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杜懷棠教授運(yùn)用建中湯類方臨證驗(yàn)案3則

2020-02-14 13:13陳一凡曾燕鵬孔煜榮
江蘇中醫(yī)藥 2020年9期
關(guān)鍵詞:溫通中焦胃脘

陳一凡 李 雁 曾燕鵬 鄒 喬 孔煜榮

(北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院,北京100700)

杜懷棠教授是第五批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、國(guó)家中醫(yī)藥管理局全國(guó)名老中醫(yī)藥專家杜懷棠傳承工作室傳承指導(dǎo)老師。從醫(yī)近60年,先后師承著名中醫(yī)學(xué)家秦伯未教授、董建華院士,對(duì)外感熱病及內(nèi)傷雜病均具有豐富的診治經(jīng)驗(yàn)。杜老擅用經(jīng)方化裁治療各科疾病。臨證應(yīng)用建中湯類方(小建中湯、黃芪建中湯、當(dāng)歸建中湯、歸芪建中湯等)頗具心得,筆者有幸伺診于側(cè),茲介紹相關(guān)驗(yàn)案3則如下。

1 胃痛

周某,女,72歲。2014年2月25日初診。

主訴:胃脘部隱痛近20年,加重7月余。近20年來(lái),患者胃脘部隱痛反復(fù)發(fā)作,于某院診斷為“慢性胃炎”,曾服用多種西藥治療,仍有反復(fù)。7個(gè)多月前,胃脘部疼痛加重,于外院查胃鏡示十二指腸潰瘍、幽門(mén)螺桿菌(Hp)陽(yáng)性。規(guī)律口服三聯(lián)抗Hp藥物治療至今??滔拢何鸽洳侩[痛,喜熱食,肩背疼痛,左手環(huán)指及小指麻木,自覺(jué)全身燥熱,無(wú)汗出,手足不溫,口干,夜間飲水2次,納可,寐安,二便調(diào)。舌質(zhì)暗、苔薄黃微膩,脈弦浮虛大。辨證:中焦虛寒、氣血不和,兼濕熱內(nèi)蘊(yùn);治則:溫養(yǎng)中焦、調(diào)和氣血,佐以化濕清熱;予以黃芪建中湯合良附丸加減。處方:

生黃芪20 g,白芍30 g,桂枝10 g,炙甘草6 g,高良姜10 g,香附10 g,陳皮10 g,蘇梗10 g,蒲公英20 g,炒麥芽20 g,金銀花15 g。7劑,日1劑,水煎,早晚分服。

二診(3月4日):胃脘隱痛不適基本未發(fā)作,僅留肩背疼痛及上肢畏寒麻木之感,遇寒則甚,得溫則緩,舌暗淡、苔黃膩,脈弦。遂予歸芪建中湯化裁,以加強(qiáng)溫通氣血之效。處方:

生黃芪30 g,桂枝10 g,赤芍20 g,炙甘草6 g,當(dāng)歸15 g,川芎10 g,防風(fēng)10 g,蒼耳子10 g,葛根15 g,黃芩10 g,片姜黃10 g,細(xì)辛3 g。7劑,日1劑,水煎,早晚分服。藥后諸癥減輕,胃脘隱痛基本無(wú)反復(fù)。

按:黃芪建中湯出自《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》,由“小建中湯內(nèi)加黃芪一兩半”化裁而來(lái),《名醫(yī)別錄》載黃芪“主治婦人……腹痛泄利,益氣,利陰氣”,故小建中湯加黃芪可用治“虛勞里急,諸不足”。杜老言,秦老、董老臨床常用此方治療胃病偏于虛寒者,尤其秦老根據(jù)消化性潰瘍“久痛,發(fā)作在食后或空腹,得食痛減,天冷容易發(fā)作”的特點(diǎn),認(rèn)為其主要病機(jī)在于脾胃虛寒,易挾氣、挾食、挾熱,明確基本治則當(dāng)溫養(yǎng)中焦,用黃芪建中湯加減變化。

本例患者老年女性,胃病日久,成虛損之證。胃脘部隱痛、喜熱食,為脾胃虛寒之象;陽(yáng)虛不能溫化水飲,痰濕內(nèi)蘊(yùn),化熱傷陰,見(jiàn)手足不溫、口干、身燥熱、苔薄黃微膩等癥;氣血生化乏源,無(wú)力溫通,則見(jiàn)肩背疼痛、手指麻木。方用黃芪建中湯以溫養(yǎng)中焦,助氣血生化;《良方集腋》謂良附丸“治……胃脘有滯……多因惱怒及受寒而起”,用高良姜、香附溫通氣血;佐以蒲公英、金銀花清熱利濕解毒,陳皮、蘇梗、麥芽理氣和胃。復(fù)診胃痛基本消失,唯留肩背痛、手麻之癥,遂加當(dāng)歸、川芎行血和血,并用防風(fēng)、蒼耳子、葛根、姜黃、細(xì)辛等散風(fēng)除濕、舒通筋脈,氣血因和,諸癥得減。

2 絕經(jīng)前后諸證

傅某,女,49歲。2018年5月23日初診。

主訴:腰膝發(fā)涼3年余?;颊?年多前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腰膝發(fā)涼,無(wú)明顯疼痛,曾于天壇醫(yī)院查腰椎CT診為“腰椎間盤(pán)突出”,未行特殊治療。刻下:腰膝發(fā)涼,四末冷,手足心汗出多,疲勞乏力,經(jīng)期尤著,平時(shí)喜長(zhǎng)舒氣,飯后呃逆頻,偶有反酸,食涼后易便溏,納可,眠差,多夢(mèng)易醒,醒后難再入睡,夜尿頻,寐時(shí)常流涎。舌淡紅、苔薄略水滑,脈沉細(xì)。辨證:沖任虛寒、肝脾不和;治則:溫通沖任、調(diào)和肝脾;予以當(dāng)歸建中湯合理中丸加減。處方:

當(dāng)歸15 g,桂枝10 g,白芍30 g,炙甘草10 g,炒白術(shù)15 g,茯苓20 g,干姜10 g,黨參20 g,炒棗仁30 g,知母12 g,川芎10 g,炒杜仲15 g,補(bǔ)骨脂15 g,百合15 g,姜半夏10 g,桑螵蛸15 g。7劑,日1劑,水煎,早晚分服。

按:二“範(fàn)”字,涵芬樓、三家本原作“范”。古代作姓氏時(shí),二字有別,范雎、范仲淹不能寫(xiě)作“範(fàn)”2 詳見(jiàn)《王力古漢語(yǔ)字典》,中華書(shū)局,2000年版,第873頁(yè)。,道經(jīng)中的二神姓氏之“范”,故不宜徑改作“範(fàn)”。同類錯(cuò)誤《中華道藏》尚有一例,茲一并羅列如下:

二診(5月30日):呃逆及反酸消失,腰膝發(fā)涼減輕,寐中不流涎,仍有疲勞乏力沉重感,夜尿頻,納香,二便調(diào)。舌淡暗、苔薄白,脈沉細(xì)。遂予歸芪建中湯合萆薢分清飲化裁,以增益氣養(yǎng)血、溫腎固脬之功。處方:

生黃芪30 g,桂枝10 g,白芍20 g,炙甘草10 g,當(dāng)歸15 g,百合20 g,姜半夏10 g,石菖蒲15 g,萆薢15 g,益智仁20 g,烏藥15 g,山藥20 g,太子參20 g,桑螵蛸15 g,麥冬15 g,五味子10 g。7劑,日1劑,水煎,早晚分服。

藥后沉重感減輕,夜尿減少,睡眠改善,疲勞乏力減輕,手足心汗出,續(xù)予歸芍六君子湯合生脈散化裁治療,以補(bǔ)虛培元、穩(wěn)固療效。

按:《藥性論》云:當(dāng)歸“止……虛勞寒熱……下腸胃冷,補(bǔ)諸不足……主女人瀝血腰痛……患人虛冷加而用之。”《金匱要略·婦人產(chǎn)后病脈證治》載“《千金》內(nèi)補(bǔ)當(dāng)歸建中湯”方,“治婦人……虛羸不足……吸吸少氣,或苦少腹中急,摩病引腰者……得服四五劑為善,令人強(qiáng)壯宜”。杜老臨證常用此方治療婦人沖任虛寒、肝脾失調(diào)、氣血不和之證,又兼顧患者兼夾癥狀而化裁使用,多收良效。

本例患者圍絕經(jīng)期女性,沖任不足,失于溫煦,見(jiàn)腰部及雙膝發(fā)涼,夜尿頻,經(jīng)期氣血虧虛更甚,故疲勞乏力加重;中焦虛寒,肝脾不和,則素喜長(zhǎng)舒氣,飯后呃逆頻,反酸,食涼后易便溏,寐時(shí)常流涎;舌淡紅、苔薄略水滑,脈沉細(xì),亦為虛寒之象,故予當(dāng)歸建中湯溫通氣血,柔肝緩脾;理中丸主治“喜唾,久不了了”的“胃上有寒”之證,可溫中陽(yáng),止涎唾;同時(shí)兼顧寐差、夜尿等癥,佐以酸棗仁湯養(yǎng)肝血,寧心神,百合、半夏交通陰陽(yáng),杜仲、補(bǔ)骨脂、桑螵蛸溫腎縮尿。復(fù)診時(shí)諸癥減輕,遂以建中湯、歸芍六君子湯等溫養(yǎng)氣血為主,佐以萆薢分清飲、縮泉丸等固腎縮尿,生脈散等益氣養(yǎng)陰斂汗,標(biāo)本兼顧。

3 痹證

吳某,女,41歲。2011年6月8日初診。

主訴:四肢關(guān)節(jié)畏寒、疼痛1月余?;颊?個(gè)多月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)四肢關(guān)節(jié)畏寒、疼痛,背部惡風(fēng),肌肉酸痛,足趾抽筋。經(jīng)期腰部墜痛,排暗紅色血塊。大便溏,日1行,小便時(shí)黃。納寐尚可。舌紅少苔、邊尖瘀點(diǎn),脈弦細(xì)。辨證:營(yíng)血虛滯、寒凝經(jīng)脈;治則:養(yǎng)血和營(yíng)、溫經(jīng)散寒;予以歸芪建中湯加減。處方:

生黃芪20 g,當(dāng)歸12 g,桂枝10 g,赤芍15 g,白芍15 g,炙甘草5 g,姜半夏12 g,獨(dú)活10 g,蒼術(shù)10 g,炮姜炭6 g,白扁豆15 g,金銀花15 g,懷牛膝15 g,煅瓦楞子20 g,生姜15 g,大棗15 g。7劑,日1劑,水煎,早晚分服。

二診(6月15日):藥后四肢關(guān)節(jié)畏寒疼痛、肌肉酸痛減輕,大便較前成形,處于空調(diào)房?jī)?nèi)仍感畏風(fēng)、肢節(jié)疼痛、足趾抽筋,舌脈基本同前。遂予歸芪建中湯合四神煎化裁,以養(yǎng)血通脈、行痹止痛。處方:

生黃芪20 g,桂枝10 g,白芍30 g,炙甘草6 g,當(dāng)歸12 g,金銀花15 g,石斛10 g,懷牛膝15 g,杜仲12 g,茯苓12 g,蒼術(shù)10 g,白術(shù)10 g,黃柏10 g,遠(yuǎn)志10 g,生姜15 g,大棗15 g,炮附子6 g。7劑,日1劑,水煎,早晚分服。

藥后肢節(jié)疼痛尤其下肢疼痛明顯改善,服藥期間僅感抽筋1次,微惡風(fēng)寒,大便微溏,守前方佐以理中輩加減,氣血得以溫通,而諸癥漸消。

按:《類聚方廣義》《普濟(jì)本事方》等書(shū)中均載有歸芪建中湯,其由“黃芪建中湯加當(dāng)歸”而成?!侗静菥V目》云當(dāng)歸可“止痛,和血補(bǔ)血”,《名醫(yī)別錄》載其“主溫中,止痛,除客血內(nèi)塞,中風(fēng)至,汗不出,濕痹……客氣虛冷”,故杜老臨證常據(jù)此選用歸芪建中湯,用以治療四肢厥冷、風(fēng)濕痹痛等癥。

本例患者以肢節(jié)疼痛、肌肉酸痛、足趾抽筋等為主要癥狀,并伴有經(jīng)期排暗紅色血塊、舌邊尖瘀點(diǎn)等癥,為經(jīng)脈痹阻、氣血不通之表現(xiàn);畏寒、惡風(fēng)、大便稀溏等,示中焦虛寒之象,舌紅少苔為氣血瘀阻日久而化熱傷陰之征,故用歸芪建中湯加炮姜炭、白扁豆等溫中陽(yáng),和營(yíng)血,中焦為氣機(jī)升降之樞,中陽(yáng)得復(fù),則氣血恢復(fù)正常運(yùn)轉(zhuǎn),同時(shí)佐以祛風(fēng)濕、強(qiáng)筋骨之品以趨方藥直達(dá)病所。復(fù)診時(shí)加用理中輩以健運(yùn)中焦,又選用四神煎、三妙丸等加強(qiáng)祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)、利關(guān)節(jié)、解瘀毒之力,扶正兼顧祛邪,補(bǔ)而不滯,氣血溫通則風(fēng)濕瘀痹漸消緩散。

4 小結(jié)

建中湯類方由《傷寒雜病論》小建中湯化裁而來(lái)。小建中湯原方由“桂枝三兩(去皮),甘草三兩(炙),大棗十二枚(掰),芍藥六兩,生姜三兩(切),膠飴一升”組成,原書(shū)載“腹中急痛”“心中悸而煩”“虛勞里急,悸,衄,腹中痛,夢(mèng)失精,四肢酸疼,手足煩熱,咽干口燥”“婦人腹中痛”等癥均可用“小建中湯主之”?!督{雪園古方選注》曰:“芍藥、甘草有戊己相須之妙,膠飴為稼穡之甘,桂枝為陽(yáng)木,有甲己化土之義。使以姜、棗助脾與胃行津液者,血脈中之柔陽(yáng),皆出于胃也?!?/p>

杜老認(rèn)為建中湯主要由桂枝湯倍芍藥、加飴糖化裁而來(lái),主要功效在于溫補(bǔ)中焦、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)氣血。除此之外,也體現(xiàn)了調(diào)和肝脾、柔肝緩急之意。加黃芪、當(dāng)歸等,則建中效力更著,促進(jìn)氣血之生化及運(yùn)行。因此,肝脾失和,中焦乏源,氣血虛滯無(wú)以溫通經(jīng)脈、濡養(yǎng)筋脈,而見(jiàn)肢節(jié)疼痛抽掣、酸軟麻木諸癥,皆可考慮應(yīng)用建中湯;此外,建中湯還具甘溫除熱之功,故因虛所致發(fā)熱、心煩、口干等癥,亦可辨證施以建中湯類方。建中類方為立中氣而調(diào)和陰陽(yáng)之劑,甘溫甘酸合用,佐以辛藥,則“陽(yáng)就于陰而寒以溫,陰就于陽(yáng)而熱以和”,營(yíng)衛(wèi)氣血流通而陰陽(yáng)自和。

歷代醫(yī)家遵建中湯“建中”之意而有所發(fā)揮與變化,近現(xiàn)代醫(yī)家也將其廣泛用治心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、風(fēng)濕免疫病等疾病。杜懷棠教授謹(jǐn)守病機(jī),通過(guò)辨證加減,運(yùn)用建中湯類方治療多類疾病,取得良好療效,予中醫(yī)臨床治療以思路及啟發(fā)。

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