袁星茹 黃 逸 李 敏 賴青松

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州510405）

《喉風(fēng)論》是清代醫(yī)家方補德所編撰，方補德，人稱綠醫(yī)道人，因當(dāng)時東南之區(qū)，時人喜食魚鹽膾炙，導(dǎo)致因熱生風(fēng)，易患喉痹，但世人多以內(nèi)熱為病機，重投苦寒之藥，妄施針刀，方氏遂結(jié)合《內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》等書，撰寫成喉科專著以求規(guī)范喉科疾病的診治。該書現(xiàn)僅存清刻本及石印本，目前僅收錄于《中華針灸寶庫·賀普仁臨床點評本·喉風(fēng)論》中，全書分為四卷，前兩卷為區(qū)分喉風(fēng)門與咽痛門，并闡述其病因病機及治療方法；卷三為喉風(fēng)三十六證及對應(yīng)的針法及方藥治療；卷四為專論針刺療法。書中不乏方氏運用針刺治療喉科疾病的經(jīng)驗，現(xiàn)對該書進行初探，為針灸治療喉科疾病提供思路。

1 喉風(fēng)三因論，辨病尤重風(fēng)邪

本書為喉科專著，所謂喉風(fēng)，古代醫(yī)籍中含義較廣，一般泛指咽喉多種疾病，并包括某些口齒唇舌病癥在內(nèi)[1]，正如《喉科心法》中記載“考古稱喉癥，總其名曰喉風(fēng)”。喉風(fēng)包括了當(dāng)代醫(yī)學(xué)中的急性扁桃體炎、扁桃體周圍膿腫、急性會厭炎、喉水腫等疾病，臨床表現(xiàn)為咽喉紅腫疼痛，吞咽困難，可伴有畏寒發(fā)熱，頭痛，甚則呼吸困難的急性病癥。

從古至今，醫(yī)家對喉科疾病有不同的認(rèn)識，《素問·陰陽別論》中有：“一陰一陽結(jié)，謂之喉痹?！备呤孔凇饵S帝素問直解》[2]言：“一陰，厥陰也。一陽，少陽也。厥陰之上，風(fēng)氣主之。少陽之上，火氣主之。陰陽皆結(jié)，風(fēng)火熾而肺金傷，故謂之喉痹?！泵鞔鷱埦霸涝凇毒霸廊珪分幸嘤袑肀缘牟C論述，認(rèn)為喉痹分為火證喉痹、陰虛喉痹、格陽喉痹、陽虛喉痹[3]。《丹溪心法》中指出“喉痹大概多見痰熱”。《醫(yī)學(xué)入門·卷之四》提出了“咽喉病皆屬火”的觀點，這就直接造成了現(xiàn)代中醫(yī)臨床必用“清熱解毒”來治療咽喉部病證的思維定勢[4]。

在《喉風(fēng)論》中，方補德對于喉風(fēng)的病機論述有三：一則風(fēng)寒卒犯，阻滯經(jīng)脈氣血；二則情志郁怒，煎熬真陰，以致相火上逆，卒遇外邪，風(fēng)火相搏，咽喉立痹；三則飲食壅結(jié)腸胃，卒感風(fēng)邪，啟其壯火，津液上薄，痰涎潮涌而腫痛。喉風(fēng)三因論中，尤其重視風(fēng)邪，提出“喉風(fēng)雖有三因，要皆不離外邪”，“夫客邪之病，因風(fēng)為多，而咽喉之病，因于風(fēng)則尤多也”。風(fēng)為百病之長，方補德在書中重點闡述了喉風(fēng)病受“風(fēng)邪”致病的病機特點，將咽喉部的疾病統(tǒng)名為喉風(fēng)，并申明喉風(fēng)為風(fēng)火合邪致病。其常用的開風(fēng)路針亦是取“開其風(fēng)壅之路，使之外出也”之意。

2 首創(chuàng)以日為法，妙用開風(fēng)路針

2.1 繼承開風(fēng)路針，首創(chuàng)以日為法 綠衣道人方補德繼承清代喉科名家鄭梅澗的開風(fēng)路針法，鄭氏在《重樓玉鑰》中有使用開風(fēng)路針治療喉科疾病，但并未明確指出開風(fēng)路針的具體治療方法。紀(jì)征瀚等[5]研究認(rèn)為鄭梅澗所指的開風(fēng)路針與《重樓玉鑰》[6]中喉風(fēng)針訣篇的氣針相似，即“凡臨諸癥，先從少商、少沖、合谷，以男左女右，各依法刺之。若病重者，再從囟會、前頂、百會、后頂、風(fēng)府、頰車、風(fēng)池、諸穴針之。留肩井、尺澤、曲澤、小海、少海、商陽、中沖、照海、足三里、隱白諸穴”。

盡管《重樓玉鑰》中并未明確提及開風(fēng)路針，但在嘉慶年間，《重樓玉鑰》的家傳祖本《咽喉論》曾被廣泛傳抄?！逗盹L(fēng)論》正誕生于這一時期，方補德在卷四針訣篇中明確指出開風(fēng)路針的穴位組成，并且結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗，首創(chuàng)按照初起、次日、再次的時間順序和疾病演變過程，分別局部選穴或辨經(jīng)辨證選穴，即“喉風(fēng)初起，用毫針刺囟會穴、百會穴、前頂穴、后頂穴、風(fēng)池二穴、頰車二穴。若未愈，次日用毫針刺合谷穴（拔針，以筷子打動針口，微出血）以鋒針刺曲池出血，以鈹針刺少商出血。若仍未愈，次日用毫針刺腦戶、風(fēng)府、肩井、陰陵泉、陽陵泉、足少商等穴，用鋒針刺尺澤出血。”[7]首次明確提出開風(fēng)路針的具體穴位組成及操作方法。

同治年間沈善謙所著《喉科心法》[8]中也有使用針灸治療喉疾的經(jīng)驗，書中載：“喉間暴腫，針少沖，少商，中沖。雙單乳蛾，針少商。上顎近喉關(guān)起血皰，針百會、前頂、后頂三穴……口張不利，牙緊落架，針頰車穴?！鄙蚴险J(rèn)為行針為腫喉開閉而設(shè)，與開風(fēng)路針“開其風(fēng)壅之路，使邪外出”有異曲同工之妙。但是，沈氏主張“針刺多能立即應(yīng)效”，認(rèn)為針刺即時效果較明顯，并未提出系統(tǒng)的喉科疾病針刺方法，與方補德所創(chuàng)立的針刺喉風(fēng)“以日為法”的開風(fēng)路針大有不同。由金德鑒整理的《焦氏喉科枕秘》[9]中也有針灸治療喉疾的應(yīng)用，但焦氏最常選用的是少商穴，如鎖喉風(fēng)中“先用通關(guān)散吹鼻內(nèi)開口，次針少商穴，喉內(nèi)用六針”，白纏喉風(fēng)中“先針少商，用追風(fēng)散取痰”等?？梢娊故线\用針刺治療喉疾，多選用單一的少商穴，與方氏根據(jù)喉風(fēng)疾病進展而創(chuàng)的以日為法針刺截然不同。

2.2 妙用開風(fēng)路針，取穴精準(zhǔn) 方補德在治療喉風(fēng)三十六證中，運用開風(fēng)路針治療的疾病有十一證。與鄭梅澗的開風(fēng)路針法相比，去掉了神庭、上星穴，在第二日則以刺出血為度[5]。方氏的開風(fēng)路針取穴精準(zhǔn)，多為依據(jù)喉風(fēng)三因論而辨證選穴。

開風(fēng)路針法中“喉風(fēng)初起，用毫針刺囟會穴、百會穴、前頂穴、后頂穴、風(fēng)池二穴、頰車二穴?！盵7]13風(fēng)為百病之長，風(fēng)邪致病，最易侵犯人體上部，方氏選擇督脈頭部的穴位，取祛風(fēng)邪外出之意。其中風(fēng)池為祛風(fēng)要穴，也正體現(xiàn)了方補德在喉風(fēng)病機中重視風(fēng)邪致病的思想。而《備急千金要方》中提及：“風(fēng)池主喉咽僂引項攣不收?！敝赋鲲L(fēng)池也能治療咽喉部疾患。方補德指出“咽喉為肺胃之門戶，風(fēng)火相搏，犯胃則咽痛，犯肺則喉痹”[7]1。頰車穴屬胃經(jīng)，針刺頰車穴，能治療風(fēng)火相搏侵犯胃經(jīng)導(dǎo)致的咽喉疾患。

書中提及“次日用毫針刺合谷穴（拔針，以筷子打動針口，微出血）以鋒針刺曲池出血，以鈹針刺少商出血。”[7]13合谷穴為大腸經(jīng)原穴，曲池穴為合穴，少商為肺經(jīng)井穴?！鹅`樞》記載“手陽明之經(jīng)別……下走大腸，屬于肺，上循喉嚨”，即經(jīng)絡(luò)所過，主治所及。此三穴都以刺出血為度，取其瀉熱之效。因喉風(fēng)三因論中情志郁怒可化熱或飲食厚味化熱，卒遇外邪，兩邪相搏而成喉風(fēng)，刺合谷、曲池和少商出血以瀉熱。其中少商穴點刺放血治療咽喉部疾病，古往今來有許多經(jīng)驗，《醫(yī)學(xué)心悟》曰：“咽喉腫痛，腫塞，紅絲纏繞，其癥口吐涎沫，食物難入，更有腫在喉里，急于手少商出血?！爆F(xiàn)在醫(yī)家對此也有發(fā)揮，如劉希茹等[10]單純運用少商穴點刺放血治療急性扁桃體炎39例，總有效率達(dá)92.3%，少商為手太陰肺經(jīng)的井穴，為肺經(jīng)脈氣所發(fā)之處，點刺少商放血不但能瀉熱，還能活血化瘀、通絡(luò)止痛；又如周凌等[11]用中藥清咽利喉湯配合少商、商陽穴針刺放血治療急性扁桃體炎患者，總有效率93.3%，明顯高于西藥組（口服阿莫西林膠囊）的73.3%。

最后“若仍未愈，次日用毫針刺腦戶、風(fēng)府、肩井、陽陵泉、陰陵泉、足少商等穴，用鋒針刺尺澤出血?！盵7]13“足少商穴，在足大指內(nèi)側(cè)端，去爪甲韭葉許是”[7]16配合書中“應(yīng)針穴足圖”提示應(yīng)為脾經(jīng)隱白穴。取脾經(jīng)隱白穴、陰陵泉實為祛痰涎，蓋因方補德認(rèn)為喉風(fēng)成因之一系飲食壅結(jié)腸胃，又外感風(fēng)邪，啟動體內(nèi)壯火，致津液運化失常，上涌于咽喉成痰涎，阻滯經(jīng)絡(luò)氣血，腫痛乃作。針刺隱白、陰陵泉能調(diào)節(jié)脾經(jīng)氣血，助其運化津液?！秲?nèi)經(jīng)》云：“一陰一陽結(jié)謂之喉痹。”方補德認(rèn)為：“厥陰主風(fēng)氣，少陽主相火，風(fēng)火熾而肺金傷，喉為之痹。痹者，閉也，謂氣血閉結(jié)于咽喉而腫痛也?！盵7]1取足少陽膽經(jīng)肩井、陽陵泉以瀉少陽相火，疏通肝膽經(jīng)氣血。腦戶、風(fēng)府穴為督脈穴位，以再次祛風(fēng)。由此可見，方補德在取穴時根據(jù)喉風(fēng)病的進展來取穴，取穴頗為精準(zhǔn)。

3 宛陳則除之，重視刺血

方補德治療喉風(fēng)三十六證中，采用放血療法多達(dá)二十一證?！鹅`樞·九針十二原》中云：“凡用針者，虛則實之，滿則泄之，宛陳則除之?！薄端貑枴ぱ獨庑沃尽酚校骸胺仓尾”叵热テ溲?，乃去其所苦，伺之所欲，然后泄有余，補不足?！狈绞匣凇秲?nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)，在治療喉科疾病時，多配合刺血療法。

3.1 刺血療法常用工具 《喉風(fēng)論》卷四篇有記載刺血的工具，刺血療法治療的喉風(fēng)二十一證中，使用鈹針占17處，鋒針占3處，竹針占1處。鈹針是九針之一，《靈樞·九針十二原》云：“其長四寸，廣二分半，末如劍峰，以取大膿”，《喉風(fēng)論》中用鈹針“取其能開通也”[7]14，開其風(fēng)壅之路，使外邪得以祛除。鋒針則為三棱針，《靈樞·九針論》云：“鋒針，取法于絮針。筩其身，鋒其末，長一寸六分，主癰熱出血”，方氏用鋒針“可以瀉熱，出血”[7]14，治療情志郁怒化熱或飲食壅滯化熱導(dǎo)致的疾病。

3.2 刺血療法常用部位 方補德在《喉風(fēng)論》中多在病變的局部行刺血療法。蓋因喉風(fēng)三十六證中有大多數(shù)都是由于熱毒壅滯或病理產(chǎn)物稽留局部而致，此時在紅腫處或病變部位針刺放血，正是給邪有出路之意。

3.2.1 局部紅腫處 方補德選取的刺血點多為紅腫處，如治療與化膿性腮腺炎相似的魚鰓風(fēng)“此證生酒腋邊，兩腮紅腫者為雙魚鰓……紅腫極盛，方用鈹針刺出血”[7]11，及治療牙齦病不能張口的合架風(fēng)“兩牙合縫處發(fā)一紅核，腫痛，牙關(guān)緊著，不能開口……用鈹針刺紅核上出血，立效”[7]10?，F(xiàn)代醫(yī)家王自斌[12]采用刺絡(luò)放血療法治療五官科疾病418例，療效頗佳，其中治療急性腮腺炎患者予點刺腮腺腫點使膿血流凈，此法與方補德治療魚鰓風(fēng)用鈹針在紅腫局部刺出血的方法頗為相似。謝強[13]教授課題組采用刺營治療急性扁桃體炎，在充血紅腫的扁桃體處集中快速點狀叢刺，刺微出血，在扁桃體隱窩口作點狀刺割，實則都是在病變紅腫處刺血，與方補德刺血療法相似。

3.2.2 病變部位 若病變部位無明顯局部紅腫，方氏則在病變反應(yīng)的部位行刺血療法，如治療斗底風(fēng)“此病初起……吞咽不下胸前便見青筋，漸漸紅腫至結(jié)喉……以鈹針刺胸前青筋邊，出血立效”[7]8，治療木舌風(fēng)“此癥舌頭紅腫，疼痛生痰，不能轉(zhuǎn)動……若紅腫不能轉(zhuǎn)動，可用鈹針，刺舌下兩旁無筋處出血。”[7]9現(xiàn)代醫(yī)家吳靜夫[14]在金津玉液穴行刺血療法治療急癥木舌，取散血祛瘀之功效，患者即時而愈；張文義[15]用三棱針在金津玉液處放血治療急性扁桃體炎100例，治愈89例，療效頗佳。以上兩者的治療方法皆與方氏在病變局部行刺血相似。

4 不拘泥于針法，主張針?biāo)幗Y(jié)合

方補德認(rèn)為“針法自昔為難，非心靈手敏之士恒多誤用”，“刀針誤用，魂魄如飛”，[7]13可見其對針法的要求頗高，認(rèn)為針法須心靈手敏之士使用。書中喉風(fēng)三十六癥的治療方法多為針?biāo)幗Y(jié)合，每一喉風(fēng)均列出具體的藥方及針法，提倡針?biāo)幉⒂?。方氏認(rèn)為“喉風(fēng)雖有三因，要皆不離外邪”[7]1，喉風(fēng)的病機主要在于風(fēng)邪入侵人體，用藥亦大多為祛風(fēng)之品，同時遵循《內(nèi)經(jīng)》“風(fēng)淫于內(nèi)，治以辛涼，佐以苦甘。以甘緩之，以辛散之”。全書記載了17個常用方，提出總的用藥原則“夫喉風(fēng)……風(fēng)、熱、氣、血搏結(jié)而成病，故首當(dāng)散結(jié)，次當(dāng)逐風(fēng)，次以去瘀，次以清熱。”[7]4其常用的紫地湯由紫荊皮散和地黃內(nèi)消散組成，紫荊皮散中取紫荊皮散結(jié)，防風(fēng)、荊芥、北細(xì)辛祛風(fēng)，生地、丹皮清熱，赤芍、茜草化瘀，可見其用藥之嚴(yán)謹(jǐn)。

5 小結(jié)

《喉風(fēng)論》是方補德在前人的基礎(chǔ)上對喉科疾病診治進行的一次系統(tǒng)性的總結(jié)，糾正了前人對喉風(fēng)的不確切認(rèn)識，明確列出了斗底風(fēng)、魚鱗風(fēng)等喉科三十六證的臨床表現(xiàn)，并且列出了每一證喉風(fēng)采用針?biāo)幹委煹木唧w方法。書中不乏方補德治療喉科疾病的臨床經(jīng)驗和獨到見解，他認(rèn)為風(fēng)邪致病是關(guān)鍵，在常用針法“開風(fēng)路針”中，首創(chuàng)以日為法，取穴精準(zhǔn)，并重視局部刺血，治療上又不拘泥于針法，提倡針?biāo)幒?，為今后針灸治療喉科疾病提供了借鑒與參考。