王東旭

（南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇南京210014）

指導(dǎo)：鄒燕勤

鄒燕勤國(guó)醫(yī)大師從醫(yī)50余年，醫(yī)德雙馨，作為腎病大家不僅擅長(zhǎng)腎臟病的診治，對(duì)臨床疑難雜病的診療亦頗多建樹，治療上注重整體觀念和辨證論治，喜用“以腎為本，多臟同調(diào)”的方法進(jìn)行辨治。筆者侍診左右，現(xiàn)將余法鄒師之理念診治雜病驗(yàn)案2則介紹如下。

1 頑固性痤瘡

彭某，女，47歲。2018年3月20日初診。

主訴：痤瘡反復(fù)發(fā)作二三年?？淘\：面部密布丘疹結(jié)節(jié)囊腫，紅腫瘙癢明顯，曾服多種中西藥幾無(wú)療效，近半年來(lái)癥狀加重。月經(jīng)3個(gè)月未至，伴有燥熱汗出，手足冷，口干乏力，納可，大便先干后軟，夜寐差，舌紅少津、苔薄黃膩，脈細(xì)弦尺部沉弱。診斷：痤瘡；辨證乃陽(yáng)郁濕阻，熱瘀玄府。治擬滋腎降火，疏表利濕，清熱涼血化瘀。處方：

女貞子10 g，墨旱蓮10 g，玄參10 g，生地10 g，百合12 g，丹皮10 g，赤芍10 g，紫草10 g，金銀花10 g，大貝母10 g，天花粉10 g，生牡蠣30 g（先煎），白鮮皮10 g，桑白皮10 g，蓮子10 g，山藥10 g，茯苓皮30 g，白茅根30 g，黃連3 g，肉桂1 g（后下），酸棗仁30 g。14劑，每日1劑，水煎分2次服。

二診（4月17日）：面部痤瘡基本消失，口干燥熱汗出減輕，手足稍冷，晨起乏力，大便偏干，舌偏紅苔薄，脈細(xì)沉。擬益腎健脾，寧心安神，涼血化瘀。處方：

桑寄生15 g，續(xù)斷15 g，山藥20 g，蓮子10 g，北沙參15 g，黃精10 g，沙苑子10 g，蒺藜10 g，黑豆衣15 g，炙甘草6 g，浮小麥30 g，大棗9 g，百合10 g，生地10 g，丹參15 g，赤芍10 g，蒼術(shù)6 g，制香附6 g，炒山梔10 g，神曲10 g，川芎6 g。14劑，每日1劑，水煎分2次服。

此后隨訪諸證消失。

按語(yǔ)：臨床醫(yī)家大多認(rèn)為痤瘡的病因與肺經(jīng)風(fēng)熱、脾胃濕熱、血熱瘀滯等有關(guān)，多從肺、脾、胃三臟治療，鮮有從多臟調(diào)燮論治?；颊吣陮闷咂?，腎陰虛損，腎水內(nèi)耗，一則不能上承心火，使心陽(yáng)獨(dú)亢，出現(xiàn)五心煩熱、失眠、舌紅；二則水不涵木，陰不制陽(yáng)，肝陽(yáng)化風(fēng)，肝陽(yáng)亢盛，出現(xiàn)烘熱汗出、煩躁易怒、潮熱面紅；三則陰虛火旺灼津成痰滯瘀熱，加之過(guò)治誤治，陽(yáng)氣怫郁，濕瘀停聚，阻于玄府，遂成痤瘡反復(fù)發(fā)作。初診方中二至丸滋肝陰補(bǔ)腎水；生地、玄參滋陰降火；百合養(yǎng)心肺以收佐金制木之效；天花粉清肺胃之熱，生津止渴；牡蠣咸寒引熱下行使熱不上炎而消灼津液，且能斂汗鎮(zhèn)驚；紫草、丹皮、赤芍清熱涼血，解毒散癰；肺主皮毛，局部皮膚瘀積化熱，用金銀花、大貝母、桑白皮、白鮮皮宣肺、清肺、瀉肺，以皮治皮，引諸藥達(dá)皮，邪需出路，引邪從表而出；蓮子、山藥益氣養(yǎng)陰，兼補(bǔ)肺脾腎三臟；濕性纏綿，常使病勢(shì)膠著不解，濕盛則陽(yáng)微故手足冷，以甘淡通陽(yáng)的茯苓皮、甘淡利濕的白茅根利濕而不傷陰，徐靈胎認(rèn)為“白茅根交春透發(fā)，能引陽(yáng)氣達(dá)于四肢，又能養(yǎng)陰清火用之，使平日所服參附之力皆達(dá)于外，自能手足溫而臥矣”；黃連、肉桂水火既濟(jì)達(dá)陰平陽(yáng)秘，酸棗仁養(yǎng)肝安神。諸藥合用，燮理陰陽(yáng)，多臟同調(diào)，不忘兼夾，標(biāo)本兼治。

二診邪戀正傷，久病必虛，久病必瘀，此時(shí)若以常用清法治之，反犯虛虛實(shí)實(shí)之戒。故用續(xù)斷、桑寄生同入肝腎經(jīng)補(bǔ)益肝腎，二者相須為用，藥力倍增，現(xiàn)代藥理證明二藥有共同調(diào)節(jié)性激素平衡作用；山藥、蓮子、北沙參、黃精益氣養(yǎng)陰，和順脾胃；沙苑子入腎，蒺藜平肝，黑豆衣養(yǎng)血平肝且有止汗之效，三藥合用有肝腎同治、水木兼顧之妙；甘麥大棗湯緩急養(yǎng)心調(diào)脾；生地黃益心營(yíng)滋腎陰清血熱；百合調(diào)養(yǎng)心肺；丹參、赤芍活血養(yǎng)血涼血；越鞠丸統(tǒng)解六郁，氣機(jī)沖和，血脈流暢。諸藥益腎為主，補(bǔ)脾為輔，補(bǔ)后天以養(yǎng)先天，益先天以助后天，五臟調(diào)和使氣血得以生化，濕濁得以運(yùn)化，血脈得以宣通。

鄒師為臨床腎病大家，慢性腎臟病易反復(fù)發(fā)作、遷延不愈，最終耗傷正氣，另外因激素或免疫抑制劑的干預(yù)，導(dǎo)致正虛邪實(shí)逐漸加重，終致正虛邪盛。因此臨床見到合并皮膚癰瘡及口瘡者甚多。鄒師治療皮膚癰瘡喜用金銀花、蒲公英等甘寒藥物，認(rèn)為苦寒直折瀉火雖強(qiáng)，但苦燥傷陰敗胃，戕伐腎氣，一般適用于體質(zhì)壯實(shí)之人，而病久之人及體質(zhì)虛弱者常不用，防犯虛虛實(shí)實(shí)之戒，常以大隊(duì)甘寒之中輔以少量苦寒之品，以求“甘苦合化陰氣”，并配合培補(bǔ)腎元、健脾益氣法，補(bǔ)瀉兼施，處處顧護(hù)胃氣及腎氣。余效師法移治于此，頗驗(yàn)。

2 不明原因的胸腔積液

傅某，男，82歲。2018年10月8日初診。

主訴：右脅部脹痛2年?，F(xiàn)病史：2年來(lái)右側(cè)脅部脹滿疼痛，曾在南京鼓樓醫(yī)院住院治療，診斷為右側(cè)大量胸腔積液，排除低蛋白、風(fēng)濕免疫、腫瘤等因素致病，抗結(jié)核治療無(wú)效。最近半年來(lái)每20 d抽取600 mL胸腔積液，抽完后旋即又起，截至9月23日住院前共計(jì)抽取30 000 mL?？滔拢河颐{脹痛，胸悶心悸，氣喘動(dòng)輒益甚，頭暈，時(shí)有惡寒，納食可，食多則脹，惡心，咳嗽，吐痰涎，大便秘結(jié)，小便如常，寐差，舌質(zhì)胖大有齒印，苔薄膩內(nèi)隱紫氣，舌下絡(luò)脈迂紫，脈弦滑有力尺弱。診斷：懸飲；證屬脾腎虧虛，飲停于肺，血絡(luò)不暢。治擬益腎健脾，降肺化飲，和絡(luò)利水。處方：

桑寄生15 g，續(xù)斷15 g，枸杞子20 g，女貞子20 g，太子參15 g，生黃芪30 g，生白術(shù)30 g，茯苓30 g，桂枝6 g，紫蘇子9 g，杏仁6 g，葶藶子6 g，大棗6 g，香附15 g，旋覆花9 g（包），姜半夏6 g，陳皮6 g，白芍10 g，生牡蠣30 g（生煎），生龍骨30 g（先煎），茯苓皮30 g，五加皮6 g，豬苓10 g，澤瀉10 g，桃仁10 g，當(dāng)歸9 g，地龍6 g，川芎3 g，丹參15 g，蒲黃6 g（包），車前子30 g（包），麥冬10 g，牛蒡子6 g。14劑，每日1劑，水煎分2次服。

二診（2019年2月12日）：患者服藥后癥狀明顯減輕，抽胸腔積液的間隔時(shí)間延長(zhǎng)。2019年1月14日至1月31日在鼓樓醫(yī)院住院治療共抽取胸腔積液2 100 mL。刻下無(wú)明顯頭暈心悸，少許胸悶，右脅脹痛明顯減輕，大小便通暢。治擬益腎健脾，宣暢三焦，活血利水。處方：原方去香附、牛蒡子，加柴胡6 g、枳殼10 g、桔梗6 g、炙甘草6 g、紅花3 g、蘇木6 g、茜草9 g。14劑。

患者服藥后癥狀穩(wěn)定，在原方基礎(chǔ)上稍有出入守方治療，期間患者未再抽取胸腔積液。6月3日B超檢查：未見胸腔積液?；颊呦群笾委?月余，癥狀與體征全部消失，不甚欣喜。

按語(yǔ)：本案為懸飲，病理性質(zhì)總屬陽(yáng)虛陰盛，輸化失調(diào)，因虛致實(shí)，水飲停積為患。飲為陰邪，易傷陽(yáng)氣，以溫藥和之是基本治則。清·魏念庭云：“烘暖中焦之陽(yáng)，使胃利于消而脾快于運(yùn)，不治水而飲自無(wú)留伏之患，是治痰飲以升胃陽(yáng)、燥脾土為第一義，而于命門加火，又為第一要義之先務(wù)?！敝貜?qiáng)調(diào)溫補(bǔ)脾腎之陽(yáng)是治療飲的第一要?jiǎng)?wù)。

初診方中用續(xù)斷、寄生、女貞、枸杞補(bǔ)益腎氣，陰陽(yáng)雙調(diào)，以固先天之本，腎元充足，開合有司，氣化功能正?？墒顾畾w其壑，不致泛濫成災(zāi)；太子參、黃芪大補(bǔ)元?dú)夂宪吖鹦g(shù)甘湯健脾泄?jié)?，運(yùn)化后天，周流中焦，清氣得升，濁氣下行，悸?？赏＃粡堝a純認(rèn)為黃芪與白術(shù)、甘草伍升補(bǔ)脾氣，與續(xù)斷、寄生伍既升補(bǔ)肝氣，又為填補(bǔ)大氣之要藥，所謂“大氣一轉(zhuǎn)，其結(jié)乃散”，土能制水，土返其宅可筑堤防波；紫蘇子、杏仁降肺氣化痰飲，葶藶子瀉肺逐痰利水，使水道通調(diào)，因?qū)刈愿咴矗幌愀?、旋覆花通肝絡(luò)理氣止痛；陳皮、半夏理氣消痰；白芍平肝利水；龍骨、牡蠣軟堅(jiān)化痰，收斂元?dú)?；懸飲患者亦多伴有不同程度瘀血表現(xiàn)，茯苓皮、五加皮、豬苓、澤瀉、桃仁、川芎、丹參、地龍、蒲黃、車前子飲瘀同治，使血絡(luò)通暢氣機(jī)調(diào)和。全方導(dǎo)水筑堤歸壑，兼顧五臟和對(duì)痰飲、瘀血等病理因素并治的方法，起到了綜合治療的效果。

二診患者正虛邪戀，上下同病，當(dāng)重樞機(jī)?！鹅`樞·本輸》云：“少陽(yáng)屬腎，腎上連肺，故將二藏。”足少陰腎經(jīng)氣通于（或兼領(lǐng)）腎、肺兩臟，肝、脾、三焦、膀胱在腎的主導(dǎo)下參與水液代謝。本例懸飲，邪在上焦，實(shí)則上盛下虛，肺腎同?。欢八畠?nèi)停，最易阻礙樞機(jī)。故方宗益腎健脾為主，去香附加柴胡、枳殼、桔梗調(diào)其樞機(jī)，加強(qiáng)活血利水之力，冀臟腑氣血調(diào)和，邪氣自退?；钛墒菇j(luò)脈通暢則利于祛痰逐飲，而祛痰逐飲又能使氣機(jī)暢達(dá)利于活血祛瘀，因此痰（飲）瘀同治是正確的治療原則。重樞機(jī)守法則，效不更方，獲取奇效。