彭 磊 陳紅英

（啟東市中醫(yī)院，江蘇啟東226200）

指導(dǎo)：沙建飛

沙建飛主任中醫(yī)師是全國基層名中醫(yī)，從事中醫(yī)脾胃病研究40余年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，尤其在中醫(yī)治療胃食管反流病方面頗有心得。自擬“抑反湯”（赭石30 g、旋覆花10 g、姜半夏6 g、柴胡6 g、枳殼6 g、厚樸6 g、茵陳15 g、檳榔10 g、熟大黃6 g、焦山楂10 g、炒麥芽10 g、神曲10 g、萊菔子10 g）以通暢氣機(jī)、降逆和胃，治療胃食管反流病，療效滿意，筆者有幸侍診于側(cè)，茲擇驗(yàn)案2則介紹如下。

1 反酸、口苦為主癥案

徐某，女，72歲。2018年6月9日初診。

患者反復(fù)胃脘嘈雜、反酸、噯氣、口苦3月余。3月余前因與人爭(zhēng)吵后出現(xiàn)情志抑郁，繼而出現(xiàn)反復(fù)胃脘嘈雜、反酸噯氣口苦。胃鏡檢查：反流性食管炎、糜爛性胃炎，口服奧美拉唑腸溶膠囊、多潘立酮片2周，癥情未見好轉(zhuǎn)?？滔拢盒误w消瘦，雙眉緊鎖，胃脘嘈雜不適，反酸噯氣頻頻，口苦感明顯，胃脘脹痛，胃納欠佳，小便黃，大便難解。舌紅苔黃膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷：胃食管反流??；中醫(yī)診斷：食管癉。辨證肝膽郁熱，胃失和降；治以疏肝利膽，調(diào)和肝胃。以抑反湯化裁，處方：

赭石30 g（先煎），旋覆花6 g（包），姜半夏6 g，柴胡10 g，枳殼6 g，厚樸6 g，茵陳15 g，檳榔10 g，熟大黃6 g，焦山楂10 g，蒲公英15 g，萊菔子10 g，煅瓦楞子15 g（先煎），海螵蛸10 g，延胡索10 g，甘草5 g。7劑，每日1劑，水煎分2服。

6月16日二診：患者服藥7劑，復(fù)診時(shí)嘈雜、反酸、口苦明顯好轉(zhuǎn)，噯氣雖然減少，但仍有陣發(fā)，大便偏稀，舌脈較前改善，予上方去柴胡、大黃，加丁香6 g、炒白術(shù)10 g以健脾溫中。此方共進(jìn)21劑，患者諸癥緩解。

按：本案患者因情志抑郁而起病，氣機(jī)郁滯，肝失疏泄，肝膽協(xié)調(diào)脾胃升降功能失司，則見胃脘嘈雜、反酸噯氣；《素問玄機(jī)原病式·吐酸》曰：“肝熱則口苦”，濕熱蘊(yùn)結(jié)肝膽，膽汁外溢，隨脾氣上逸于口，故見口苦。沙師指出，反酸、口苦是肝膽郁熱的典型癥狀，見此二癥患者必存在反流。治當(dāng)疏肝利膽、調(diào)和肝胃，以抑反湯加減。方中赭石味苦性寒，質(zhì)重而沉降，善鎮(zhèn)沖逆；旋覆花性溫而能下氣消痰，降逆止噯氣；半夏辛溫，祛痰散結(jié)，降逆和胃；赭石配伍旋覆花是經(jīng)典藥對(duì)組合，尤怡在《傷寒貫珠集》中云：“胃氣弱而未和，痰氣動(dòng)而上逆也。旋覆花咸溫，行水下氣；赭石味苦質(zhì)重，能墜痰降氣……合而用之，所以和胃氣而止虛逆也?！倍幣湮閷儆谙囗氂盟?，其化痰消痞、降逆下氣功效更著。方中赭石重鎮(zhèn)引胃氣下行，然重用鎮(zhèn)降，恐有妨于脾胃之運(yùn)化，故以柴胡疏肝宣通，降中有升，一藥二益；厚樸、枳殼、萊菔子行氣開郁，消滿除脹；柴胡、半夏、厚樸之配伍，劉渡舟[1]名為“柴胡半夏厚樸湯”以增強(qiáng)疏肝之效；茵陳、檳榔苦辛通降，泄熱利膽和胃；熟大黃清熱利膽，通利大便，有調(diào)節(jié)胃腸道、保肝及免疫調(diào)節(jié)等藥理作用[2]，正合“六腑以通為用”之意；煅瓦楞子、海螵蛸性味咸平，制酸止痛，是中藥的“質(zhì)子泵抑制劑”；延胡索行氣活血止痛；甘草清熱和中，調(diào)和諸藥。全方用藥升降有度，清瀉兼施，配伍精當(dāng)，故療效顯著。

2 燒心感為主癥案

陳某，女，67歲。2019年4月2日初診。

患者燒心感伴口苦口臭3月余。平素體胖性躁，3月余前大怒后出現(xiàn)胸骨后燒心感，伴有胃脘嘈雜，脘脅脹痛，口苦口臭，自行口服“雷貝拉唑膠囊，黃連上清丸”等藥物癥情未見好轉(zhuǎn)。舌紅苔黃膩，脈弦略數(shù)。既往有“慢性膽囊炎”史3年。西醫(yī)診斷：胃食管反流??；中醫(yī)診斷：食管癉。辨證肝胃郁熱證；治以清肝利膽，和胃降逆制酸。治以抑反湯合左金丸加減，處方：

赭石30 g（先煎），旋覆花10 g（包），姜半夏6 g，柴胡6 g，枳殼6 g，厚樸6 g，茵陳15 g，大腹皮10 g，熟大黃6 g，焦山楂10 g，神曲10 g，郁金10 g，金錢草15 g，煅瓦楞15 g（先煎），黃連6 g，吳茱萸3 g，甘草6 g。7劑，每日1劑，水煎分2服。

4月9日二診：服藥7劑，燒心感明顯減輕，其余諸癥顯著好轉(zhuǎn)，效不更方，原方再服14劑后癥情基本緩解。

按語：該案患者亦是口服質(zhì)子泵抑制劑無效的胃食管反流病，以燒心感為主癥。其體胖性躁，因怒發(fā)病，肝火失制，上灼食道，故見燒心感；肝火橫犯脾胃，故見胃脘嘈雜；移熱于膽，膽汁外溢，隨肝火上逸于口，則見口苦口臭；肝膽胃居于中焦，中焦受熱，躁擾不寧，故見脘脅脹痛。因此治療上清利肝膽為主，兼以降逆和胃制酸。患者素有肝火，雖口服黃連上清丸難折其火勢(shì)，因黃連上清丸主治上焦諸熱證，而患者雖然口苦口臭，其火其熱非在上焦，而在肝膽脾胃所居之中焦，故用抑反湯加減降逆和胃，合用左金丸瀉肝火、清濕熱、開痞結(jié)，合郁金、金錢草、煅瓦楞子以增強(qiáng)疏肝利膽抑酸之效。

燒心感是胃食管反流病最常見的癥狀，其本質(zhì)是胃酸化學(xué)性刺激食道黏膜所產(chǎn)生的一種主觀感受。早在2004年英國Richard教授研究發(fā)現(xiàn)，幽門螺桿菌感染與燒心感患病率呈正相關(guān)關(guān)系，在進(jìn)行規(guī)范抗幽門螺桿菌治療后雖然患者胃惡性腫瘤發(fā)病率降低，但是患者自覺燒心感及反流癥狀并未得到顯著改善，而抑反湯通過疏肝利膽、降胃抑酸來改善此類患者癥狀方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

3 小結(jié)

《胃食管反流病中醫(yī)診療專家共識(shí)意見（2017）》[3]中建議將“食管癉”作為胃食管反流病的中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)病名，沙師認(rèn)為對(duì)于胃食管反流病尤其強(qiáng)調(diào)辨病與辨證相結(jié)合，“氣滯”與“氣逆”在胃食管反流病的發(fā)生發(fā)展過程中貫穿始終，緊抓臨床中最常見的這三大主癥——反酸、口苦、燒心感。中醫(yī)辨證多見熱證、實(shí)證，而少見虛證寒證，即使見有虛證寒證者，也必兼夾中焦?jié)駸幔@與朱生樑教授對(duì)于胃食管反流病的中醫(yī)證型學(xué)研究相一致，他對(duì)140例胃食管反流病患者進(jìn)行中醫(yī)辨證分型發(fā)現(xiàn)，肝胃郁熱和膽熱犯胃型占總?cè)藬?shù)的80%[4]，因此沙師以清肝利膽、和胃降逆為治療大法，創(chuàng)建了抑反湯。

抑反湯組方思路受啟發(fā)于《傷寒論》的旋覆代赭湯，但兩者有所不同，后者主要針對(duì)的病機(jī)是胃虛痰阻、胃氣上逆諸癥，故旋覆代赭湯中用旋覆花三兩、赭石一兩，恐赭石寒涼重鎮(zhèn)傷胃，且更以人參二兩扶助胃氣，其以心下痞鞕、噫氣頻作、嘔呃、苔白滑、脈弦虛為證治要點(diǎn)。而抑反湯針對(duì)的是肝膽胃三個(gè)臟腑氣滯、氣逆為病機(jī)特點(diǎn)的病癥，其以口苦、反酸、燒心感、脈弦滑為證治要點(diǎn)。因此重用赭石，取其重鎮(zhèn)降逆抑反之意；旋覆花下氣消痰；半夏化痰和胃；柴胡、檳榔、茵陳疏利肝膽，條暢氣機(jī)；枳殼、厚樸除脹散滿，快膈暢中；焦山楂、炒麥芽、神曲、萊菔子消食行氣；熟大黃健胃通腸。諸藥合用，可使脾胃升降有序，肝膽疏泄如常，腸腑氣通便暢。所選2則驗(yàn)案，案1以反酸、口苦為主癥，其病機(jī)要點(diǎn)在于以中焦氣滯為主，氣逆為次，氣滯則郁而化熱，因郁熱而致反酸，郁熱蒸迫膽汁，上逸于口則口苦，故治療上取抑反湯條暢氣機(jī)，加用蒲公英清胃中郁熱，煅瓦楞、海螵蛸加強(qiáng)抑酸之效。案2以燒心感為主癥，其病機(jī)要點(diǎn)在于肝火上炎、胃氣上逆，而中焦氣滯之象不明顯，“諸逆沖上，皆屬于火；諸嘔吐酸，皆屬于熱”，抑反湯以疏肝降逆為主，清瀉肝火之力不足，故合用左金丸以增強(qiáng)清瀉肝膽之效。

臨證時(shí)抑反湯不止用于實(shí)證、熱證，亦可用于虛證、寒證。郁熱明顯者加蒲公英、黃芩；脾胃虛弱者去大黃，加黨參、黃芪、白術(shù)等；胃陰不足者去厚樸、半夏、大黃，加地黃、沙參、麥冬、香櫞、佛手等；嘔吐酸苦水者偏熱證加煅瓦楞、海螵蛸；虛寒證加烏藥、丁香。

胃食管返流病癥狀紛繁復(fù)雜，但臨證時(shí)只要抓住反酸、口苦、燒心感三大主癥，分辨氣滯與氣逆的側(cè)重，即可辨證辨病準(zhǔn)確，不失其機(jī)，以抑反湯為基礎(chǔ)方加減指導(dǎo)臨床治療用藥，可取得理想的效果。