邱仁洪

（井岡山大學附屬醫(yī)院，江西吉安343706）

升降散是古今名方，出自清代楊栗山的《傷寒瘟疫條辨》[1]160。方由僵蠶、蟬蛻、姜黃、大黃、米酒、蜂蜜六味組成。楊氏廣集諸家學術，傷寒方面，主宗仲景的《傷寒論》；溫病諸法，則對劉河間、王安道、吳又可等人有所師承。升降散的制方亦受諸家影響，在制方過程中，融入了《內經(jīng)》《傷寒論》《傷寒直格》《傷寒纘論》《溫疫論》等著作的觀點，該方最終包含宣泄郁熱、升清降濁、表里雙解、氣血并治等法，體現(xiàn)其獨特的魅力。

1 宣泄郁熱法

溫病“邪熱內郁”的總病機貫穿《傷寒瘟疫條辨》的始終。楊栗山認為，溫病火毒內閉，表里俱實，發(fā)之慮其揚越，降之則恐其深陷，惟宜降瀉兼之以發(fā)揚，才可得周全。又“氣為火之舟楫”，若能通達周身氣機，使熱隨氣傳輸，則熱可自然消退而病痊。楊氏治郁將此學術思想集中應用在升降散上，以僵蠶、蟬蛻升散，姜黃、大黃降瀉，構成一升一降之勢，兼調氣機，從而使郁熱頓解。此即升降散體現(xiàn)出的宣泄郁熱法。該法分別有受到《內經(jīng)》《傷寒論》《溫疫論》中相關內容的啟發(fā)。

1.1 《內經(jīng)》[2]“火郁”論 “郁”指“郁結而氣不舒”[1]139，是一種“郁抑不申”[3]的狀態(tài)?！盎鹩簟闭撟钤绯鲎浴端貑枴ちo大論》，是由運氣異常所導致的郁，最初用來說明運氣對自然和對人體的影響。應對“火郁”太過，《素問·六元正紀大論》主張“火郁發(fā)之”。后世將“火郁”引作病機概念，即“無形之熱壅閉不得散”，對“火郁發(fā)之”的“發(fā)”，則認為是使用一種向上向外的力量，使“郁”得解，如采取發(fā)汗、宣透、升散等方法。升降散治邪熱內郁，以僵蠶、蟬蛻辛涼宣透，即深受“火郁發(fā)之”的影響。“火郁”論是升降散宣泄郁熱法淵源之一。

1.2 《傷寒論》[4]中的“厥”論 《傷寒論》曰：“凡陰陽之氣不相順接便為厥。厥者，手足逆冷是也?！睏罾跎秸J為，傷寒見厥，可以是由陽邪傳至少陰，里有結熱，陽郁不能交接于四末所致。仲景治此厥，方用四逆散。雖曰治“厥”，但實際是治“郁”。方以柴胡升內陷之外邪，枳實破內滯之結熱，白芍收失位之陰，甘草和不調之氣[1]233。其中，柴胡、枳實一升一降，調暢氣機；白芍酸斂，可防柴胡升散太過，如此一來，則郁解厥回。升降散中僵蠶、蟬蛻主升，姜黃、大黃主降，其解郁熱之功與四逆散有異曲同工之妙。

1.3 《溫疫論》[5]“積陽為火”論 吳又可在解釋溫疫“服寒劑反熱”這一現(xiàn)象時提出“積陽為火”的觀點。吳氏指出，陽氣運行周身，溫養(yǎng)百骸，“但喜通達爾”，一旦受阻，便會郁而化熱、化火。今溫疫發(fā)熱，是由邪氣內伏，陽氣不得宣布，積陽化火所致，徒用苦寒無益，必佐以疏利氣機，待陽氣通行，郁熱自消。蓋“氣為火之舟楫”，火郁根于氣，火不能自運，賴氣為之運。升降散充分吸收了這部分思想，在宣泄郁熱的同時，又不忘通達周身氣機。

2 升清降濁法

楊栗山在探尋溫病之源時，一日讀到《傷寒例》“清邪中于上焦，濁邪中于下焦”的條文，恍然大悟，認為此語“與傷寒絕不相干”，實際是“論溫病所從入之門，變證之總”。清邪者，乃雜氣中浮而上者，如毒物煙瘴之類，此類邪氣從鼻息入，主要侵犯人體的上半部分，干擾清陽，使之不能自然上升；濁邪者，

是雜氣之沉而下者，如水土敗濁污穢之屬，此類邪氣從口舌入，主要侵犯人體的下半部分，阻塞濁陰，使之不能自然下降。清濁不分，則百病蜂起，是以取僵蠶、蟬蛻升陽中之清陽，姜黃、大黃降陰中之濁陰，一升一降，內外通和，而雜氣之流毒頓消。此即升降散升清降濁法大意。該法形成有以下淵源：

2.1 《內經(jīng)》中的“氣分清濁”論 《素問·陰陽應象大論》云：“寒氣生濁，熱氣生清?！焙畾猓瑢偎練?，而水有向下流動之性?！端貑枴贩Q寒氣“生濁”，產生濁氣，即產生向下流動之氣[6]103。熱為火之漸，熱氣同火之氣，其性上升?！端貑枴费詿釟狻吧濉保a生清氣，蓋謂產生上升之氣也[6]103。此時的“清”“濁”即分別有“上升之氣”“下降之氣”之意。其后該篇又言，“清陽在下，則生飧泄；濁氣在上，則生?脹”，“故清陽為天，濁陰為地”、“清陽出上竅，濁陰出下竅”，皆從不同角度說明，為“清”者當升、當在上，為“濁”者，當降、當在下。楊栗山認為清邪為“雜氣浮而上者”，濁邪為“雜氣之沉而下者”；在治療時則強調升清陽而降濁陰，不能說不受《內經(jīng)》中“氣分清濁論”影響。

2.2 《傷寒論》中的“邪分清濁”論 仲景在《傷寒論·辨脈法》中謂“清邪中于上焦，濁邪中于下焦”，將病邪分為性質截然相反的清、濁兩類。書中接著指出“表氣微虛，里氣不守，故使邪中于陰也……表氣微虛，里氣微急，三焦相混，內外不通，上焦怫郁，藏氣相熏，口爛食斷……熱氣所過，則為癰膿……令便數(shù)難，臍筑湫痛……”清邪、濁邪中人，初起雖有在上在下之分，但若表氣微虛，里氣不守，則邪氣內陷，以致三焦失職，清濁不分，進而出現(xiàn)發(fā)熱、口爛、癰膿、腹痛等諸多病狀。這些癥狀與溫病中的大頭瘟、疙瘩瘟、絞腸瘟、軟腳瘟的癥狀相似。楊栗山據(jù)此認為，“全非傷寒脈證所有事，乃論溫病所從入之門，變證之總”（《傷寒論·辨脈法》），判定“清邪濁邪即是雜氣”，并將“清邪中上，濁邪中下”之說引入到《傷寒瘟疫條辨》，用以解釋溫病病機，為后來升清降濁法的提出做了準備。

2.3 《溫疫論》中的“升降論” 吳又可認為，溫病疫毒傳于胸胃，見胸腹脹滿，以致氣機升降不利。若單純用破氣之藥，而不用祛邪之劑，治療效果不會很滿意，邪氣還是羈留于內。繼而腸胃燥結，中氣郁滯，導致上焦之氣不能下降，而下氣亦不通。治療只需用大黃通腑攻邪，中焦得通，則上下皆通，氣機自然升降，強調逐邪對升降的重要性。即如原書所言，“但得客氣一除，本氣自然升降”。溫病雜氣中于上下，三焦邪溷為一，清濁不得升降。升降散以僵蠶、蟬蛻散在上之雜氣，姜黃、大黃祛在下之雜氣，邪氣一除，清濁自當升降。

3 表里雙解法

表里雙解又稱“兩解”，是治療表里同病的治法[7]。楊栗山認為，溫病雜氣怫郁在里，由內而達于外，表里同病最多，如單用發(fā)汗，則里證已急，只清里而表證仍在，惟宜表里雙解。然溫病見表證，“皆里熱郁結浮越于外也”，“雖有表證實無表邪”，治療時“斷無正發(fā)汗之理”，“但以清里為主”，“里熱清而表證自解”。升降散的表里雙解，重在用大黃四錢，佐姜黃三分降瀉清里，兼以僵蠶兩錢、蟬蛻一錢辛涼宣透肌表。該法受同是表里雙解劑的麻黃附子細辛湯和雙解散的影響較大，

3.1 仲景的麻黃附子細辛湯 少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，此太陽少陰表里同病，仲景主以麻黃附子細辛湯。足太陽膀胱經(jīng)與足少陰腎經(jīng)相為表里，寒邪直中少陰，再循經(jīng)絡達于太陽，因成太陽太陰兩感之病，而見發(fā)熱脈反沉之癥，治當表里雙解[1]159。故以麻黃發(fā)汗解表，附子、細辛溫中，而太陽之表熱，少陰之里寒盡解。麻黃附子細辛湯治太陽少陰兩感，是表里雙解思想的早期應用，也是楊栗山制表里雙解劑升降散的早期啟蒙。《傷寒瘟疫條辨》“醫(yī)方辨”中，楊氏首列麻黃附子細辛湯，其次列升降散，用意也是不言而喻。

3.2 河間的雙解散 雙解散由益元散（滑石六兩、甘草一兩）合防風通圣散組成，主表里俱熱[8]。河間用以“普解風寒暑濕”治“一切舊病發(fā)作”“一切穢毒”“婦人產后諸疾”“小兒驚風積熱，瘡瘍疹痘諸證”，是以又名“通解散”。河間認為，“傷寒即是熱病”，發(fā)熱之由乃是“寒邪閉密腠理，陽氣怫郁不能通暢，怫然內作”所致，故用藥多用寒涼。方中麻黃、荊芥、防風、薄荷、桔梗、蔥、豉解表宣肺開腠理；石膏、連翹、梔子、黃芩清里熱；重用滑石、甘草清肌表之熱，又兼利水道；大黃、芒硝通腑泄熱；以上諸藥一開發(fā)，一降瀉，則怫熱宣通，表里俱解。“熱甚而生風邪”，因以芎、歸、白芍和肝血以息風熱；“火熱能生濕土”，而以白術、甘草健脾勝濕。合方寓汗、清、下、補諸法于一方，雙解表里。雙解散對升降散的立法組方和雙解理論都有直接影響，楊氏自述升降散即是“仿河間雙解、三黃之意”而制。升降散中僵蠶、蟬蛻性浮升上，又辛涼透表；姜黃、大黃質重沉降，又苦寒攻下，在升清陽時又能透表，降濁陰時又能清里。故楊氏云其“升清可以解表，降濁可以清里”。

4 氣血并治法

溫病有不同的傳變方式，病位在不同階段也各有不同。楊栗山治疫“重逐邪”的學術思想受吳又可影響較大，但在溫病的傳變方式上，他并沒有接受吳氏的“九傳學說”，而是認可張璐的“氣血傳變”說，認為溫病乃雜氣怫郁血分，由內而發(fā)出氣分。這種認識直接關系到溫病病位的識別和治療手段的確立。正因為溫病是由血分發(fā)出氣分，邪氣有向外趨勢，其病變常同時波及氣分和血分。升降散中姜黃、大黃入血分，涼血活血；僵蠶、蟬蛻入氣分，辛涼透熱。合方氣血并治，與葉天士衛(wèi)氣營血辨證中“入營猶可透熱轉氣”思想大有相通之處。其在透熱、涼血化瘀時，又兼清熱解毒、苦寒攻下，立意新穎，在一定程度上打破了葉氏血分證用藥的規(guī)范，彌補了血分證治少用清解、攻下的不足[9]。其源流如下。

4.1 《傷寒纘論》[10]中的“氣血傳變說” 張璐慮《傷寒論》原載“溫病熱病諸例”被混于“傷寒六經(jīng)例”之中而知之者少，致使后世“有以黃芩、白虎湯誤治傷寒”，“有以黃芩、白虎證而誤呼為傷寒”者，遂將“溫熱諸條”擇出而成《傷寒纘論·溫熱病篇》，欲后人“洗心讀之”以發(fā)蒙昧。篇中張氏指出“傷寒自氣分而傳入血分，溫熱由血分發(fā)出氣分”，是以傷寒初起發(fā)惡風寒而熱不甚，溫熱一發(fā)即內外皆熱。此說讓楊栗山直接意識到傷寒溫病有發(fā)表清里之異，也為升降散有針對性地選擇氣分藥、血分藥提供了依據(jù)，并被楊氏引入到《傷寒瘟疫條辨》“自序”之中。

4.2 《溫疫論》中的氣血論治 吳又可提出“膜原說”，以膜原為界，將人之一身分為表、半表半里、里三部。其中又把膜原以外歸氣分，膜原以內歸血分。針對不同病位的治則，吳氏提出“凡疫邪留于氣分，解以戰(zhàn)汗；留于血分，解以發(fā)斑”。戰(zhàn)汗、發(fā)斑產生機理，吳氏解釋：“伏邪漸退，表氣潛行于內，乃作大戰(zhàn)。精氣自內由膜中以達表，振戰(zhàn)止而復熱，此時表里相通，故大汗淋漓，衣被濕透，邪從汗解，所以名戰(zhàn)汗”，“邪留血分，里氣壅閉而伏邪不得外透，若下之，內壅一通則胃氣亦從而舒暢，或出表為斑”，可見戰(zhàn)汗、發(fā)斑皆為表里通透、邪氣外解的預兆。疫邪首尾以通行為治，今表里不通，當視邪之所在而治之，助其通達。治邪留氣分，吳氏選白虎加人參湯；邪留血分則用大承氣湯。升降散以辛涼之僵蠶、蟬蛻，解氣分之郁熱；以姜黃、大黃通里之結滯助外透為斑，如此內外俱通，實現(xiàn)氣血同治。

5 治法應用舉隅

許叔微云：“讀仲景書，用仲景之法，未嘗執(zhí)仲景之方，乃為得仲景之心也?！睂W習升降散，亦當如是，不要偏執(zhí)方中藥物，重在學其法。試舉近賢趙紹琴應用升降散氣血并治法驗案一則[11]。

崔某，男，16歲，患慢性粒細胞性白血病3年余，經(jīng)化療有所好轉，但近來時常反復，周圍血中幼稚細胞已有半年之久未消失，若服中藥補劑癥狀反而加重?？滔乱娨慌苫馃嶂螅罕囚X衄，口苦咽干，心煩急躁，夜寐夢多，便干溲赤，舌紅、苔黃根厚，脈象弦滑細數(shù)，按之有力。此乃血分郁熱，熱傷其血而成血虛之證，熱不去則血難復。擬調氣解郁，涼血解毒。方用：蟬蛻、青黛、片姜黃各6 g，大黃2 g，生地榆、赤芍、丹參、茜草、小薊、半枝蓮、白花蛇舌草各10 g。服上方7劑，衄血漸止。再7劑，外周血幼稚細胞顯著減少。后依上法加減調治半年，各項檢查指標正常，亦未見反復。

按：病雖在血分，然血之與氣，如影隨形。氣為血之帥，血為氣之母，氣行則血行，血郁則氣郁，二者常相互影響。故欲宣散血分郁熱，必先疏調氣機郁滯。方以升降散加減，取蟬蛻宣散透發(fā)肌表，兼輕清升上，與姜黃、大黃形成升降之勢，調節(jié)一身上下氣機，疏達郁熱，兼入丹參、赤芍、白花蛇舌草等以增強其涼血化瘀、清熱解毒之功。合方氣血并治，取得良好療效。

6 小結

升降散體現(xiàn)出獨特的宣泄郁熱法、升清降濁法、表里雙解法和氣血并治法，反映出楊氏認識溫病著眼于“郁”和治療溫病重視氣機升降、表里通達、氣血調暢的治疫學術。其治法亦可供當今臨床借鑒和應用。