王樹霞 陳偉斌

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海200437）

指導(dǎo)：王霞芳

2018年上海市海派中醫(yī)流派傳承人才培養(yǎng)項(xiàng)目開展，筆者有幸?guī)煆亩蟽嚎苽魅送跸挤冀淌?，王師是第三、四批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，上海市名中醫(yī)。筆者跟師學(xué)習(xí)期間頗有收獲，現(xiàn)介紹王師從脾肺論治小兒肺系疾病驗(yàn)案4則如下。

1 哮喘

戎某，男，7歲。2008年11月14日初診。

主訴：咳喘持續(xù)1周?；純合磸?fù)發(fā)作多年。上月患支原體肺炎，經(jīng)治緩解后，近1周咳喘連發(fā)，盜汗淋漓，納少便調(diào)，舌質(zhì)紅、苔薄潤，脈小滑。診斷：哮喘、咳喘。辨證屬正虛易感，痰熱壅肺。治宜宣肺清熱，化痰止咳平喘。予自擬方宣肺通絡(luò)平喘湯加減。處方：

炙麻黃5 g，苦杏仁6 g，甘草3 g，黃芩9 g，炙紫蘇子10 g，姜半夏10 g，僵蠶10 g，廣地龍6 g，射干6 g，炙紫菀6 g，款冬花10 g，炙百部10 g，麻黃根10 g。7劑，常法煎服。

11月21日二診：服藥后喘平咳少，喉痰未清，舌紅苔薄，癥情緩解，改為肺脾同治。予六君子湯加味。處方：

太子參10 g，茯苓10 g，白術(shù)10 g，甘草3 g，陳皮6 g，姜半夏10 g，炙紫蘇子10 g，炒萊菔子10 g，苦杏仁6 g，象貝母10 g，僵蠶10 g，款冬花10 g。7劑，常法煎服。

11月28日三診：喘停痰化偶咳，胃開納馨便調(diào)，舌淡紅、苔薄潤，癥情向和，再擬六君子湯合玉屏風(fēng)散以調(diào)理鞏固善后。原方去炒萊菔子、象貝母，加黃芪10 g、防風(fēng)6 g。7劑，常法煎服。

后隨訪3個(gè)月咳喘未見反復(fù)。

按：患兒哮喘反復(fù)發(fā)作多年，宿痰內(nèi)伏，病久正氣已虛，衛(wèi)外不固，外感引動(dòng)伏痰，肺氣壅閉，宣降失常，郁而化熱，發(fā)為哮喘。經(jīng)云“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，“故善治痰者，惟能使之不生，方是補(bǔ)天之手”（《景岳全書》）。王師指出兒童哮喘以脾肺兩虛多見，發(fā)作時(shí)以宣肺化痰通絡(luò)平喘為先，予自擬方宣肺通絡(luò)平喘方，宣肺祛風(fēng)通絡(luò)，化痰止咳平喘。其中以三拗湯宣肺止咳；地龍、僵蠶祛風(fēng)通絡(luò)平喘；紫蘇子、半夏、紫菀、百部化痰降逆、止咳平喘；黃芩兼清肺熱[1]。哮喘治療獲效后，進(jìn)入緩解期，此期哮喘雖平，但內(nèi)痰未盡，仍咳有痰，如遇誘因則易復(fù)發(fā)，屬脾肺同病。王師采用培土生金法，以六君子湯益氣健脾化濕，則痰不內(nèi)生，肺氣得充，職司肅降，咳喘諸證自平，療效鞏固，可預(yù)防復(fù)發(fā)。

2 支氣管炎

劉某，男，16個(gè)月。2009年12月4日初診。

患兒咳嗽痰多反復(fù)1月?？滔拢嚎人圆粩?，痰鳴難咯，涕稠，納呆，盜汗，大便爛散日行2次，量多臭穢，舌苔根白膩，脈濡帶滑。診斷：支氣管炎、咳嗽。辨證屬脾虛食滯，痰阻肺絡(luò)。治宜健脾化痰，消積助運(yùn)。以二陳湯合三子養(yǎng)親湯加味。處方：

陳皮6 g，橘絡(luò)6 g，姜半夏9 g，茯苓9 g，甘草3 g，紫蘇子9 g，炒萊菔子9 g，白芥子6 g，焦山楂9 g，神曲9 g，象貝母9 g，苦杏仁6 g，浮小麥15 g。7劑，常法煎服。同時(shí)囑減少奶粉及奶制品喂養(yǎng)，飲食清淡，忌冷飲、油炸、發(fā)物，衣被及時(shí)加減以固表。

12月11日二診：咳痰大減，喉鳴未作，納食稍增，大便厚糊狀日行2次，仍有盜汗，舌苔薄膩，脈濡細(xì)。改以調(diào)理脾肺鞏固之。方選六君子湯加味。上方去紫蘇子、炒萊菔子、白芥子、苦杏仁，加太子參9 g、白術(shù)9 g。7劑，常法煎服。

服藥后咳痰均停，納增便調(diào)，癥情向愈。

按：該患兒喂養(yǎng)過于精細(xì)，為乳食所傷，釀成痰濁食積，則舌苔白膩，納呆便溏；手太陰肺經(jīng)起于中焦，而中焦脾胃是氣血生化之源，經(jīng)云“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺……”，如痰濕內(nèi)生，脾運(yùn)失司，水谷精微不能化生氣血，導(dǎo)致痰濕上壅于肺，容易感冒咳嗽，痰濁不化，遷延不愈，故在治療肺系疾病時(shí)見患兒痰濁不清、久咳不愈時(shí)，應(yīng)針對食積不化、生濕釀痰之內(nèi)因，先擬健脾消食化痰以治本，配宣通肺氣以治標(biāo)，脾肺同治而止頑咳。王師指出臨證治療時(shí)醫(yī)囑甚為重要，囑咐家長對反復(fù)呼吸道疾病患兒喂養(yǎng)上要避免不良飲食習(xí)慣，祛除發(fā)病內(nèi)因，常能取得佳效，不再復(fù)發(fā)。

3 反復(fù)呼吸道感染

王某，女，4歲。2009年11月19日初診。

患兒反復(fù)發(fā)熱、咳嗽3年。每月發(fā)病，上月發(fā)熱2次，今微咳伴痰，咽癢打嚏流涕，動(dòng)則汗出，盜汗淋漓，納呆食少，大便干結(jié)隔日1次。舌質(zhì)紅、苔薄白，脈細(xì)小滑。診斷：反復(fù)呼吸道感染、久咳。辨證屬肺氣不固，營衛(wèi)失調(diào)，脾虛痰生。治宜益肺固衛(wèi)，健脾化痰。以桂枝湯加味。處方：

桂枝3 g，白芍10 g，紅棗5枚，生姜3片，甘草3 g，辛夷9 g，蟬蛻10 g，桔梗5 g，炒牛蒡子10 g，炒萊菔子10 g，連翹10 g，炒枳殼6 g。7劑，常法煎服。

11月26日二診：服藥后納增食爽，知饑索食，大便尚調(diào)，涕少咳和，面黃少華，盜汗減少，舌紅、苔薄膩。辨證屬久病脾肺俱虛。治宜益氣健脾，脾肺同治。以桂枝湯合參苓白術(shù)散化裁。上方去辛夷、蟬蛻、桔梗、炒牛蒡子、炒枳殼，加太子參10 g、白術(shù)10 g、白扁豆10 g、茯苓10 g、湘蓮10 g。7劑，常法煎服。

12月3日三診：邪化不咳，偶嚏涕少，納增，頰紅，面轉(zhuǎn)清潤，二便均調(diào)，已無盜汗，舌紅苔潤。繼以益氣健脾鞏固治療。上方去桂枝、紅棗、生姜、甘草、炒萊菔子、連翹，加山藥10 g、砂仁3 g、炒薏苡仁30 g、桔梗3 g、黃芪10 g、陳皮6 g。7劑，常法煎服。

隨訪3月感冒發(fā)熱咳嗽未再反復(fù)。

按：反復(fù)呼吸道感染是兒童十分常見的臨床現(xiàn)象[2]，顧名思義，反復(fù)發(fā)作，咳嗽病程遷延，經(jīng)常服藥對兒童食欲、健康、生長發(fā)育，以及家庭的生活秩序產(chǎn)生負(fù)面影響，西藥時(shí)常難收理想療效，故改求中醫(yī)治療。王師辨證求因，考慮患兒經(jīng)常感冒咳嗽，導(dǎo)致厭食，脾虛生化乏源，氣血不能上供，肺氣不足，腠理疏松，反復(fù)發(fā)病，指出病標(biāo)在肺，而病本卻在脾，故屬脾肺同病，當(dāng)“治肺為先，健脾善后”，脾運(yùn)健則肺氣充，故能預(yù)防復(fù)發(fā)。初診王師以桂枝湯加味以調(diào)和營衛(wèi)，振奮脾陽，調(diào)中開胃，而能散精上輸于肺，則肺氣自復(fù)。后以參苓白術(shù)散加黃芪、白芍，益氣生津補(bǔ)脾胃，補(bǔ)中益肺以固衛(wèi)，鞏固療效，預(yù)防復(fù)發(fā)。

4 過敏性鼻炎

張某某，男，10歲。2015年11月12日初診。

患兒鼻塞流涕清稀1周。有過敏性鼻炎、反復(fù)呼吸道感染史多年。本周感受風(fēng)邪，鼻塞打嚏流涕，納佳便調(diào)，舌紅苔潤，脈浮細(xì)。診斷：過敏性鼻炎、感冒。辨證屬清陽不升，衛(wèi)表失固，風(fēng)邪外襲。治擬益氣升清、祛風(fēng)通竅。處方：

太子參10 g，白術(shù)10 g，黃芪10 g，桔梗5 g，甘草5 g，辛夷6 g，蟬蛻9 g，蒼耳子10 g，荊芥6 g，防風(fēng)6 g，蘇梗6 g。7劑，常法煎服。

11月19日二診：服藥后鼻塞減輕，涕已轉(zhuǎn)稠，舌紅、苔薄白。上方去防風(fēng)，加黃芩6 g、石菖蒲10 g。7劑，常法煎服。

11月26日三診：邪祛鼻通，舌紅苔薄潤，再擬調(diào)扶鞏固。上方去辛夷、蒼耳子、荊芥、蘇梗、石菖蒲，加南沙參10 g、白芷6 g、防風(fēng)6 g、川芎6 g、赤白芍（各）6 g。7劑，常法煎服。

12月3日四診：諸恙向愈。再擬鞏固，上方去桔梗、白芍，續(xù)服12劑。

按：該患兒為脾肺氣虛之體，易為風(fēng)邪侵襲而發(fā)病，反復(fù)感冒引發(fā)鼻炎多年?！胺螝馓搫t鼻塞不利”（《靈樞·本神論》），“凡鼻涕鼽、淵鼽，久甚不愈者，必內(nèi)傷肺胃，清氣不能上升……”（《醫(yī)學(xué)入門》）。王師謂脾肺氣虛為本，外邪侵襲為標(biāo)。初診時(shí)新感風(fēng)邪，鼻塞打嚏流涕，益氣宣肺、解表通竅為先，組方以太子參、白術(shù)、黃芪益氣健脾升清，配荊芥、防風(fēng)、蘇梗辛溫解表宣肺；辛夷、蒼耳子祛風(fēng)通竅；桔梗引藥上行直達(dá)病所。復(fù)感兒正氣原虛，加川芎、赤白芍，合黃芪益氣活血祛風(fēng)，以改善體質(zhì)，扶正御邪，脾肺同治而獲效，尚可預(yù)防復(fù)發(fā)。