武夢依，顧成娟

（1.廣東省中醫(yī)院，廣州 510000；2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，蘭州 730000）

心動(dòng)過速臨床癥狀明顯，患者軀體不適感強(qiáng)烈。臨床常見的病理性心動(dòng)過速分為竇性心動(dòng)過速、室上性心動(dòng)過速、快速型心房顫動(dòng)、室性心動(dòng)過速等，無論陣發(fā)性或持續(xù)性，都易導(dǎo)致心肌病、心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)疾病，若同時(shí)合并血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，心動(dòng)過速病死率極高，是心源性猝死的重要原因。臨床中部分患者不適感明顯，但未捕捉到明確心律失常，以中老年女性居多，稱為功能性心動(dòng)過速。西醫(yī)方面，目前抗心律失常藥物、射頻消融術(shù)、埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）植入術(shù)發(fā)展迅速，但仍有功能性病變患者、藥物效果不佳患者、射頻難以完全消融患者、ICD頻繁放電患者不適感劇烈，患者的身體、心理、經(jīng)濟(jì)遭受巨大打擊。中醫(yī)方面，本無心動(dòng)過速病名，心動(dòng)過速可歸為中醫(yī)之“心悸”“怔忡”范疇，古籍描述中“心澹澹大動(dòng)”和“心休惕”與之切合。

仝小林教授結(jié)合自身多年一線臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)提出“態(tài)靶因果”理論[1]，即在傳統(tǒng)中醫(yī)思維指導(dǎo)下，厘清疾病發(fā)展，歸納核心病機(jī)，以病為緯，以態(tài)為經(jīng)，關(guān)注疾病之前的“因態(tài)”和疾病預(yù)后的“果態(tài)”，以此尋找靶方靶藥，實(shí)現(xiàn)對疾病的全方位掌握、達(dá)到精準(zhǔn)的中醫(yī)治療效果。結(jié)合中醫(yī)之辨證論治原則，通過識(shí)“態(tài)”、辨“態(tài)”和調(diào)“態(tài)”，得出靶方靶藥。仝小林教授在心動(dòng)過速的診治過程中，準(zhǔn)確辨病，結(jié)合患者臨床癥狀所述，診為“心悸”“怔忡”，結(jié)合舌脈辨證，辨為實(shí)證居多。中醫(yī)理論中五臟屬性之四季陰陽、氣化升降、官能偏性組成了生命之整體性和動(dòng)態(tài)性[2]。心為君主之官，為陽中之太陽，“心肺之陽降”“心為火居上”，說明了心之偏性為陽臟，心化赤主血脈，其搏動(dòng)功能主人體宗氣之升發(fā)布散，心主火，君主之官，神明出焉。故君主之官多病在神明，“腎水下寒而精病，心火上炎而神病，肝木左郁而血病，肺金右滯而氣病。神病則驚怯而不寧……中氣者，和濟(jì)水火之機(jī)，升降金木之軸”，五臟之升、降、出、入四字，為百病之要領(lǐng)。五臟病之辨，先查五臟之偏性。心之病，清心鎮(zhèn)心為先?？辔端幠苄?、能降，心者浮也，陽之極，苦味入心降火，潛陽穩(wěn)心。仝小林教授經(jīng)驗(yàn)以黃連、苦參為主苦寒清心，配合紫石英重鎮(zhèn)寧心，三味小方鼎足形。

1 實(shí)證多因“痰”“火”

仝小林教授認(rèn)為，心動(dòng)過速的諸多致病因素中，“痰”“火”為重，尤以“心火”重要，在臨床辨證治療中應(yīng)著重關(guān)注。心為神之主、脈之宗，君主之官，與中焦之脾胃升發(fā)之清陽之氣合而為宗氣，主宰一身之大氣之本。心氣主宰心之搏動(dòng)，心血主宰搏動(dòng)之本形，五行屬火，屬陽中之陽臟，氣機(jī)主升，心之搏動(dòng)亢進(jìn)，為心之氣血運(yùn)行異常，故心病多為神明之病，多為陽病，心氣上浮，心血外越，致為心悸怔忡之病。六邪之中，痰、火最易上擾心神，從而郁滯心氣，攪動(dòng)心血，致上焦氣機(jī)不暢，心主血脈故發(fā)為心脈搏動(dòng)異常，發(fā)為心悸怔忡。心悸之人，多合并躁動(dòng)、焦灼、眠差、小便黃赤、大便秘結(jié)、舌尖紅赤、態(tài)黃膩之心火熱象表現(xiàn)或虛陽外越之證，故心悸怔忡者，當(dāng)浮極而降。

2 苦溫清心穩(wěn)心率

仝小林教授認(rèn)為，心動(dòng)過速實(shí)證者居多，心血熱性，搏動(dòng)亢進(jìn)，宗氣過揚(yáng)，故心火難收，當(dāng)以苦寒清火，重鎮(zhèn)寧心為治療原則，常選用黃連、苦參、紫石英三味配伍治療。方中黃連、苦參清熱瀉火，穩(wěn)定心率，紫石英重鎮(zhèn)寧心，全方寒溫相宜，清心重鎮(zhèn)。

五臟對應(yīng)五味，苦味入心，仝小林教授以苦味入心降火，佐以礦石溫陽重鎮(zhèn)寧心，善以“黃連、苦參、紫石英”三味小方，苦寒清心、重鎮(zhèn)寧心。心藏神，心陽虛則心神浮越，清心之余，當(dāng)重用重鎮(zhèn)定志之品，收斂浮越之心神，潛鎮(zhèn)躁動(dòng)之浮陽，溫腎以水火既濟(jì)，使神志藏于心而心明內(nèi)守，心火穩(wěn)于胸而氣機(jī)條暢，心律自穩(wěn)。此三味黃連、苦參、紫石英相結(jié)合，寒溫相宜，清心重鎮(zhèn)并伍，心腎同護(hù)，實(shí)為良藥。

3 量效配比關(guān)乎療效

用藥以勝病為主，不拘分量之多少，仝小林教授十分注重方藥的量效關(guān)系，在辨證準(zhǔn)確的前提下，認(rèn)為中藥的使用應(yīng)隨癥施量，必要時(shí)當(dāng)重劑起沉疴，才能取得臨床療效。

仝小林教授使用黃連經(jīng)驗(yàn)豐富[3]，在治療脾癉、消渴、不寐、脾胃疾病、心系疾病、皮膚病中，根據(jù)疾患之不同，予配伍不同。黃連入心經(jīng)，瀉心湯之用，是黃連治療心系疾病、中焦疾病的根基處方。仝小林教授在調(diào)理脾胃時(shí)，多用1.5～6 g；清熱瀉火解毒，短時(shí)應(yīng)用多在9～15 g，而用其穩(wěn)定心率時(shí)，黃連以清心之臟火，常規(guī)治療劑量為9～30 g。大量文獻(xiàn)表明，黃連中的生物堿成分如小檗堿、巴馬汀、表小檗堿，可以對抗心律失常，主要作用在于調(diào)節(jié)離子通道的平衡、調(diào)節(jié)心肌電信號的紊亂、抑制氧化應(yīng)激、改善心肌代謝。有研究表明，小檗堿能明顯抑制延遲激活的鉀離子流，使心肌細(xì)胞的動(dòng)作電位時(shí)間和有效不應(yīng)期延長，從而起到抗心律失常作用。研究[6-8]表明小檗堿通過抑制膽堿酯酶的活性，增強(qiáng)乙酰膽堿的作用，增加細(xì)胞內(nèi)鉀外流，對心律失常均有顯著抑制作用。中藥黃連中成分復(fù)雜，不能單以某一種生物成分來評估中藥黃連抗心律失常的作用靶點(diǎn)。

苦參清心之腑火，劑量為9～30 g，黃連聯(lián)合苦參，亦為黃連苦參湯之用[4]?？鄥A對各種實(shí)驗(yàn)性心律失常模型，包括烏頭堿、氯化鋇、冠脈結(jié)扎等均有明顯的抗心律失常作用，苦參堿可抑制HERG鉀電流從而發(fā)揮抗心律失常作用[9]。

紫石英性辛溫，歸心、肺、腎經(jīng)，有鎮(zhèn)心安神、溫腎助陽之功，心之升揚(yáng)太過所致心悸，清心瀉火作用于心血，另當(dāng)用重鎮(zhèn)之藥潛之氣機(jī)，輔以溫陽助腎，水火既濟(jì)，腎水得溫，可納偏亢心火，仝小林教授取其性溫重鎮(zhèn)，以30～60 g以效用。因黃連、苦參兩藥具苦寒之性，較大劑量或長期使用恐有“苦寒?dāng)∥浮敝?，故以紫石英性溫者配伍，重?zhèn)以外，兼以生姜或干姜配伍，去其苦寒之性，存其清心之用，若患者煩躁不安，忌用人參、北芪等峻補(bǔ)之品，可少量佐用五味子、山茱萸等酸性清補(bǔ)之品滋養(yǎng)心陰，安神斂志。結(jié)合紫石英之礦物類、性溫、歸經(jīng)等，仝小林教授選用其重鎮(zhèn)安神，收斂心氣，安定神明，注意先煎入藥。若合并心神不寧明顯者，可再加用生龍齒15～30 g，或生龍骨與生牡蠣各30～60 g，加強(qiáng)重鎮(zhèn)安神。若合并小便短赤，舌尖邊紅，可加用白茅根30～60 g以清熱利小便，心與小腸相表里，心火亢盛者可合并小腸腑熱，白茅根適用于心火實(shí)熱并水液不利者，頗有疏通水道之理。若心火亢盛合并口瘡、牙齦腫痛等，可加用生甘草30～60 g短期應(yīng)用，或加用升麻5～15 g清理陽明經(jīng)之虛火郁熱，清熱導(dǎo)赤之用，主方取自甘草瀉心湯、清胃散[5]。

4 病案舉例

患者，年逾六旬，主訴心悸不適1月余。既往患2型糖尿病，合并冠心病、高脂血癥、高血壓、高尿酸血癥、脂肪肝。現(xiàn)空腹血糖可控制在7～8 mmol·L-1，餐后血糖＜11 mmol·L-1。現(xiàn)癥：心悸不適、偶發(fā)胸悶氣短，活動(dòng)后多見、偶有腹脹、食后多見，雙下肢發(fā)涼，無雙下肢疼痛麻木蟻行感等，納可眠差，多夢易醒，小便正常，無泡沫，大便每日1次，質(zhì)可，無干結(jié)無黏膩。外院完善動(dòng)態(tài)心電圖示竇性心律，頻發(fā)室性早搏（負(fù)荷為18.2%）。舌脈：舌紅質(zhì)干，苔黃白相間，舌底瘀，脈弦硬澀。仝小林教授結(jié)合舌脈等，予小陷胸湯合瓜蔞薤白半夏湯合黃連苦參湯，方藥組成：黃連15 g，清半夏15 g，瓜蔞30 g，薤白30 g，丹參30 g，三七9 g，苦參15 g，紫石英45 g（先煎），天花粉30 g，淫羊藿15 g，厚樸15 g，枳實(shí)15 g，生姜15 g，威靈仙30 g，黃芪30 g，黃柏15 g，赤芍30 g?；颊吖谛牟?、頻發(fā)室性早搏，合并代謝綜合征。中醫(yī)辨證為胸痹、心悸、脾癉。

按：患者肥甘所致內(nèi)熱中滿，其氣上溢，脾癉發(fā)病在先；痰熱郁阻中焦，阻遏胸中之大氣運(yùn)轉(zhuǎn)，氣機(jī)不利，發(fā)為胸痹；心氣之難以正常舒達(dá)，郁火上亢，心血涌動(dòng)，搏動(dòng)異常，發(fā)為心悸。仝小林教授治療代謝綜合征從中焦啟動(dòng)，以肝脾論治，清中焦化痰濁通氣機(jī)，與心同病，主方選用小陷胸湯合瓜蔞薤白半夏湯，用以清中焦之痰熱，豁胸中之氣機(jī)，瓜蔞薤白半夏湯是仝小林教授辨證胸痹之靶方，用于痰濁所致胸痹諸癥，其豁胸化痰之功效顯著，氣機(jī)自利；小陷胸湯是仝小林教授治療代謝綜合征的靶方之一，代謝綜合征主要因肝胃郁熱，苦寒降糖，黃連在小陷胸湯用量當(dāng)9～20 g，以清中焦之痰熱，脾喜燥惡濕，黃連清中，脾胃之大氣自轉(zhuǎn)，體內(nèi)痰濁得降。黃連苦參湯是仝小林教授治療心火上亢型心悸之靶方，該患者心悸不適明顯，實(shí)驗(yàn)室以明確室性早搏負(fù)荷較重，舌紅質(zhì)干，舌苔黃白相間，心開竅為舌，舌質(zhì)以及舌苔表明患者心火上炎，以黃連清心瀉火，苦參清熱瀉心腑之小腸火熱，配以紫石英45 g重鎮(zhèn)寧心，安神定志效果立現(xiàn)。該患者屬代謝綜合征合并心系疾病，彼此互為因果，根據(jù)仝小林教授之態(tài)靶因果理論，選用上述三方，可重復(fù)性強(qiáng)，理論合理，佐以淫羊藿滋補(bǔ)腎陽，以赤芍清肝熱，配合小陷胸湯之功效，以黃芪、黃柏補(bǔ)氣清虛熱，防清瀉太過耗傷正氣。仝小林教授組方精準(zhǔn)，精準(zhǔn)調(diào)態(tài)打靶，患者以上方為主方加減治療后，復(fù)診復(fù)查室性早搏負(fù)荷降為0.2%，心慌不適漸愈。