鄧超英

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州510405）

指導(dǎo)：劉曉玲

發(fā)熱是風(fēng)濕病常見癥狀之一，尤以風(fēng)濕熱、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、成人斯蒂爾?。⊿till's?。┑蕊L(fēng)濕病多見，常出現(xiàn)在急性、慢性活動(dòng)期或激素撤減期，其特點(diǎn)多以低熱為主，病程纏綿，治療難度大。筆者師從劉曉玲教授，在伺診中學(xué)習(xí)導(dǎo)師運(yùn)用小柴胡湯化裁治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡（重疊綜合征）發(fā)熱驗(yàn)案1例，獲效良好，現(xiàn)報(bào)道如下：

關(guān)某，女，27歲。2017年8月20日初診。

主訴：反復(fù)四肢中小關(guān)節(jié)對(duì)稱性腫痛5年，伴反復(fù)發(fā)熱3年余，加重1周。患者5年前無明顯誘因下出現(xiàn)雙手指近端指間關(guān)節(jié)對(duì)稱性腫痛，伴晨僵數(shù)分鐘，活動(dòng)后好轉(zhuǎn)，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查，抗環(huán)瓜氨酸多肽抗體（抗CCP抗體）、類風(fēng)濕因子（RF）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）均提示升高，雙手X線片提示類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，確診為RA，予中藥治療后癥狀好轉(zhuǎn)。3年前關(guān)節(jié)腫痛逐漸累及雙肩、雙肘、雙膝、雙踝、雙顳頜關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)疼痛時(shí)出現(xiàn)惡寒發(fā)熱，夜間發(fā)熱為主，體溫波動(dòng)于37.0～37.7℃，汗出后體溫可降至正常，外院先后予來氟米特片、硫酸羥氯喹片、甲潑尼龍片，后停服甲潑尼龍片，改予皮下注射重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體抗體融合蛋白（益賽普）50 mg，每周1次，共52 周，關(guān)節(jié)腫痛及發(fā)熱癥狀仍反復(fù)。2016年12月7日因“反復(fù)關(guān)節(jié)腫痛4年，間斷發(fā)熱2年余”于我科住院，查抗核抗體1∶1000，抗雙鏈DNA抗體（ds-DNA）陽性，補(bǔ)體4：0.137 g/L，血紅蛋白（HGB）76 g/L，診斷：（1）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；（2）系統(tǒng)性紅斑狼瘡（重疊綜合征）。治療上予口服來氟米特片、硫酸羥氯喹片、甲潑尼龍片治療。1周前患者發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛癥狀加重。8月20日至我院門診就診，查血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)（WBC）11.41×109/L、中性粒細(xì)胞百分比（NEU%）74.7%、血 紅 蛋 白96 g/L，ESR 50 mm/h，CRP 78.5 mg/L，抗雙鏈DNA抗體陽性，抗核抗體（ANA）1∶320，類風(fēng)濕因子、補(bǔ)體3（C3）、補(bǔ)體4（C4）無異常。刻診：發(fā)熱前寒戰(zhàn)，發(fā)熱，體溫波動(dòng)于37.0～38.2℃，于中午體溫升高，午后汗出熱退，伴有雙腕關(guān)節(jié)、雙手近端指間關(guān)節(jié)、雙膝關(guān)節(jié)僵硬伴疼痛，稍腫脹，熱退后關(guān)節(jié)覺舒，脫發(fā)明顯，無面部紅斑，無口腔潰瘍等不適。胃納正常，眠欠佳，二便調(diào)。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈細(xì)。病機(jī)為邪入少陽，樞機(jī)不利，風(fēng)濕痹阻，化熱傷陰。治以和解少陽，養(yǎng)陰清熱，祛濕止痛。擬小柴胡湯化裁。處方：

柴胡15 g，黃芩10 g，法半夏10 g，太子參15 g，浙貝母15 g，生薏苡仁30 g，澤瀉30 g，粉萆薢30 g，全蝎8 g，青蒿15 g，醋鱉甲（先煎）30 g，生甘草6 g。7 劑，水煎，日1 劑，早晚分2 次溫服。

二診（8 月27日）：發(fā)熱間期延長(zhǎng)，熱峰下降，現(xiàn)暫無發(fā)熱，偶雙腕關(guān)節(jié)、雙手近端指間關(guān)節(jié)、雙膝關(guān)節(jié)游走性疼痛，無明顯腫脹。少許脫發(fā)，無面部紅斑，無口腔潰瘍等不適。納可，眠差，二便調(diào)。舌質(zhì)紅苔薄黃，脈細(xì)。予前方加路路通祛風(fēng)通絡(luò)，14 劑。囑避免日曬熬夜，適當(dāng)加強(qiáng)關(guān)節(jié)功能鍛煉。

三診（9月10日）：無發(fā)熱，四肢關(guān)節(jié)腫痛較前明顯緩解，余無不適，二便及舌脈如常。予前方去澤瀉、粉萆薢，加徐長(zhǎng)卿、白芷祛風(fēng)除濕、消腫止痛。7 劑。囑定期門診隨診。9 月26日我院復(fù)查血沉下降至正常范圍，CRP降至31.3 mg/L，ANA 1∶100，效價(jià)有所下降，ds-DNA仍陽性，抗CCP抗體74.3 U/mL，類風(fēng)濕因子無明顯異常。囑定期門診隨診。

按語：少陽為樞，邪入少陽，邪氣郁遏則陽氣不得發(fā)越，邪伏藏于半表半里之間，邪氣入于里與陰分相爭(zhēng)則寒戰(zhàn)，邪氣出于表與陽分相爭(zhēng)則發(fā)熱，正勝邪卻則發(fā)熱汗出而解，寒熱往來，休作有時(shí)。治以和解少陽、透達(dá)外邪為法，方以小柴胡湯加減和解之。又由于病程日久，耗傷正氣，邪伏陰分，故低熱持續(xù)不退；正虛不能抗邪，風(fēng)寒濕熱之邪稽留關(guān)節(jié)，漸次化熱傷陰。加上患者長(zhǎng)期服用激素，激素乃辛溫之品，既可溫煦濡養(yǎng)，又能化燥傷陰。腎陰不足，邪伏陰分為本病發(fā)熱的病機(jī)之一，治宜養(yǎng)陰清熱、透邪外出。風(fēng)濕熱邪痹阻經(jīng)脈骨節(jié)，不通則痛。故吾師治療此案例以和解少陽、養(yǎng)陰清熱、祛濕止痛為原則，以小柴胡湯化裁。方中柴胡疏解少陽半表半里之邪，調(diào)暢少陽樞機(jī)，透邪外出；黃芩苦寒，歸肝、膽經(jīng)，清瀉少陽之熱；太子參、甘草補(bǔ)正氣而和中，使邪不得復(fù)傳入里；鱉甲直入陰分，咸寒滋陰，以退虛熱；青蒿清熱除蒸，透邪外出；法半夏燥濕化痰；薏苡仁、粉萆薢利濕除痹；澤瀉利水滲濕兼泄熱；浙貝母清熱散結(jié)；全蝎通絡(luò)止痛；諸藥合用，共奏和解少陽、養(yǎng)陰透熱、祛風(fēng)濕止痛之功。