吳雪君 周姿含

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江杭州310000）

指導(dǎo)：應(yīng)栩華

應(yīng)栩華主任中醫(yī)師、研究員，從事中醫(yī)藥防治腫瘤工作30余年，有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸隨師學(xué)習(xí)，應(yīng)師曾經(jīng)用中醫(yī)藥治療3例典型的不同時(shí)期胰腺癌患者，獲效良好，現(xiàn)介紹如下：

1 胰腺癌伴多發(fā)轉(zhuǎn)移

俞某，女，60歲。2017年10月16日初診。

患者因“反復(fù)脘腹不適3年余，加重3天”來(lái)診。反復(fù)脘腹不適3年余，外院診斷為“胰腺癌伴肝內(nèi)、后腹膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移”，患者拒絕行放化療等治療。近3日脘腹部不適較前加重，面色欠華，精神緊張，腹部脹痛，大便偏爛，舌胖、舌色偏暗苔薄白膩，脈細(xì)。診斷：胰腺癌伴多發(fā)轉(zhuǎn)移。辨證：脾虛濕蘊(yùn)，癌毒瘀阻。治法：健脾益氣，燥濕化痰，破血散結(jié)，清熱抗癌。處方：

生黃芪30 g，生薏苡仁30 g，炒白術(shù)30 g，淮山藥15 g，茯苓15 g，干蟾皮6 g，香茶菜30 g，虎杖15 g，半枝蓮30 g，腫節(jié)風(fēng)12 g，貓爪草15 g，三葉青6 g，夏枯草15 g，藤梨根30 g，青蒿12 g，莪術(shù)15 g，石見(jiàn)穿12 g，生牡蠣30 g（先煎），姜半夏15 g，瓜蔞皮15 g，佛手10 g，郁金12 g，玫瑰花6 g，炙甘草6 g。7劑，水煎，日1劑分2服。

10月23日復(fù)診：患者腹痛已減，余癥同前。說(shuō)明藥已中病，但力度較淺，遂加用蜈蚣2條攻毒散結(jié)、通絡(luò)止痛。后每2周復(fù)診1次，在上方基礎(chǔ)上加減，腹脹腹痛等情況逐漸好轉(zhuǎn)?；颊咴趹?yīng)師門(mén)診隨診10月余，期間未采取其他治療，病情控制平穩(wěn)，從未影響日常生活，后建議患者復(fù)查相關(guān)指標(biāo)，患者因畏懼病情進(jìn)展而拒絕，并從門(mén)診脫落，實(shí)感遺憾。

按：患者素喜肥甘厚膩，以致脾氣虛，脾虛則水濕運(yùn)化失常，故見(jiàn)大便偏爛；癌毒乘虛而瘀阻成塊、阻滯氣機(jī)，故見(jiàn)腹部脹痛。舌胖、舌色偏暗苔薄白膩，脈細(xì)是脾虛濕蘊(yùn)瘀阻之象。在應(yīng)師看來(lái)，此類(lèi)患者大多以正虛為本，邪實(shí)為標(biāo)。而正虛又以脾虛為多見(jiàn)。此胰腺癌伴多發(fā)轉(zhuǎn)移患者，從未采取放化療及手術(shù)等激進(jìn)的治療方式，病屬邪氣勝而正氣虛損不著，可耐攻伐，所以應(yīng)用干蟾皮、蜈蚣等殺伐之藥以攻毒散結(jié)；重用香茶菜、虎杖、半枝蓮、腫節(jié)風(fēng)、貓爪草、三葉青、夏枯草、藤梨根等清熱解毒；莪術(shù)、石見(jiàn)穿破血散結(jié)，共同抑制腫瘤發(fā)展。同時(shí)不忘以四君子湯加減固護(hù)正氣，再加用姜半夏、瓜蔞皮一燥一潤(rùn)，寒溫并用，化痰濕之力效顯；最后顧及兼癥，以玫瑰花、佛手、郁金等疏肝解郁，引導(dǎo)患者緩解焦慮情緒。治療總則以祛邪抗癌為主，培補(bǔ)正氣為輔。

2 胰腺癌化療中

金某，女，44歲。2019年4月9日初診。

患者因上腹部及腰背疼痛，查腹部MR提示胰腺惡性腫瘤，伴肝轉(zhuǎn)移及門(mén)脈癌栓。后經(jīng)病理確診為胰腺癌?；颊邅?lái)診時(shí)已行6次化療，末次化療：2019年3月29日，將行下一次化療?？滔拢荷现槟?，乏力明顯，咽干，胃納減，泛酸，大便干燥，舌色偏紅苔薄少，脈細(xì)。診斷為胰腺癌肝轉(zhuǎn)移化療中。辨證：癌毒瘀阻，氣陰兩虛。治法：益氣養(yǎng)陰，清熱解毒。處方：

生黃芪30 g，太子參15 g，北沙參30 g，女貞子15 g，炒白芍15 g，生薏苡仁30 g，炒白術(shù)12 g，茯苓15 g，淮山藥15 g，補(bǔ)骨脂15 g，佛手15 g，郁金12 g，白花蛇舌草15 g，金錢(qián)草30 g，海金沙15 g（包煎），虎杖15 g，藤梨根30 g，半枝蓮30 g，香茶菜30 g，蒲公英30 g，生牡蠣30 g（先煎），炒雞金15 g，煅瓦楞子15 g（先煎），炙甘草6 g。14劑，水煎，日1劑分2服。

5月21復(fù)診時(shí)，患者訴乏力、咽干、肢體麻木等情況明顯好轉(zhuǎn)，再配合患者化療進(jìn)程，以上方為基礎(chǔ)2周復(fù)診，至今已行14次化療，在中藥配合下骨髓抑制、胃納減等化療相關(guān)副作用少見(jiàn)。

按：患者胰腺癌處于化療中，其基本病機(jī)仍是本虛邪實(shí)，然在應(yīng)師看來(lái)，化療藥物屬熱毒之藥，更易耗損氣陰。氣陰兩虛，上不能榮潤(rùn)頭面肢體，故見(jiàn)面色少華、肢體麻木、咽干、乏力；中不能推動(dòng)胃之腐熟，故見(jiàn)胃納不佳；下不能濡潤(rùn)大腸，故見(jiàn)大便干燥；舌色偏紅苔薄少，脈細(xì)均屬氣陰兩虛之象。化療是一個(gè)殺瘤減瘤的過(guò)程，與中醫(yī)“祛邪”的治則相仿，所以中藥在化療時(shí)期的輔助治療中，不再過(guò)用攻伐藥物，而是注重扶助正氣，減毒增效，以改善患者臨床癥狀，確?；煹陌磿r(shí)、按量完成。生黃芪、太子參、北沙參、女貞子、炒白芍、炒白術(shù)、茯苓、山藥等補(bǔ)益氣陰；白花蛇舌草、金錢(qián)草、海金沙、虎杖、藤梨根、香茶菜、蒲公英等清熱解毒散結(jié)藥，一可清解化療之熱毒，二可清散本因之癌毒。同時(shí)，化療通常有骨髓抑制的副作用，所以在大隊(duì)涼性藥物中稍加補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎生髓，減輕骨髓抑制。再者用煅瓦楞子、炒雞內(nèi)金制酸健脾消食，也防清涼藥物礙胃，以求保一份胃氣，存一份生機(jī)?？偟闹蝿t是以扶正為主，清熱解毒為輔，再依患者在治療過(guò)程中出現(xiàn)的病情變化辨證治療，對(duì)癥加減。

3 胰腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)

石某，女，70歲。2018年12月4日初診。

患者因體檢發(fā)現(xiàn)胰腺占位，2017年9月19日行胰體尾切除術(shù)+脾切除術(shù)，術(shù)后病理提示胰腺中-低分化腺癌，2018年8月8日復(fù)查腹部CT提示后腹膜占位（2 cm×3 cm）、腹腔干周?chē)嘉?，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腫大，血清糖類(lèi)抗原199（carbohydrate antigen199，CA199）升高?？滔拢好嫔珶o(wú)華，乏力，腹部不適，喉中有痰，偶有咳嗽咳痰，胃納可，夜寐安，舌色淡苔薄白，脈細(xì)。診斷：胰腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)伴腸系膜根部、腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，辨證：氣血兩虛，癌毒瘀阻。治法：健脾補(bǔ)氣生血，清熱解毒抗癌。處方：

生黃芪30 g，太子參15 g，炒白術(shù)12 g，茯苓15 g，淮山藥15 g，仙鶴草30 g，豬苓12 g，蒲公英30 g，半枝蓮30 g，虎杖15 g，藤梨根30 g，貓人參30 g，白花蛇舌草15 g，腫節(jié)風(fēng)15 g，金錢(qián)草30 g，海金沙30 g（包煎），紅藤30 g，青蒿15 g，生牡蠣30 g（先煎），香茶菜30 g，姜半夏12 g，瓜蔞皮15 g，浙貝母12 g，炒雞金15 g，炙甘草6 g。7劑，水煎，日1劑分2服。

12月11日復(fù)診，上訴癥狀均好轉(zhuǎn)，隨后堅(jiān)持在應(yīng)師門(mén)診每2周隨診至今，每月復(fù)查血CA199，指標(biāo)逐月降低至正常范圍，后堅(jiān)持中藥治療大半年有余，近日復(fù)查CA199及腹部CT提示疾病有緩慢進(jìn)展趨勢(shì)，遂開(kāi)始化療結(jié)合中藥治療。

按：對(duì)于胰腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)患者，手術(shù)本是一個(gè)耗氣傷血的過(guò)程，癌邪祛之未盡，加之患者年老、病程且久，更易見(jiàn)氣血兩虛。氣血兩虛則見(jiàn)面色無(wú)華、乏力；脾胃氣虛氣滯，故見(jiàn)腹部不適；脾為生痰之源，氣虛運(yùn)化水濕無(wú)力則成痰貯肺，故見(jiàn)咳嗽咳痰、喉中有痰。此時(shí)患者正氣過(guò)虛，腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，提示邪氣勝。對(duì)于此類(lèi)邪勝正虛的患者，需標(biāo)本兼顧，扶正祛邪并重?；颊唠m已出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，但不能用攻伐藥物處之，避免進(jìn)一步耗損正氣，所以不用干蟾皮、蜈蚣等攻伐之藥，而是用半枝蓮、虎杖、藤梨根、貓人參、白花蛇舌草、腫節(jié)風(fēng)等藥性緩和的清熱解毒藥，同時(shí)用生黃芪、太子參、茯苓、山藥、炒白術(shù)、仙鶴草等健脾益氣，培本補(bǔ)虛；再以姜半夏、瓜蔞皮、浙貝母化痰。本案扶正祛邪并重，保持患者體內(nèi)微環(huán)境穩(wěn)定，延緩病情進(jìn)展，達(dá)到“帶瘤生存”的效果。

4 討論

胰腺癌是惡性程度極高的消化道腫瘤，在手術(shù)、化療、放療等相結(jié)合的綜合治療模式下，療效仍不顯著，其發(fā)病率和死亡率幾乎相同。胰腺癌屬中醫(yī)學(xué)“脘痛”“積聚”“伏梁”“癥瘕”范疇。其病因病機(jī)與中焦脾胃功能失調(diào)密切相關(guān)，但是目前還沒(méi)有統(tǒng)一的辨證分型與治則。應(yīng)師認(rèn)為胰腺癌的核心病機(jī)為虛實(shí)夾雜，脾虛癌阻，在胰腺癌任何階段，中醫(yī)藥扶正、祛邪均需貫穿治療始末。所以在3位不同時(shí)期胰腺癌患者中，均運(yùn)用生黃芪、淮山藥、茯苓、炒白術(shù)、炙甘草健脾益氣以扶正，半枝蓮、虎杖、藤梨根、香茶菜、生牡蠣清熱解毒、軟堅(jiān)散結(jié)以祛邪抗癌。但是隨著不同階段的正邪趨勢(shì)不同，祛邪、扶正要有所側(cè)重。在胰腺癌中藥姑息治療中，乘患者正氣未虛，以祛邪為主，扶正為輔，及時(shí)加用干蟾皮、蜈蚣等攻毒抗癌效強(qiáng)之藥，以延長(zhǎng)患者生存期，實(shí)現(xiàn)“帶瘤生存”，同時(shí)運(yùn)用毒性藥物時(shí)，切記不可忽視必要的生化檢查，在胰腺癌化療階段，患者本質(zhì)屬邪勝正氣虛損不著，但“化療”已是祛邪之用，再過(guò)用攻毒抗癌藥難免過(guò)猶不及和損傷正氣，所以因注重顧護(hù)正氣、減毒增效，幫助患者按時(shí)、按量、按質(zhì)完成治療；在胰腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)階段，臨床上重視患者既往治療情況及當(dāng)前狀態(tài)，此類(lèi)病屬邪勝正衰時(shí)亦不可過(guò)用攻伐之藥，因祛邪、扶正齊頭并進(jìn)，以延緩疾病進(jìn)展。應(yīng)師在胰腺癌的治療中，不僅注重“辨病、辨證”，也注重“辨癥”，若患者情緒緊張，喜用佛手、郁金、玫瑰花等疏肝行氣解郁；若胃納不佳、泛酸，善用炒雞金等健胃消食，以顧護(hù)胃氣，同時(shí)用煅瓦楞子等制酸止痛，緩解臨床癥狀；見(jiàn)苔白膩、喉中有痰等痰濕之癥，則用姜半夏、瓜蔞皮、浙貝母配伍理氣燥濕，清潤(rùn)化痰?？傊惠p視緩解患者臨床癥狀，關(guān)注大便、飲食、睡眠、情緒等，注重改善生活質(zhì)量。

綜上，應(yīng)師認(rèn)為治療胰腺癌應(yīng)辨病、辨證、辨癥結(jié)合，重視顧護(hù)正氣，不斷扶正；適時(shí)、適量、持續(xù)祛邪；隨主癥辨治，隨兼癥加減。治病“以人為本”，不強(qiáng)求減瘤殺瘤，但求改善患者生存質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期。