鮑建敏

（臺州市第一人民醫(yī)院，浙江臺州318020）

指導：牟重臨

《素問·至真要大論》謂：“寒者熱之，熱者寒之”，是一種糾偏求衡的療法，但疾病在發(fā)展變化過程中，特別是疑難雜證常常出現(xiàn)寒熱錯雜的癥候，治療時必須寒熱并施，以調(diào)整陰陽之失衡。寒熱并用的治法始見于《傷寒雜病論》，且仲景創(chuàng)建的這類方劑較多，臨床運用廣泛。近年來，筆者臨床針對脾（胃）系病、肺系病、心系病、風濕病以及危重病寒熱錯雜的復雜病證，運用寒熱并用法，取得良好的效果，茲介紹體會如下。

1 寒熱并用法在脾（胃）系疾病中的運用

經(jīng)方在脾胃病治療中的運用以寒熱并施方最為常用，如《傷寒論》中的半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯三方均為苦寒辛溫并施。三方中均以苦寒黃連、黃芩配辛溫干姜、半夏，一寒一熱，辛開苦泄，調(diào)理中焦氣機，疏通胃腸。如半夏瀉心湯是張仲景治療寒熱互結(jié)之痞證的經(jīng)典，其中干姜與黃連是方中核心配伍，調(diào)寒熱失衡，復升降失司，能治痞證、嘔利、小結(jié)胸、奔豚、蛔厥等病癥，臨床常用于治療急慢性胃炎、反流性食管炎、消化道潰瘍、胃腸功能紊亂、慢性腸炎、慢性乙肝及急慢性膽囊炎等[1]。

附子瀉心湯主治心下痞，而復惡寒汗出者，屬陽虛于外，寒結(jié)于胃。常用的還有干姜黃連黃芩人參湯、烏梅丸等。烏梅丸是《傷寒論》的厥陰病主方，主治蛔厥、久痢，溫臟安蛔，寒熱并用，邪正兼顧。臨床用于治療慢性胃炎、慢性腸炎、慢性膽囊炎、上消化道出血、潰瘍性結(jié)腸炎及過敏性結(jié)腸炎等。此外，烏梅丸不僅能夠治療慢性腹瀉，還能夠治療急性暴瀉[2]。

案例1.王某，男，65歲。2018年3月5日初診。

患者因“胸脘痞悶，飲食不振3年，加劇半年”就診。10年前曾因膽結(jié)石行膽囊切除術，當時恢復良好。近3年來漸覺胸脘脹悶，食稍增則脹甚，行走稍急即益悶，伴頭暈易乏。CT檢查提示肝內(nèi)膽管多發(fā)小結(jié)石，診斷為肝內(nèi)膽管結(jié)石、慢性胃炎、腹腔粘連，服西藥數(shù)月，未見效果，建議再行手術?？滔拢夯颊呙嫔n神疲，晨起口苦，胃脘脹按之不痛，大便秘結(jié)，舌淡苔薄黃，脈濡弱。西醫(yī)診斷：慢性胃炎、肝內(nèi)膽管結(jié)石。中醫(yī)診斷：胃痞；辨為中氣虛虧，寒熱交阻，痞塞中焦。治以寒熱并調(diào)、行氣通腑。予烏梅丸加減。處方：

烏梅10 g，干姜4 g，當歸10 g，桂枝5 g，黨參15 g，黃連3 g，炙甘草3 g，厚樸10 g，陳皮6 g，法半夏10 g，赤芍10 g，枳殼10 g，制大黃10 g，玄明粉5 g（后下）。7劑，每日1劑，水煎分2服。

復診（3月12日）：服后，大便得通，病有起色，繼服2周。癥狀基本控制，去厚樸、半夏，加白術10 g、黃芪12 g，調(diào)治匝月而愈。

按語：患者面蒼神疲為脾胃虛寒，口苦、便秘、苔黃為中焦熱郁之象，寒熱互結(jié)致成胃痞，以烏梅丸化裁治療。方中烏梅為君，配辛熱之干姜、桂枝溫臟散寒，苦寒黃連清瀉胃熱，厚樸、陳皮、枳殼行氣導滯，半夏和胃，制大黃、玄明粉通腑。全方共奏溫中清熱、行氣通腑之功，獲效良好。

2 寒熱并用法在肺系疾病中的運用

經(jīng)方用于肺系疾病最多的是麻黃類方，其中寒熱并用，而且臨床效果突出的是小青龍加石膏湯，此方即大小青龍湯的合方，治療上感、哮喘、鼻竇炎、偏頭痛、支氣管炎、慢阻肺等，證候乃客寒包火，伴見寒飲內(nèi)停而郁結(jié)化熱之證。本方在肺系疾病中的運用極具特色，對有些慢阻肺、肺心病為外感所引發(fā)，表現(xiàn)為風寒束閉肺衛(wèi)，內(nèi)伏之痰飲復發(fā)，肺氣郁閉而化熱，嚴重者出現(xiàn)心衰、呼衰之象，單純使用西藥效果不理想的，配合本方能獲得有效的控制。本方中寒熱同用的配伍如石膏與細辛，在許多疾病中均常配伍使用，如治口臭，取其“火郁發(fā)之”，生石膏30 g大寒清熱，合細辛3～4 g辛溫散郁。細辛配石膏，細辛辛散，引石膏寒涼，達上清火，通絡止痛，還可用于治療咳喘、牙痛、偏頭痛、鼻炎、關節(jié)痹痛等效果良好。

常用于肺系疾病的經(jīng)方中，使用寒熱并施法，還有《金匱要略》的厚樸麻黃湯。實質(zhì)上此方即小青龍加石膏湯的變方，本證雖有表邪未清，但主要在于內(nèi)飲挾熱上迫，而致胸滿氣逆，喘咳并作。臨床常用于慢性支氣管炎、支氣管哮喘及慢阻肺等由外感引發(fā)，出現(xiàn)咳喘上氣、胸悶多痰之證者。

案例2.張某，男，81歲。2019年3月11日初診。

患者因“咳嗽氣喘反復20余年，加重3月”就診。近3個月來受涼后咳喘交作，用西藥治療乏效。診時患者惡寒鼻塞，咳嗽氣喘，痰少質(zhì)黏，兩足浮腫，夜輕日重，桶狀胸，聽診兩肺滿布哮鳴音，舌黯紅苔中后黃膩，脈滑數(shù)。胸部CT提示慢支伴感染，肺氣腫。西醫(yī)診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加重。中醫(yī)診斷：喘?。蛔C屬風寒束表、痰熱內(nèi)蘊。治擬仲景法外解風寒、內(nèi)清痰熱。予小青龍加石膏湯。處方：

炙麻黃6 g，白芍15 g，細辛5 g，桂枝8 g，白術12 g，茯苓20 g，生石膏30 g（先煎），附子12 g（先煎），半夏12 g，化橘紅5 g，薏苡仁30 g，炙甘草6 g。3劑，每日1劑，水煎，分2次服。

復診（3月14日）：咳嗽喘息大為好轉(zhuǎn)，惡寒足腫均較前減輕。但見大便少干結(jié)，咽干，復上方加入生地10 g、萊菔子15 g。服用5劑，諸癥悉除，續(xù)用金水六君煎善后。

按：該患者素有水飲，感受寒邪而引動內(nèi)飲，正如《難經(jīng)·四十九難》所說：“形寒陰冷則傷肺”，表現(xiàn)出惡寒、咳喘之癥；肺失宣降，水濕失于輸布則足腫；飲邪在內(nèi)郁而化熱，故見痰少質(zhì)黏、舌紅苔黃膩之象。小青龍加石膏湯寒熱并施，宣中有降，使表寒散、水飲去、里熱清，則諸癥自除。

3 寒熱并用法在心系疾病中的運用

木防己湯是《金匱要略》用于治療痰飲病中支飲的方劑，所適用的病證：“咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫，謂之支飲”，“膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅，面色黧黑，其脈沉緊，得之數(shù)十日，醫(yī)吐下之不愈”。與現(xiàn)今的心臟病表現(xiàn)相似，特別是與慢性肺源性心臟病較為相似，臨床常用于慢性肺心病急性發(fā)作。本方集清熱、益氣、利水、通陽于一爐，立法嚴謹，變通靈活，為攻補并進、寒熱同用之良法。肺心病發(fā)作大都表現(xiàn)痰飲水氣阻肺，致呼吸急迫，伴心功能不全，故治以滌痰逐飲，通暢呼吸道，改善肺功能極為重要，方中常加三子養(yǎng)親湯、二陳湯及石韋、薏苡仁、厚樸等降氣滌痰、利水逐飲，以增強效果。臨床辨證運用于各種心臟疾病，如先天性心臟病、風濕性心臟病、冠狀動脈性心臟病、冠狀動脈粥樣硬化等治療均有效果[3]。《金匱要略》治療水氣的方還有越婢加術湯、防己茯苓湯等，均采用寒熱并用的藥物配合，用于治療心血管病，出現(xiàn)心源性水腫者。越婢加術湯可用于肺心病，由外感所引發(fā)而致喘咳多痰、水腫，出現(xiàn)肺心心衰者；防己茯苓湯可用于充血心衰合并水腫者。

案例3.楊某，男，63歲。2019年1月16日初診。

患者因“反復咳嗽氣喘20余年，加重伴足腫10 d”就診。既往有慢性阻塞性肺病史，近5年以來癥狀逐漸加重，常伴氣短、心悸，間歇下肢浮腫。10 d前因感受風寒，翌日發(fā)熱，氣喘，咳劇，臥床不起。入院經(jīng)抗感染等治療熱稍退，但仍作喘，痰多色白質(zhì)稠，轉(zhuǎn)中醫(yī)診治。診患者瞼浮足腫，唇紺喘促，頸脈絡怒張，夜難平臥，口渴肢冷，大便干結(jié)，舌黯苔薄膩，脈弦數(shù)。血常規(guī)：白細胞11.6×109/L，中性粒細胞78%。CT示慢支伴感染、肺氣腫、心影擴大。西醫(yī)診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加重、慢性肺源性心臟病。中醫(yī)診斷：肺脹；辨證為陽虛飲停、邪熱壅肺，屬邪盛正衰之危候。治以溫陽益氣、瀉肺化飲。予木防己湯加減。處方：

防己10 g，生石膏20 g（先煎），桂枝10 g，生曬參6 g，葶藶子20 g（包煎），茯苓20 g，半夏10 g，厚樸10 g，紫蘇子10 g，黃芩10 g，萊菔子15 g，車前子10 g（包煎），自加粳米1撮。3劑，每日1劑，水煎，分2次溫服。

復診（1月21日）：熱除便暢，氣喘明顯減輕，足腫消半。繼以上方去車前子，加桑白皮15 g，服7劑，血象正常，能平臥安睡。后以上方加益氣健脾之味調(diào)理月余，癥狀基本控制出院。

按：該患者久病陽氣虛衰，痰飲內(nèi)伏，一旦感受外邪即引動伏飲，出現(xiàn)表里同病，痰飲化熱壅肺，升降失司，表現(xiàn)為寒熱互見、虛實夾雜之候。本案治需溫清兼施，標本并舉，主方用木防己湯，加葶藶子瀉肺利水，萊菔子降氣下痰。

4 寒熱并用法在風濕病中的運用

經(jīng)方中寒熱并用治療風濕痹痛的方劑，最為常用的是《金匱要略》治療歷節(jié)病的桂枝芍藥知母湯。歷節(jié)病屬于多發(fā)的關節(jié)病變。本方現(xiàn)今大多用于治療類風濕性關節(jié)炎，行之有效。方中采用辛溫發(fā)表藥麻黃、桂枝、防風、生姜，溫陽藥附子，健脾利水藥白術，和胃清熱藥甘草與清熱涼血藥赤芍、清氣分熱藥知母配合，能利水通絡，生津清熱。臨床運用若關節(jié)腫痛加威靈仙、海風藤；若陽虛畏寒加附子、白術；若氣血虛虧加黃芪、當歸；若久病疼痛加蜂房、土鱉蟲。白虎加桂枝湯為《金匱要略》治療溫瘧方，然而本方適用“身無寒但熱，骨節(jié)疼煩”，臨床用于風濕熱痹，亦頗有效果?！督饏T要略》治療風濕的防己黃芪湯隨證加味，臨床常用于治療類風濕性關節(jié)炎。還有防己地黃湯亦為寒熱同用之配方，可以用于治療風濕性關節(jié)炎（痹證）之類疾病。

案例4.陳某，女，68歲。2018年11月26日初診。

患者因“兩手指關節(jié)腫痛畸形5年，加重伴活動障礙2周”就診。曾在當?shù)丶笆〖夅t(yī)院住院多次，查類風濕因子、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體均升高明顯，曾用激素、抗炎鎮(zhèn)痛等多種西藥，時好時差，嚴重影響生活?？滔拢何泛疅o汗，膚干面蒼，納入尚可，入夜口苦咽干，舌淡苔薄，脈小滑數(shù)。西醫(yī)診斷：類風濕性關節(jié)炎。中醫(yī)診斷：痹證；為風寒外閉、內(nèi)有郁熱，兼有氣血兩虛之候。宗仲景法治以溫陽除濕、益陰清熱。予桂枝芍藥知母湯加減。處方：

桂枝8 g，赤芍12 g，生白術15 g，炙麻黃6 g，防風10 g，知母6 g，附子10 g，黃芩10 g，當歸10 g，黃芪20 g，海風藤30 g，雞血藤30 g，蜂房10 g，土鱉蟲10 g，炙甘草6 g，黨參12 g。每日1劑，水煎，分2次溫服。

2019年1月2日診：初診方化裁先后服用1個月，關節(jié)腫脹疼痛減輕，復查類風濕因子減半，再以上方隨證加減治療。3個月后隨訪，晨僵已除，疼痛緩解，己能從事日常家務。

按：《金匱要略譯釋》云：“此屬風濕留滯不去，郁久化熱傷陰，筋脈痹阻之歷節(jié)病。治當邪正兼顧，祛風除濕，通陽宣痹，佐以清熱養(yǎng)陰?！边x用桂枝芍藥知母湯，方中炙麻黃、桂枝、附子通陽宣痹，溫經(jīng)散寒；知母、芍藥清熱養(yǎng)陰。諸藥配伍，表里寒熱兼顧，有溫散而不傷陰，養(yǎng)陰而不礙陽之妙。

5 寒熱并用法在急重病中的運用

疾病至嚴重階段，出現(xiàn)假象時，如真寒假熱或者真熱假寒時，使用正治法發(fā)生格拒時，使用反佐法的配方，即于大熱回陽之劑加苦寒藥，如《傷寒論》的少陰病，出現(xiàn)“利不止，厥逆無脈，干嘔煩者”，陰盛于下，格陽于上，用白通湯加豬膽汁。還有通脈四逆加豬膽汁湯，用于病證出現(xiàn)陰陽兩亡，極為危重之際。其實這種用法在臨床上比較少見。最多見的是急危重癥出現(xiàn)寒熱錯雜及正虛邪實，采用寒熱并用，攻補兼施法。如《金匱要略》的大黃附子湯可治療腹痛屬于寒結(jié)里實之證者，原文云：“脅下偏痛，發(fā)熱，其脈緊弦，此寒也，以溫藥下之，宜大黃附子湯?！北痉脚R床能夠治療許多疑難危重病癥，出現(xiàn)腹痛便秘、肢冷、脈緊，屬寒結(jié)里實之候，隨證加味使用。臨床多用于慢性腎功能衰竭、腸粘連腸梗阻、急性膽囊炎、膽絞痛等。《金匱要略》治療血證的黃土湯，臨床常用于各種出血性疾病的治療，方中以辛熱的附子、甘溫的白術與苦寒的黃芩、甘寒的生地黃配合，用于血證，大出血甚至出血性休克都有良好效果。

案例5.王某，男，47歲。2017年12月22日初診。

患者因“上腹脹痛半月，納食則加劇3 d”就診。肝功能提示直接膽紅素：32.7 μmol/L，血淀粉酶：167 U/L；腹部CT：胰腺管擴張，膽總管下段梗阻（小結(jié)石？）。以急性胰腺炎收住入院，予禁食、抑制胰液分泌、抗感染等對癥治療，癥狀未明顯改善，腹脹明顯加重，并多日大便未解，轉(zhuǎn)請中醫(yī)會診?？淘\：患者痛苦貌，惡寒肢冷，惡心，腹脹滿，舌淡苔白膩，脈沉細而弱。西醫(yī)診斷：急性胰腺炎。中醫(yī)診斷：腹痛；證屬陽氣不運、寒積內(nèi)結(jié)。治以溫陽散寒、通便止痛。予大黃附子湯加減。處方：

大黃15 g（后下），附子10 g（先煎），細辛5 g，當歸10 g，枳殼12 g。3劑，每日1劑，水煎，少量頻服。

次日矢氣得通。上方加減續(xù)服，解羊屎狀大便數(shù)十枚后癥狀明顯緩解。

按：《金匱玉函經(jīng)二注·卷十》大黃附子湯補注謂之：“此寒邪之在中下二焦也……非下則實不去，非溫則寒不開，茍不大用附子之熱，可獨用大黃之寒乎?！狈街写簏S性苦寒，蕩滌里實積滯；附子性辛熱，溫里散寒止痛，一寒一熱，溫通并行，辛苦通降，相反相成。

6 結(jié)語

經(jīng)方中寒熱配合的組方使用，相反相成，能夠增加臨床治療效果。陸淵雷說：“中醫(yī)學上所謂寒與熱，與一般寒熱之觀念不同。例如熱水與冷水合并，則相混而中和成溫水……而藥性之寒熱則不然，一方中寒熱并用則各奏其效，并不中和成溫涼適中之劑?！盵4]仲景之寒熱并用法，為歷代醫(yī)家所沿用，臨床運用廣泛，運用得當療效卓著。寒熱并用的作用機理，就在于調(diào)節(jié)機能的失調(diào)。這里的寒熱調(diào)節(jié)，可能還涉及表里出入的升降調(diào)節(jié)和正虛邪實的補瀉調(diào)節(jié)。因為機體的大多臟器機能都是處于陰陽平衡狀態(tài)的，一旦病變，就會出現(xiàn)陰陽失衡。所以近代藥理研究，熱性藥對機體的各種機能具有興奮作用，寒性藥對機體的各種機能具有抑制作用，同用正好能夠?qū)κд{(diào)的機能起雙向調(diào)節(jié)作用。當然中藥作用的機理比較復雜，可能還涉及神經(jīng)、體液及免疫功能等多方面的調(diào)節(jié)，有待于進一步的研究。這種寒熱并施、相反相成的藥物配伍，顯示了中藥配方的精妙與技巧，為后世中醫(yī)藥臨床處理疑難危重病證開啟了思路。