掌屈，拇指指腹與示、中、無(wú)名三指指腹相對(duì)用力，四肢帶動(dòng)皮膚做均勻柔和的推、拿動(dòng)作。若接觸面是弧形部位，適當(dāng)增大“拿”力，“推”力次之，四指捏拿為主，推動(dòng)幅度宜小，力量作用在肌肉層[7]。每次手法治療時(shí)間20 min。治療頻次為1周3次，治療4周為1個(gè)療程。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 WOMAC評(píng)分 治療前后記錄患者WOMAC評(píng)分。評(píng)分包括疼痛、僵硬和日常功能障礙3方面共24個(gè)問題，以問卷調(diào)查的方式，采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）進(jìn)行評(píng)分，分值越高程度越重。

3.1.2 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度與腫脹度 治療前后檢測(cè)患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度：患者取俯臥位，助手固定患者雙側(cè)髖關(guān)節(jié)（避免髖關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生角度誤差），讓患者向后伸展患側(cè)膝關(guān)節(jié)，至引發(fā)疼痛時(shí)停止，關(guān)節(jié)量角器（角度尺）測(cè)量出此時(shí)膝關(guān)節(jié)伸展的角度[8]。治療前后檢測(cè)患者膝關(guān)節(jié)腫脹度：患側(cè)膝關(guān)節(jié)周徑與健側(cè)膝關(guān)節(jié)周徑的差值。膝關(guān)節(jié)的周徑：用卷尺測(cè)量從髕骨中點(diǎn)開始繞膝關(guān)節(jié)1周的值。

3.1.3 痛閾和耐痛閾 治療前后測(cè)定患者痛閾和耐痛閾。選用指針推拉力計(jì)（艾普計(jì)量?jī)x器公司有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：NK-100，產(chǎn)品編號(hào)：34100355），運(yùn)用壓力測(cè)痛法，選取患側(cè)膝關(guān)節(jié)股骨內(nèi)側(cè)髁為固定測(cè)痛點(diǎn)，將拉力計(jì)的探頭平穩(wěn)垂直對(duì)準(zhǔn)測(cè)痛點(diǎn)，逐漸加壓，觀察患者反應(yīng)，記錄誘發(fā)患者第一次疼痛所需的壓力強(qiáng)度，此值為痛閾；繼續(xù)加壓至不可耐受，記錄最高疼痛耐受限度的壓力強(qiáng)度，此值為耐痛閾。整個(gè)測(cè)試過程中，壓力值不得超過儀器設(shè)定的安全范圍。

3.1.4 安全性指標(biāo) 治療期間記錄患者因治療產(chǎn)生的不良反應(yīng)，治療前后檢測(cè)血常規(guī)、肝功能、腎功能。

3.2 綜合療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參考WOMAC評(píng)分分值變化評(píng)定療效，綜合療效指數(shù)=（治療前WOMAC積分-治療后WOMAC積分）/治療前WOMAC積分×100%。臨床治愈：綜合療效指數(shù)≥95%；顯效：95%＞綜合療效指數(shù)≥75%；進(jìn)步：75%＞綜合療效指數(shù)≥30%；無(wú)效：綜合療效指數(shù)＜30%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本 t 檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本 t 檢驗(yàn)。等級(jí)資料采用Wilcoxon檢驗(yàn)和非參數(shù)檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 2組患者治療前后WOMAC評(píng)分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、膝關(guān)節(jié)腫脹度比較 見表1。

表1 治療組與對(duì)照組患者治療前后WOMAC評(píng)分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、膝關(guān)節(jié)腫脹度比較（）

表1 治療組與對(duì)照組患者治療前后WOMAC評(píng)分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、膝關(guān)節(jié)腫脹度比較（）

注： 與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01 ；與對(duì)照組治療后比較，#P＜0.05，##P＜0.01。

組別 例數(shù) 時(shí)間 WOMAC評(píng)分/分 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度/° 膝關(guān)節(jié)腫脹度/cm治療組 43 治療前 60.63±23.02 92.94±8.18 1.27±0.31治療后 31.79±15.30**# 108.51±11.36**## 0.34±0.08**#對(duì)照組 41 治療前 60.07±20.20 95.06±6.86 1.19±0.43治療后 41.63±21.25* 99.74±8.08* 0.92±0.24*

3.4.2 2組患者治療前后痛閾值、耐痛閾值比較 見表2。

表2 治療組與對(duì)照組患者治療前后痛閾值、耐痛閾值比較（） 單位：N

表2 治療組與對(duì)照組患者治療前后痛閾值、耐痛閾值比較（） 單位：N

注： 與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，##P＜0.01。

組別 例數(shù) 時(shí)間 痛閾值 耐痛閾值治療組 43 治療前 35.91±9.08 46.42±12.14治療后 47.72±7.55*## 64.16±12.32*##對(duì)照組 41 治療前 37.13±10.59 44.77±11.51治療后 40.15±10.32* 48.35±10.55*

3.4.3 2組患者綜合療效比較 見表3。

表3 治療組與對(duì)照組綜合療效比較 單位：例

3.5 安全性觀察 2組患者在治療過程中均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能等指標(biāo)未見明顯異常。治療組2例患者治療過程中疼痛加重，伴輕度功能受限，臥床休息2 d后疼痛緩解，膝關(guān)節(jié)功能亦改善。對(duì)照組3例患者局部皮膚出現(xiàn)不同大小紅斑，無(wú)皮膚破潰、腫脹，未做特殊處理，3～5 d后紅斑消退。

4 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎好發(fā)于中老年女性患者，以患膝疼痛、僵硬、無(wú)力及功能障礙為主要表現(xiàn)。隨著我國(guó)人口老齡化的加劇，膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病率日益增高，且病情日趨復(fù)雜，目前治療膝骨關(guān)節(jié)炎以外用膏藥、口服非甾體類抗炎藥、理療為主，總體療效較差，在慢性疼痛期尤為明顯，且部分患者長(zhǎng)期依賴非甾體類抗炎藥，增加了消化道潰瘍和出血的風(fēng)險(xiǎn)。扶他林軟膏具有抗炎、鎮(zhèn)痛作用，臨床發(fā)現(xiàn)其對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期具有較好的療效，但慢性期效果不顯，且對(duì)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能亦無(wú)明顯改善。故筆者認(rèn)為，及時(shí)更新膝骨關(guān)節(jié)炎的診療思路和方法至關(guān)重要。推拿療法是膝骨關(guān)節(jié)炎的常用綠色療法之一，可通過改善血液循環(huán)以促進(jìn)受損組織的修復(fù)，也有利于致痛物質(zhì)的代謝，從而改善患者功能運(yùn)動(dòng)，提高生活質(zhì)量[9]。但臨床上，推拿治療膝骨關(guān)節(jié)炎尚未被廣泛接受和認(rèn)可，筆者考慮可能的原因如下：其一，膝關(guān)節(jié)接觸面較特殊，常規(guī)手法操作不便；其二，多數(shù)醫(yī)務(wù)工作者和患者對(duì)推拿療法的認(rèn)識(shí)不夠，同時(shí)對(duì)推拿的療效存在質(zhì)疑；其三，推拿治療膝骨關(guān)節(jié)炎的相關(guān)臨床研究較少，療效缺少說服力。膝關(guān)節(jié)接觸面小，且局部多為肌腱、韌帶附著，缺少豐厚肌群，故 法、一指禪推法不易操作，而掌揉法、指揉法的力度和滲透力有限，指撥法刺激量大，然欠柔和，軟組織放松效果差，故均不宜作為主要治療手法。四指推法可根據(jù)施術(shù)部位的大小和接觸面的不同而變通。部位較大，接觸面為平坦處，運(yùn)用四指推法時(shí)可增大“推”力，“拿”力次之，如腰背部、臀部；部位較小，接觸面為弧形處，可增大“拿”力，“推”力次之，如上肢、下肢及頸部。張仕年等[10]早期研究各類手法治療腰椎間盤突出癥療效時(shí)發(fā)現(xiàn)，所有手法中四指推法具有較好的鎮(zhèn)痛效果。四指推手法印證了“機(jī)觸于外，巧生于內(nèi)，手隨心轉(zhuǎn)，法從手出”的要領(lǐng)，以“柔順”為要旨，協(xié)調(diào)了“推”和“拿”的關(guān)系，在人體的不同部位可靈活變通，體現(xiàn)了“因人制宜”“因部位制宜”的治療理念，在治療膝骨關(guān)節(jié)炎方面有明顯優(yōu)勢(shì)。

本研究選用WOMAC量表及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、腫脹度作為主要療效指標(biāo)，以綜合評(píng)估患者膝關(guān)節(jié)總體功能及局部炎性水腫程度；選用痛閾和耐痛閾值作為次要觀察指標(biāo)，以評(píng)估患者對(duì)疼痛的耐受程度。結(jié)果表明：四指推法聯(lián)合扶他林軟膏在改善日常功能、提高生活質(zhì)量、改善膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能、緩解膝關(guān)節(jié)局部炎性水腫等方面療效明顯優(yōu)于單純使用扶他林軟膏的對(duì)照組，綜合療效也明顯優(yōu)于對(duì)照組。治療后2組患者痛閾、耐痛閾均明顯提高，說明2組所用的治療方法均可有效提高患者對(duì)疼痛的耐受，可用綠色療法替代非甾體類抗炎藥。治療組患者痛閾值和耐痛閾值均明顯高于對(duì)照組，提示在外用軟膏基礎(chǔ)上加用四指推法可提高患者疼痛耐受力。

本研究尚存在以下問題：其一，因本科室膝骨關(guān)節(jié)炎患者數(shù)量不足，故本研究樣本量較少；其二，因缺乏相關(guān)設(shè)備，故冷熱疼痛感覺閾值無(wú)法測(cè)量；其三，因樣本量不足，本研究缺少不同手法的對(duì)照研究。綜上，膝骨關(guān)節(jié)炎功能評(píng)定與四指推手法的相關(guān)性有待進(jìn)一步驗(yàn)證，下一步計(jì)劃與骨科聯(lián)合，加大研究樣本量，并結(jié)合相關(guān)設(shè)備增加其他研究指標(biāo)做進(jìn)一步研究。