梁未末

（上海中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，上海201203）

陳熠主任中醫(yī)師，“陳熠全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室”指導(dǎo)老師，第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，原上海市中醫(yī)文獻(xiàn)館副館長。他出生中醫(yī)世家，師從海派名醫(yī)陳蘇生老先生，從醫(yī)50余年。發(fā)熱癥狀可出現(xiàn)于各類急慢性疾病和疾病的各個(gè)階段，病因病機(jī)復(fù)雜，影響因素眾多。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)十余年，總結(jié)陳師以“透”“清”“養(yǎng)”三法辨治發(fā)熱疾病之思路，現(xiàn)選驗(yàn)案3則介紹如下。

1 間質(zhì)性肺炎

張某，女，60歲。2016年1月16日初診。

患者2015年12月無明顯誘因下出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱并伴口干等全身不適。檢查血常規(guī)、血糖、類風(fēng)濕因子、抗“O”（抗鏈球菌抗體）、血沉均異常，結(jié)合肺部CT結(jié)果（兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)影，右肺支氣管擴(kuò)張，兩肺散在慢性炎癥），考慮間質(zhì)性肺炎，建議糖皮質(zhì)激素及甲氨喋呤治療。發(fā)病1個(gè)月來疲乏消瘦明顯，因恐上述藥物對肝腎功能的損害導(dǎo)致身體無法耐受，故決定暫緩西醫(yī)治療轉(zhuǎn)投中醫(yī)。初診時(shí)每日晨起熱退，日間體溫逐漸上升，午后可達(dá)38.5 ℃，畏寒，惡心口干，雙腿腫脹麻痛，消瘦乏力，納差，寐欠安，大便日行。舌淡紅、苔薄白微膩，脈數(shù)。診斷：間質(zhì)性肺炎、2型糖尿病。辨證：風(fēng)熱犯肺，痰濕阻絡(luò)。治法：疏風(fēng)透熱，化痰利濕。治以荊防敗毒散、銀翹散合三仁湯加減，處方：

荊芥6 g，防風(fēng)6 g，赤小豆9 g，厚樸6 g，炙甘草4.5 g，瓜蔞皮12 g，浙貝母9 g，紫蘇子9 g，苦杏仁9 g，銀花12 g，連翹9 g，桔梗6 g，牛蒡子6 g，川牛膝9 g，魚腥草15 g，生薏苡仁15 g，白豆蔻6 g，六一散12 g（包煎），制半夏9 g，茯苓12 g，陳皮4.5 g。7劑，日1劑，水煎，分2次服。

1月23日二診：熱退，右腿麻痛好轉(zhuǎn)，口干略減，胃納略增，夜寐欠佳，二便調(diào)。上方加夜交藤30 g、合歡皮15 g，繼服半月。

2月6日三診：熱未再復(fù)，納寐均可。服中藥后體質(zhì)好轉(zhuǎn)明顯，繼服中藥調(diào)治2個(gè)月余，各項(xiàng)指標(biāo)正常，同時(shí)啟動(dòng)了西醫(yī)治療。

按：患者外感風(fēng)寒濕邪，邪犯氣道，肺失宣肅，痰熱蘊(yùn)肺，治以荊防敗毒散、銀翹散加減疏風(fēng)透熱；三仁湯中苦杏仁、白蔻仁、薏苡仁三味既可清利濕熱，又可宣暢氣機(jī)；另以二陳湯理氣化痰；六一散、赤小豆解毒利水；魚腥草清熱解毒。服藥1周即熱退，肢體痛麻好轉(zhuǎn)。陳師在治療伊始認(rèn)為患者發(fā)病雖已1個(gè)月，但相較于該病漫長的病程，結(jié)合其明顯存在的表證癥狀，仍屬熱病初期，可以透邪為主，根據(jù)實(shí)際情況佐以清熱、利濕、化痰等治療。

2 肺部感染

李某，男，27歲。1996年4月7日初診。

患者無明顯誘因發(fā)熱數(shù)周，體溫始終在37.9～38.8 ℃間波動(dòng)，伴口干，咳嗽痰黃黏，鼻衄。外院胸片示左上肺斑片狀影。痰培養(yǎng)：金黃色葡萄球菌。經(jīng)對癥治療后咳嗽略好轉(zhuǎn)，體溫仍未下降。初診時(shí)咳嗽，胸悶痛，痰黏稠色黃，咯痰不暢，乏力，納差，有慢性膽囊炎膽石癥史，發(fā)病以來右脅脹痛時(shí)作，寐安，大便干。舌紅苔薄，脈數(shù)。診斷：肺部感染。辨證：痰熱郁肺。治法：清熱解毒，宣肺化痰。治以自擬桑蟬湯加減，處方：

桑葉12 g，蟬蛻6 g，金銀花12 g，連翹9 g，焦山梔9 g，全瓜蔞12 g，浙貝母9 g，紫蘇子9 g，前胡6 g，桔梗4.5 g，魚腥草30 g，蘆根30 g，制半夏9 g，陳皮4.5 g，茯苓12 g，厚樸6 g，苦杏仁9 g，薏苡仁30 g，藿香9 g，雞內(nèi)金9 g，海金砂12 g，金錢草30 g。3劑，日1劑，水煎，分2次服。

4月10日復(fù)診：體溫降至38 ℃以下，咳嗽胸痛仍作，痰黏不暢，脅痛好轉(zhuǎn)。上方去海金砂，加知母6 g、生石膏30 g、川楝子6 g、旋覆花9 g，改蟬蛻9 g繼服3劑。

4月12日三診：熱退身涼，脈靜，食后噯氣，大便日行，舌紅苔薄，脈細(xì)。初診方去蟬蛻、金銀花、桔梗、海金砂，加辛夷6 g、牛蒡子4.5 g、黃連4.5 g、六一散12 g（包）。其后1個(gè)月加減用藥體溫平穩(wěn)，后因胃納好轉(zhuǎn)遂進(jìn)食肉類，體溫再度上升至39 ℃，伴納呆便干。前方基礎(chǔ)上復(fù)加金銀花、板藍(lán)根等清熱解毒之品，5 d后熱退，囑調(diào)攝飲食起居，繼服藥1個(gè)月肺部炎癥完全吸收，各項(xiàng)指標(biāo)正常。

按：患者初診時(shí)高熱不退、痰黏色黃為痰熱壅盛之象，清化痰熱當(dāng)為首要任務(wù)，但此時(shí)痰熱相搏，壅結(jié)于內(nèi)而郁遏肺氣，肺氣不宣則腑氣不通而見大便干結(jié)。陳師認(rèn)為里熱毒邪非通不能解，故清熱解毒的同時(shí)，還應(yīng)宣通肺氣以解郁閉。桑蟬湯為陳師自擬方，方中金銀花、連翹、山梔清熱解毒，桑葉、蟬蛻疏散風(fēng)熱，全瓜蔞、浙貝母、紫蘇子、苦杏仁、前胡、桔梗、魚腥草清熱化痰。全方清透并用，清熱解毒的同時(shí)宣肺化痰。根據(jù)患者的癥情酌加二陳湯化痰理氣，余藥清熱化濕通便還可助清膽腑濕熱。二診體溫略有下降，再加石膏、知母加強(qiáng)清熱瀉火之力，并加大蟬蛻用量以疏肺之郁邪。體溫6 d即平。此外患者因進(jìn)食肉類后再度發(fā)熱，此乃“病熱少愈，食肉則復(fù)”（《素問·熱論》），飲食起居失宜亦可致熱病癥情反復(fù)，當(dāng)囑調(diào)攝。

3 腦梗死繼發(fā)肺部感染

王某，男，84歲。2004年5月6日初診。

患者因腦梗死長期臥床，2004年3月23日腔梗再發(fā)，繼而發(fā)熱咳嗽，CT示雙側(cè)胸腔積液，血常規(guī)示紅細(xì)胞及血紅蛋白均低于正常?？紤]肺部感染，經(jīng)抗感染治療后略好轉(zhuǎn)，但1個(gè)多月來體溫仍波動(dòng)明顯。初診時(shí)低熱，痰黏咳吐不暢，稍氣促，精神軟，納差，大便不暢，雖神清而無法對答。舌紅苔薄，脈數(shù)。診斷：腦梗死、繼發(fā)肺部感染。辨證：痰飲停肺，肺胃陰傷。治法：瀉肺利水，清養(yǎng)肺胃。治以沙參麥冬湯合葶藶大棗瀉肺湯加減。處方：

南北沙參（各）15 g，麥冬12 g，川石斛12 g，全瓜蔞12 g，浙貝母9 g，桑白皮9 g，苦杏仁9 g，厚樸5 g，炙甘草4.5 g，葶藶子9 g，大棗5枚，鉤藤12 g，連翹9 g，蘆根15 g，桑葉9 g，蟬蛻9 g，桔梗4.5 g，忍冬藤30 g，赤芍6 g。7劑，日1劑，水煎，分2次服。

5月12日二診：服藥1周體溫即平并可簡單對答，咳痰色白，大便干結(jié)，復(fù)查胸腔積液較前減少。原方加牛蒡子6 g。繼服1個(gè)月余。

6月29日三診：咳嗽咳痰好轉(zhuǎn)，納增，仍有少量胸腔積液，血色素上升。舌紅苔薄，脈滑。擬葶藶大棗瀉肺湯合養(yǎng)陰清肺湯加桔梗、魚腥草、全瓜蔞、紫蘇子、苦杏仁、厚樸等，加減服用3個(gè)月，午后低熱時(shí)酌加青蒿、炙鱉甲。至10月11日體溫平，諸癥好轉(zhuǎn)，胸部CT示肺部炎癥吸收，雙側(cè)胸腔及心包未見明顯積液。

按：患者初診時(shí)已明顯出現(xiàn)低熱、痰黏、納差等熱病后期肺胃陰傷之表現(xiàn)，以沙參麥冬湯加減辛涼清潤，葶藶大棗瀉肺湯瀉肺平喘，并合化痰平肝清肝之品，服藥1周體溫即平，胸腔積液減少，全身情況改善明顯。三診時(shí)咳嗽及胃納均有好轉(zhuǎn)，提示胃陰漸復(fù)，但胸腔及心包仍有積液，故繼以葶藶大棗瀉肺湯合養(yǎng)陰清肺湯（《重樓玉鑰》）加減瀉肺利水并加強(qiáng)清肺養(yǎng)陰之效。沙參、麥冬、生地等益肺生津之品臨床選擇使用，體現(xiàn)熱病后期以養(yǎng)為主，以清為輔的辨治理念。

4 討論

發(fā)熱癥狀存在于諸多疾病的各個(gè)階段，許多不明原因的發(fā)熱常內(nèi)外兼感，病機(jī)復(fù)雜。面對繁復(fù)的癥情，抓住“透、清、養(yǎng)”三點(diǎn)即可掌握各階段辨治關(guān)鍵。發(fā)熱早期表邪未解者，無論是否兼有里虛，均以透發(fā)邪熱為先?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩疲骸绑w若燔炭，汗出而散。”故發(fā)熱早期常用具有辛涼疏透、發(fā)汗解表功效的銀翹散、荊防敗毒散發(fā)汗解熱。發(fā)熱中期正邪相爭，邪熱郁而不去，宜清透相合，清解內(nèi)熱的同時(shí)宣通郁閉，可以蟬桑宣通肺氣、疏散風(fēng)熱，三仁湯、六一散清利濕熱濁邪以通達(dá)郁閉。熱病后期氣陰大傷而津不內(nèi)斂，易陰竭氣脫，故常以沙參麥冬湯、養(yǎng)陰清肺湯等復(fù)肺胃之陰，清養(yǎng)兼顧。此外凡熱病未有不耗氣傷陰者，因而顧護(hù)正氣需貫穿始終。發(fā)熱病早中期要求在組方用藥上勿過用清瀉之藥以免伐正，發(fā)熱病中后期則主扶正。