楊澤祺 許妙嬋 張世雄 劉少偉 呂靜靜

（1.河北中醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院，河北石家莊050091；2.河北中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，河北省中醫(yī)院，河北石家莊050011）指導(dǎo)：王彥剛

失眠，是指以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證，主要表現(xiàn)為睡眠時間、深度的不足。輕者入睡困難，或寐而不酣，時寐時醒，或醒后不能再寐，重則徹夜不寐，常常影響工作、生活、學(xué)習(xí)和健康[1]。中醫(yī)學(xué)稱為“目不瞑”“不得眠”“不得臥”等。

王彥剛教授系河北省中醫(yī)院教授、國務(wù)院特殊津貼獲得者，河北省名中醫(yī)。王教授精研脾胃學(xué)說30余載，認為失眠與脾胃功能的失調(diào)密切相關(guān)，并以此為依據(jù)提出“一體三翼”從脾胃論治失眠的主張?！耙惑w”指其病位在脾胃，病機本源在于脾胃不和，“三翼”指病因主要有三點“胃氣上逆、濕濁阻滯、瘀血內(nèi)結(jié)”。臨床治療中王教授擅長將藥物兩兩配伍組成對藥或三個一組配為角藥，針對病因合理用藥。筆者有幸侍診于側(cè)，現(xiàn)將其治療失眠的經(jīng)驗整理歸納如下，以饗同道。

1 謹守病機，“一體”于胃

脾升胃降，為氣機升降樞紐，胃納脾運，為氣血生化之源。氣機升降有序，化源充足則神明得養(yǎng)，靜臥神安。胃氣調(diào)暢，升降有序，陰陽平衡，氣血充盛，營衛(wèi)出入，循環(huán)有度，夜寐得安；脾胃氣機逆亂、脾胃運化失司則不寐，“胃和”為“臥安”的前提[1]。陰陽平，陰能納陽，陽入于陰，失眠的病因有很多，總的歸因于氣血陰陽失衡，陽不入陰?！鹅`樞·邪客》有云：“今厥氣客于五臟六腑，則衛(wèi)氣獨衛(wèi)其外，行于陽，不得入于陰。行于陽則陽氣盛，陽氣盛則陽蹺陷，不得入于陰，陰虛，故目不瞑?！盵2]營血、衛(wèi)氣，兩者互根互用，同源于脾胃，從水谷精微化生。同時，營衛(wèi)的周身運行受脾胃運化的影響。脾胃運化功能失常，精微化生不足，營氣虛少時，衛(wèi)氣便易乘虛內(nèi)爭，致使營衛(wèi)失和，陰陽交感失常，發(fā)生晝不精夜不寐[3]。營陰還是血液的重要組成部分，若脾胃虛弱，營衛(wèi)化生不足而致血虛，使心血不充，神失所藏；肝無血藏，魂失所依，極易導(dǎo)致失眠的發(fā)生。再者，脾主升清，傳輸水谷精微，胃主降濁，排泄糟粕。若脾胃升降功能失常，清陽不升，濁陰不降則或生濕，或聚而生痰，病理產(chǎn)物蓄積會進一步影響氣機，從而加重失眠。

2 辨證論治，“三翼”求本

2.1 調(diào)脾胃氣機，氣平神安 《素問·逆調(diào)論》有云“帝曰：人有逆氣不得臥而息有音者……陽明者，胃脈也，胃者六腑之海，其氣亦下行。陽明逆，不得從其道，故不得臥也”，指出因陽明經(jīng)脈之氣逆，致胃氣不能下行而不得安臥。王教授認為，胃氣當以和降為順，若脾胃不和，樞機不利，脾升胃降功能失常，則營衛(wèi)循行無端，衛(wèi)氣獨行于陽而不入陰，氣機逆亂，失眠由此而生。

王教授在臨證治療失眠時，注重調(diào)暢脾胃氣機，升清降濁。常用“百合-烏藥-升麻”此組角藥調(diào)理脾胃氣機升降，以達寧心安神之功。百合，味甘，氣平，無毒，入肺、脾、心三經(jīng)，《本草新編》言其能“安心益志……消浮腫痞滿之氣”。烏藥，味辛、溫，歸肺、脾、腎、膀胱經(jīng)?！侗静萃ㄐ费裕骸袄砥咔橛艚Y(jié)，氣血凝停，霍亂吐瀉。”兩藥配伍亦為陳修園《時方歌括》方劑“百合湯”，“汪昂云，百合湯中烏藥佐，專除郁氣不須夸”[4]。然以上二藥皆為降氣之品，降而不升非其治也，故又佐升麻以升舉脾胃之清氣。升麻辛、微甘、微寒，歸肺、脾、胃、大腸經(jīng)，善引脾胃清陽之氣上升，《藥品化義》言：“升麻，善提清氣少用佐參、芪補中氣……升麻引胃氣從右而上，入補中益氣湯有鼓舞脾元之妙。使清陽之氣上升而濁陰之氣下降?！盵5]此三藥配伍使用，既能降脾胃之濁氣，同時又可引脾胃清氣上達，脾胃氣機升降正常則營衛(wèi)循行如常，陰陽交泰，夜寐安然。

2.2 化脾胃濕濁，濁清寐安 《素問·至真要大論》云“諸濕腫滿，皆屬于脾”，說明凡由濕邪引起的水濕停滯諸證，皆與脾胃有關(guān)。王教授認為，脾胃為運化水濕的關(guān)鍵臟腑，若感受濕邪、飲食不節(jié)或憂思過度損傷脾胃，導(dǎo)致中焦氣化無權(quán)，脾失健運而水濕內(nèi)生，日久則聚濕生痰，痰濁蓄積阻礙氣機升降，痰濁上犯心神受擾，從而出現(xiàn)不寐之證。

脾無留濕不生痰，王教授在臨證之時，重視清化脾胃濕濁，擅用“半夏—陳皮—茯苓”此組角藥以燥濕化痰，清化脾胃濕濁。半夏味辛，平，長于逐痰化飲，同時半夏還具調(diào)和營衛(wèi)、交通陰陽之功，張錫純言：“半夏生當夏半，乃陰陽交換之時，實為由陽入陰之候，故能通陰陽，合表里，使心中之陽漸漸潛藏于陰，而入睡鄉(xiāng)也?！盵6]現(xiàn)代藥理研究表明半夏能抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、催眠作用[7]。陳皮辛、苦、溫，歸脾、肺經(jīng)，既能燥濕化痰，又可理氣健脾，《本草備要》云：“陳皮，能燥能宣，調(diào)中快膈，導(dǎo)滯消痰……利水破癥，宣通五臟，統(tǒng)治百病，皆取其理氣燥濕之功。”適用于脾胃濕阻、氣滯引起的諸癥[5]。茯苓，淡滲甘補，祛邪、扶正，滲利水濕而通陽氣[8]?！侗静菅芰x》云：“茯苓，行水之功多，益心脾不可闕也?！贝巳幭辔椋醋浴短交菝窈蛣┚址健范悳?。半夏、陳皮二藥，皆辛溫之品，同歸脾經(jīng)，有燥濕化痰之功。半夏得陳皮之助則氣順而痰自消，化痰濕之力尤勝。陳皮得半夏之輔則痰除而氣自下。同時配以茯苓，既能淡滲利濕，寧心安神，又能健運脾胃，使脾胃運化功能得以恢復(fù)，同時還可制約半夏、陳皮辛燥之性。三味合用，相使相助，痰濕得化，心神安和。

2.3 散脾胃瘀血，瘀化臥和 王清任在《醫(yī)林改錯》中指出“不寐一證，乃氣血凝滯”，“夜睡夢多是瘀血”。說明失眠亦可由氣滯血瘀所致。人體之中，血液本為水谷精微所化生，乃養(yǎng)人益命最基本的物質(zhì)基礎(chǔ)，亦為養(yǎng)心安神之物質(zhì)基礎(chǔ)，若氣血運行失常則可敗壞為痰瘀阻塞脈道，使魂神不能互化而導(dǎo)致不寐[9]。王教授認為，脾胃為氣血化生之源，脾主統(tǒng)血，若脾胃功能失常，氣血運行失于約束，血液不循常道，不能充盈濡養(yǎng)周身，日久則離經(jīng)之血瘀阻胃絡(luò)形成瘀血，瘀血阻胃，導(dǎo)致脾胃所化生之氣血不能上輸布散，心神失養(yǎng)、魂不守舍可致失眠頑固不愈，形成惡性循環(huán)。

王教授在臨床治療用藥時，強調(diào)祛散脾胃瘀血，安神定志，常用“蒲黃—五靈脂”“丹參—琥珀”兩組對藥。“蒲黃—五靈脂”為王教授常用活血化瘀對藥，也為《太平惠民和劑局方》名方——失笑散，善治瘀血停胃諸癥，使推陳出新，祛瘀生新。五靈脂味苦、咸，性甘、溫，功擅活血化瘀，通脈止痛，《本草新編》云：“或問五靈脂長于治血，不識諸血癥可統(tǒng)治之乎？夫五靈脂長于行血，而短于補血，故瘀血可通?！逼腰S甘平，炒用加強活血化瘀之功?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，蒲黃可抗炎消腫，改善患病部位局部血液循環(huán)。兩者相使為用，以達“活血而不傷血，祛瘀而不傷正”之功，使瘀血祛新血生[10]，血脈和利，則神有所養(yǎng)，方能靜安于其所舍之臟而得安臥。

丹參，味苦，微寒，長于活血祛瘀通經(jīng)，還具有安神寧心之功。《本經(jīng)》言其能“主心腹邪氣，腸鳴幽幽如走水，寒熱積聚；破癥除瘕，止煩滿，益氣”?，F(xiàn)代藥理研究表明，丹參具有改善微循環(huán)、抗心律失常的作用[11]。琥珀，味甘，平，入心、脾經(jīng)，琥珀主入血分，故能活血消瘀，《神農(nóng)本草經(jīng)》言：“琥珀……主安五臟，定魂魄，殺精魅邪鬼，消瘀血，通五淋?！眱伤幭嗯淇苫钛觯蛊⑽葛鲅渺?，又可清心安神，是為治療瘀血所致之失眠的要藥。

3 典型病例

李某某，女，34歲。2019年8月29日初診。

主訴：失眠1年余，加重1周?？滔拢好虑罚ǘ鄩簦?，乏力，偶有腿酸，月經(jīng)量少、經(jīng)色暗、經(jīng)期正常，平素情緒激動，易怒，納可，大便可，1次/d。舌紫暗、有瘀斑、邊齒痕、苔薄黃膩，脈弦細澀。中醫(yī)診斷：（1）不寐；（2）月經(jīng)過少。辨證乃氣滯血瘀、濕熱中阻。處方：

丹參15 g，琥珀粉3 g，蒲黃9 g（包），五靈脂9 g，半夏15 g，陳皮9 g，茯苓15 g，茵陳15 g，石菖蒲15 g，郁金12 g，柴胡15 g，香附15 g，烏藥 9 g，百合30 g。7劑，日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服。

9月4日二診：患者訴寐略好轉(zhuǎn)（多夢），此次月經(jīng)經(jīng)量較前增多，經(jīng)期伴有小腹脹悶疼痛，乏力癥狀明顯。納可，大便1次/d，舌質(zhì)紫暗、有瘀斑、苔黃膩，脈弦細澀。故在上方基礎(chǔ)上加雞血藤15 g、懷牛膝10 g、廣木香6 g、橘核9 g。

后隨證加減4個月，患者睡眠明顯改善，月經(jīng)量較前增多，乏力癥狀好轉(zhuǎn)，納可，大便1次/d，舌質(zhì)紫暗、有瘀斑、苔薄黃膩。

按：患者平素情緒激動，易怒，月經(jīng)量少，乏力，舌質(zhì)紫暗、有瘀斑，為典型氣滯血瘀之象。綜觀患者舌脈象，辨證為氣滯血瘀、濕熱中阻?；颊呤?年余，期間癥狀反復(fù)，日久不愈，屬頑固性失眠范疇。失眠日久者，當從瘀血考慮，在治療中重用丹參、琥珀以活血化瘀為主，兼以安神定志。同時配伍蒲黃、五靈脂、雞血藤、懷牛膝共奏活血化瘀之功。又患者訴周身乏力，平素情緒激動易怒，概因肝氣郁滯，氣機升降失調(diào)，中焦脾胃樞機不利，不能運化水濕，日久聚濕生痰，困阻中焦，氣血無以運行周身與營養(yǎng)四肢肌肉。治療以半夏、陳皮、茵陳燥濕化痰；茯苓健脾化濕；石菖蒲、郁金行氣除痰；佐以百合、烏藥、柴胡、香附梳理氣機。濕濁化，氣血行，則精神亦安。諸藥合用，活血化瘀，寧心安神，又配伍以疏肝理氣、清熱祛濕之品，標本兼治，效如桴鼓。

4 結(jié)語

王教授認為在臨床中不能一見失眠即單純認為是由心系疾病所致，單純應(yīng)用養(yǎng)心安神之品，當細審失眠之緣由及失眠所伴隨的兼癥。他認為失眠與脾胃的關(guān)系十分密切，對于病程長久、反復(fù)難愈的失眠，病位常在脾胃，脾胃不和是失眠之源，與脾胃氣機失調(diào)、濕濁不化以及瘀血阻滯關(guān)系密切，臨床中注重調(diào)理脾胃功能是治療失眠的重要方法。在辨證施治的基礎(chǔ)上，顧護脾胃功能，兼以養(yǎng)心安神，對證選方用藥，綜合運用，方能取得較為滿意的療效。