鄭一灃 梁淑萍 吳宇瑤 張 望 張北平

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東省中醫(yī)院脾胃科，廣東廣州510120）

指導(dǎo)：黃穗平

手足汗癥是指因交感神經(jīng)異常興奮導(dǎo)致的手掌、足底多汗。輕者僅表現(xiàn)為手足濕潤，重度患者手掌、足底可出現(xiàn)肉眼可見汗珠，甚則滴水，多伴有手足冰冷[1]。手部多汗容易影響手操作的靈活性，尤其是現(xiàn)今觸屏電子產(chǎn)品操作需手部干爽，手足汗癥嚴重影響日常生活及工作，同時患者因避免與他人握手而影響人際交往，并產(chǎn)生躲避、焦慮的心理[2]。目前內(nèi)科治療手段主要是內(nèi)服鎮(zhèn)靜、營養(yǎng)神經(jīng)、抗膽堿能等藥物，外科治療手段有局部外涂止汗劑、神經(jīng)阻滯及胸交感神經(jīng)切除術(shù)。雖然胸交感神經(jīng)切除術(shù)治療手汗癥療效較佳，但其代償出汗等并發(fā)癥及手術(shù)風(fēng)險令不少患者望而卻步，而其他治療方法則療效不顯。

黃穗平教授為廣東省名中醫(yī)，廣東省中醫(yī)院脾胃病科學(xué)術(shù)帶頭人，臨證多年，擅長治療各種疑難病?！兜は姆ā吩啤坝兄T內(nèi)者，必形諸外”，手足汗癥病位不僅是手足局部，更與人的整體息息相關(guān)。黃教授在臨床觀察中發(fā)現(xiàn)手足汗癥的發(fā)病往往與脾胃相關(guān)，分虛實兩大類，由于現(xiàn)代人起居離不開室內(nèi)空調(diào)，外易受風(fēng)寒，內(nèi)喜食生冷，而醫(yī)家以實熱論治投以苦寒之品，易損及脾胃，故而現(xiàn)代手足汗癥中較常見者為虛證型。黃教授對虛證型手足汗癥的病機有獨到的見解，臨證用藥以調(diào)整體而暢局部與辨證論治為原則，運用健脾補中法治療虛證型手足汗癥療效較佳。筆者有幸跟師黃教授，現(xiàn)將黃教授治療虛證型手足汗癥的經(jīng)驗及學(xué)術(shù)思想整理總結(jié)如下。

1 病機之關(guān)鍵——脾胃虛弱，營衛(wèi)不調(diào)，元氣不斂

手足汗癥的病因有素體虛弱、飲食不調(diào)、情志因素、勞逸失度四個方面。體質(zhì)虛弱，先天氣虛，后天脾胃不能得之滋養(yǎng)；飲食失和、情志不暢，損傷脾胃，影響脾土運化之功，脾胃虛弱，氣血生化乏源，過度勞倦則進一步損耗人體氣血[3]。因此，黃教授認為這些病因均與脾胃相關(guān)，而在虛證型手足汗癥疾病發(fā)展過程中，會逐漸由脾胃虛弱繼而發(fā)為營衛(wèi)不調(diào)，最終則致元氣不斂。

1.1 脾胃虛弱 “脾在體合肌肉、主四肢”，脾胃化水谷為精微，并將精微物質(zhì)輸送至全身四末，故四肢功能與脾胃息息相關(guān)。《素問·評熱病論》[4]云：“人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精”，《靈樞·決氣》曰：“腠理發(fā)泄，汗出溱溱，是謂津?！热霘鉂M……泄?jié)?，皮膚潤澤，是謂液”[5]265。由此可知，由水谷精微運化而成的津液外滲于肌膚，稱之為汗。脾主運化，脾氣旺盛，氣血津液才能化生充足而正常輸布，外達肌膚，濡養(yǎng)潤澤皮毛。若脾氣虧虛，運化失司，精微不達四末肌肉肌膚毛孔，導(dǎo)致肌膚開闔失司、固攝乏力，津液失于固攝而汗泄。脾主四肢，故汗多泄于四末而出，表現(xiàn)為手足汗多癥。同理，脾陽虧虛，膀胱氣化不利，水濕彌漫三焦，外溢于四末，亦會導(dǎo)致手足冷汗不止?！秱骼碚摗な肿愫埂穂6]云：“四肢者，諸陽之本，而胃主四肢，手足汗出者，陽明之證也。陽經(jīng)邪熱，傳并陽明，則手足為之汗出?！标柮鳠崾?，多由于脾胃虛弱，己土不升，則戊土不降，宿食不隨胃氣下降，郁而化熱。陽明胃熱甚，中土之陽氣外達四維，蒸騰津液從四肢外泄而汗出。痰濕、火熱、寒氣、宿食等外邪皆可影響脾胃氣機升降，脾虛不升與胃氣不降皆可使手足汗出。因此，虛證型手足汗癥的核心病機為脾胃虛弱、運化失調(diào)。

1.2 營衛(wèi)不調(diào) 《靈樞·營衛(wèi)生會》云：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳與肺……其清者為營，濁者為衛(wèi)，營在脈中，衛(wèi)在脈外，營周不休，五十而復(fù)大會”[5]173。營衛(wèi)之氣產(chǎn)于脾胃生化之水谷精微。脾胃氣虛，運轉(zhuǎn)之力減弱，勢必影響營衛(wèi)之生成、運行。

《靈樞·邪客》云：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血，以榮四末，內(nèi)注五臟六腑，以應(yīng)刻數(shù)焉。衛(wèi)氣者，出其悍氣之慓疾，而先行于四末分肉皮膚之間而不休者也?！盵5]461四肢末為手足陰陽經(jīng)的交匯處，亦即陰陽交接之處。由此可見，營、衛(wèi)二氣一陰一陽，同樣于四肢末端交匯轉(zhuǎn)換。營衛(wèi)失調(diào)，氣血津液輸布不均，衛(wèi)氣司開闔功能異常，則四肢易津液外泄而為汗[7]。

1.3 元氣不斂 古中醫(yī)的圓運動中，脾胃為氣血運行的樞紐中軸，中軸不轉(zhuǎn)，腎水不能上交于心，腎水不能滋心陰，遂心火旺盛；心君火不能下降溫腎陽，故命門之火虛衰。《醫(yī)碥》[8]指出：“汗者，水也，腎之所主也。內(nèi)藏則為液，上升則為津，下降則為尿，外泄則為汗，而所以外泄，則火之所蒸發(fā)也，火屬心，故謂汗為心之液?！蹦I主水，腎陽虛衰，則腎無力統(tǒng)攝全身水液；心在液為汗，心火亢盛，則外迫津液從汗出。

元氣為先天之氣，藏于腎?；颊甙l(fā)病日久不愈，皮毛不閉，日夜汗出不撤，陰津耗散，陰不制陽而使陽氣升浮，腎陽不固，元氣則隨之外泄，久之則成元氣虧虛不斂。

2 治病之大法——健脾補土法為主，輔以調(diào)和營衛(wèi)、益肺斂元

綜上病機，黃教授認為治療上應(yīng)以健運脾土為總則，臨證需辨證論治，輔以調(diào)和營衛(wèi)、益肺斂元等治法。當脾胃虛弱影響營衛(wèi)運行時，表現(xiàn)為手足汗出較前嚴重，甚則出現(xiàn)怕冷惡風(fēng)等癥狀時，在健脾補虛的基礎(chǔ)上加強調(diào)和營衛(wèi)；當元氣不斂表現(xiàn)為手足汗出不止，甚則滴水，應(yīng)在健脾的基礎(chǔ)上益肺氣固皮毛、收斂元陽。

2.1 調(diào)補中州運四維 黃教授認為治療虛證型手足汗癥的核心在于調(diào)補脾胃。脾胃能夠化生精微物質(zhì)，使之運化、轉(zhuǎn)輸、營養(yǎng)、溫煦、防御、固攝等功能得以恢復(fù)，則津液不致外泄，從而減少手足汗出。

臨床上當仔細辨證、分清主次，當患者為脾胃虛弱結(jié)合陽明熱盛、脾胃濕熱等實證時，此時為虛實雜夾，不能為健運脾胃而純補呆補，而是采用以祛除病邪為主的“通補”法，比如以清降胃火、祛除濕熱等祛邪之法為主，結(jié)合“行氣少補”固護中焦，待邪氣去，脾胃自然恢復(fù)其功能。同時也要注意祛邪之度，不能殺伐過度，使虛者更虛，脾胃愈虛，祛邪之力愈弱，則實者更實。臨床應(yīng)以脾胃為中心論治，靈活用藥，令脾胃之氣得復(fù)，氣機升降如常，營衛(wèi)氣血調(diào)和順接，則陰陽平衡、臟腑功能恢復(fù)，手足汗癥自能隨之而愈。

藥物上黃教授多選用黨參、白術(shù)、茯苓、炙甘草、黃芪等益氣補中之品，方劑上多選擇以六君子湯、補中益氣湯、玉屏風(fēng)散為底方加減。同時喜用木香、砂仁、枳實、厚樸、陳皮等芳香理氣之藥調(diào)和中州脾胃之氣機，一補一行，行中帶補，使脾胃之中軸得以運轉(zhuǎn)。手足汗癥伴有頭暈眼花、面唇淡白者為合并氣血兩虛，常合并使用當歸補血湯、歸脾湯等加減治療，共奏氣血雙補之效；中焦陽虛者，常用干姜、肉豆蔻等溫中補虛；陽虛甚者，加肉桂、熟附子等溫陽散寒之品。手足汗出伴有大便干結(jié)難排、口氣重者為陽明熱盛，應(yīng)在健運脾土的同時清降陽明胃火，常辨證加入黃連、黃芩、蒲公英、大黃等清熱降火之藥，合承氣湯通降之意，其用量宜少，以防寒涼之品損傷脾胃。手足汗出而黏膩者為脾虛夾濕，應(yīng)在健脾的同時祛濕，多選用半夏、陳皮、茯苓、砂仁、薏苡仁等助脾運化痰濁。

2.2 調(diào)和營衛(wèi)交陰陽 當出現(xiàn)怕冷惡風(fēng)，易外感風(fēng)寒，易汗出等癥狀時，患者脾胃虛弱已經(jīng)影響到營衛(wèi)的運行，黃教授認為應(yīng)以補益中焦為主，輔以調(diào)和營衛(wèi)。營衛(wèi)之氣有賴于脾胃中土生成，故調(diào)補中土脾胃有利于營衛(wèi)之氣化生，繼而調(diào)和營衛(wèi)的運行，使營衛(wèi)陰陽交接順暢，則可解手足汗出之憂。

黃教授治療合并營衛(wèi)不和的手足汗癥，常配合桂枝湯治療?！督饏T要略心典》[9]中曾述：“桂枝湯，外證得之，為解肌和營衛(wèi)，內(nèi)證得之，為化氣調(diào)陰陽也”，是以桂枝湯中炙甘草補益中焦，芍藥引氣由衛(wèi)入營，桂枝引氣由營出衛(wèi)，大棗增芍藥引氣入營之力，生姜增桂枝導(dǎo)氣出衛(wèi)之力，諸藥共奏調(diào)和營衛(wèi)、順接陰陽之效。

2.3 益肺斂元固先天 《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·元氣詮》云：“夫地之中心有磁氣，所以斂吸全球之氣化，磁氣即地之元氣也。人身一小天地，由斯知：人之元氣，即天地間之磁氣類也。其所以能鎮(zhèn)攝全身之氣化者，誠以全身之血脈皆含有鐵銹，磁鐵相戀，氣化自固，此造化生成之妙也”[10]，當汗出不止，汗后疲倦乏力時，此時為脾虛至極導(dǎo)致后天所產(chǎn)出的氣血無力固攝先天之元氣，元氣隨汗出而流失。若不及時固攝元氣，最后易致腎元虧虛、心腎不交等證。

古人云“土生金”，脾土為肺金之母，母病及子，肺氣不固，毛孔開瀉不固，元氣可隨汗液直出無礙。黃教授認為此時當健脾以益肺，補肺氣而固皮毛，再輔以固表收澀之藥，防止元陽繼續(xù)外泄，同時使元陽潛藏于腎中。選方以健脾益肺為主，底方多選擇四君子湯或玉屏風(fēng)散，結(jié)合煅牡蠣、煅龍骨、浮小麥等固攝止汗之藥，在固表止汗的同時潛陽于腎；若伴有腎氣虧虛者，加用山藥、杜仲、菟絲子等益腎補元之藥；若伴有腎陽虧虛者，則加用熟附子、肉桂等溫補元陽之藥；腎陰虧耗者，則宜適當加用熟地、山茱萸等滋腎陰之藥，但切不可滋膩太過，以礙脾土之運行。

3 典型病案

李某，男，20歲。2020年1月17日初診。

患者手足冷汗出7年余，曾內(nèi)服谷維素等藥物及外涂止汗藥物治療無效，平時手足大量汗出，呈滴水狀，按照Lai氏手汗癥癥狀分級表，符合重度手汗癥。遇冷、緊張時手足冷汗明顯，遇熱手足汗未見明顯減少，睡眠時無手汗，四季如此，無明顯時間關(guān)聯(lián)，嚴重干擾患者的學(xué)習(xí)生活。平素喜食生冷，伴有口唇脫皮，怕冷惡風(fēng)，易出汗，易神疲乏力。口干，納眠可，小便調(diào)，大便偏爛。舌淡紅、苔薄黃，脈弱。西醫(yī)診斷為植物神經(jīng)功能紊亂；中醫(yī)診斷為手足汗癥（脾胃虛弱、營衛(wèi)不調(diào)）。治以健脾益氣，輔以調(diào)和營衛(wèi)。方用六君子湯合桂枝湯加減。處方：

桂枝10 g，炒白芍10 g，黨參15 g，煅龍骨20 g（先煎），白術(shù)15 g，當歸10 g，茯苓15 g，制陳皮10 g，炙甘草10 g，黃芪30 g，煅牡蠣20 g（先煎）。7劑。每日1劑，常法煎服。同時囑患者忌食生冷，注意防寒保暖。

1月23日二診：服藥后手足冷汗明顯減少，時有潮濕，符合Lai氏手汗分級的中度。手足回溫，口唇脫皮較前減輕，無口干苦，大便不成形，納眠可。怕冷惡風(fēng)、易疲倦均較前改善。舌淡紅、苔薄白，脈弱。前方效果顯著，予改白術(shù)為炒白術(shù)，加山藥20 g。1個月后電話隨訪患者訴手足冷汗出改善明顯，停服中藥半個月基本無明顯手足冷汗，唯緊張及受涼后少許手足汗出，熱敷及食用熱食后可緩解。

按語：本案為青年患者，喜食生冷、飲冰水，日久損傷脾陽，脾土不運，水谷精微運輸無力，手足末端缺乏營養(yǎng)，故見手足汗出；寒邪傷陽，脾陽虧虛，故見手足冰冷；水谷之精華物質(zhì)不能為人體所吸收，故易乏力，脾胃樞紐運轉(zhuǎn)不利，精微營養(yǎng)物質(zhì)不能上承頭部，加之“思傷脾”，故見精神疲倦；脾胃虛弱，食物不能完全消化，故大便偏爛；口干、口唇脫皮同樣是脾胃虛弱、運轉(zhuǎn)水液無力的表現(xiàn)?；颊卟恢ｐB(yǎng)，飲食生冷傷脾胃，逐漸影響營衛(wèi)運行，營衛(wèi)不相順接，故手足汗出加重；中陽不足，生化不足，營氣不能滋養(yǎng)四肢百骸，衛(wèi)氣不能固護體表，汗隨氣泄，故見怕冷惡風(fēng)、易汗出。綜上可知，本病主要病機為脾胃虛弱、營衛(wèi)不調(diào)。

黃教授用六君子湯合桂枝湯加減，以健運脾胃，調(diào)營和衛(wèi)，補肺固表止汗。方中參、術(shù)、苓、草取四君補中健脾之意；陳皮行氣化滯，結(jié)合四君子湯行中帶補；黃芪、當歸氣血雙補，補益損失之氣血；桂枝、炒白芍、炙甘草調(diào)和營衛(wèi)；煅牡蠣、煅龍骨固表斂汗，收斂元氣，防止元氣丟失。全方共奏健脾益氣固表、調(diào)理營衛(wèi)、收斂元氣之效。因恐白芍偏寒傷脾胃，故方中用炒白芍減輕其寒性。二診改白術(shù)為炒白術(shù)增強脾胃運化水液之效，增山藥以補腎益元?；颊卟o明顯元氣虧虛之表現(xiàn)，用煅龍骨、煅牡蠣沉降收斂元氣，山藥滋潤補腎益元，以防因汗出太過而耗散元氣，其中“已病防變”的治療思想值得我們學(xué)習(xí)。

4 結(jié)語

黃教授認為“脾胃虛弱，營衛(wèi)不調(diào)，元氣不斂”是虛證型手足汗癥的致病關(guān)鍵，以健脾補土法為主，輔以調(diào)和營衛(wèi)、益肺斂元為法治療該病，具有療效好、不良反應(yīng)少等優(yōu)點，體現(xiàn)了中醫(yī)治療的特色優(yōu)勢，為臨床治療虛證型手足汗癥提供了又一思路。

中醫(yī)治病的核心是辨證論治，然臨床變化莫測，法無定法，難以以一方一法統(tǒng)治諸疾，故無論臨床治療何病，均需要憑借四診合參、辨證論治，方可萬全，切忌以病定證、以病擬方。