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從“疫邪”致病特點(diǎn)淺談新型冠狀病毒肺炎恢復(fù)期的調(diào) 治 要 點(diǎn)

2020-02-14 21:25施榮偉
江蘇中醫(yī)藥 2020年12期
關(guān)鍵詞:調(diào)治中焦臟腑

施榮偉 谷 雨

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,江蘇南京210029)

新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019,COVID-19,簡(jiǎn)稱新冠肺炎)疫情于2019年末暴發(fā),至今尚未完全控制,嚴(yán)重威脅全世界人民的健康及生命安全,同時(shí)造成了巨大的經(jīng)濟(jì)損失。迄今為止,尚未發(fā)現(xiàn)預(yù)防及治療新冠肺炎的西醫(yī)特效藥物。中醫(yī)藥在本次新冠肺炎疫情救治中發(fā)揮了重要作用,《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》[1]中指出,要在醫(yī)療救治工作中積極發(fā)揮中醫(yī)藥作用,加強(qiáng)中西醫(yī)結(jié)合,促進(jìn)醫(yī)療救治以取得良好效果。目前,國(guó)內(nèi)的疫情早已獲得有效的控制,前期有大量患者經(jīng)過積極治療后痊愈出院,但其中仍有部分人群伴有長(zhǎng)期的臟器功能損傷,或乏力、睡眠障礙及其他精神癥狀。因此,對(duì)新冠肺炎患者恢復(fù)期的調(diào)治以及痊愈后的遠(yuǎn)期康復(fù)治療顯得尤為重要。

1 強(qiáng)調(diào)恢復(fù)肺脾功能

新冠肺炎初起以發(fā)熱為主癥,具有廣泛流行性及傳染性。《素問·刺法論》云:“五疫之至,皆相染易,無(wú)問大小,病狀相似”,當(dāng)屬“溫疫”范疇。吳又可所著《溫疫論》是我國(guó)醫(yī)學(xué)發(fā)展史上第一部瘟疫學(xué)專著,書中對(duì)“疫邪”發(fā)病的病機(jī)及臨證論治做了詳細(xì)的闡述。吳氏認(rèn)為,疫邪多起病于上焦,直犯于脾,即“邪自口鼻而入,則其所客,內(nèi)不在臟腑,外不在經(jīng)絡(luò),舍于伏脊之內(nèi),去表不遠(yuǎn),附近于胃,乃表里之分界”?!缎滦凸跔畈《痉窝字嗅t(yī)診療手冊(cè)》[2]闡釋本病病機(jī)為“疫毒外侵,肺經(jīng)受邪,正氣虧虛”,病性為“濕、熱、毒、虛、瘀”,肺為首當(dāng)其沖的受邪臟腑;患者肺氣大傷,后期肺氣虧虛難復(fù),不能貫通心脈而通達(dá)周身,則見氣短乏力,故補(bǔ)益肺氣乃本病瘥后調(diào)治重點(diǎn)。同時(shí)“疫邪”可直犯于脾,脾胃運(yùn)化失司,中焦阻滯,危重期可見腹痛、吐瀉,而病后恢復(fù)期由于穢毒之邪久居中焦,脾胃功能難復(fù),則出現(xiàn)納呆、痞滿、便溏不爽等癥,此時(shí)當(dāng)重點(diǎn)調(diào)治脾胃,宜用健脾和胃之法。《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》亦強(qiáng)調(diào)恢復(fù)期對(duì)于肺脾氣虛證的治療,正如《難經(jīng)·十四難》中云:“損其肺者,益其氣……損其脾者,調(diào)其飲食……此治損之法也?!备鶕?jù)疫邪病理性質(zhì)的不同,病后調(diào)治措施也當(dāng)有所側(cè)重。肺為嬌臟,喜潤(rùn)惡燥,清虛而處高位,不耐寒熱,熱毒疫邪最易耗氣傷陰,氣虛則宣降失職,陰虛則不能清潤(rùn),導(dǎo)致肺氣上逆,發(fā)為咳喘。甘潤(rùn)可使肺氣自降,清肅之令得行,因此恢復(fù)期可予補(bǔ)肺湯益氣固表、沙參麥冬湯益氣養(yǎng)陰等,藥物多用沙參、麥冬、西洋參、蘆根等甘潤(rùn)之品,平素飲食宜忌辛辣刺激,可予銀耳、百合、蓮藕、杏仁等熬粥或燉梨湯、鴨肉湯等以滋養(yǎng)肺陰。如感受濕毒疫邪,濕困中焦,脾失運(yùn)化,恢復(fù)期可予參苓白術(shù)散、六君子湯等平補(bǔ)中焦,并清淡飲食為主,防止過食肥甘厚膩以滋膩礙胃,平時(shí)可進(jìn)食山藥、薏苡仁、茯苓、芡實(shí)等藥膳以健脾益氣祛濕。

2 重視調(diào)養(yǎng)臟腑氣血

吳氏《溫疫論》謂:“邪之傷人也,始而傷氣,繼而傷血,繼而傷肉,繼而傷筋,繼而傷骨。邪毒既退,始而復(fù)氣,繼而復(fù)血,繼而復(fù)肉,繼而復(fù)筋,繼而復(fù)骨。”疫疬侵入人體后往往迅速充斥表里、內(nèi)外,彌漫三焦,造成多臟腑、多組織的廣泛損害,心、肝、脾、胃、腸、心包等皆可受累?!缎滦凸跔畈《痉窝自\療方案(試行第七版)》根據(jù)尸檢及組織病理觀察發(fā)現(xiàn):新冠肺炎病變主要在于不同程度的肺實(shí)變,見漿液、纖維蛋白滲出物,肺泡隔血管充血、水腫,肺組織出血、壞死、纖維化;同時(shí)累及心、肝、腎、食管、胃和腸管等變形、壞死;主要破壞免疫系統(tǒng)[1]。疫邪暴戾猖獗,自口鼻而入,或燔熾陽(yáng)明,或直達(dá)膜原,或內(nèi)攻臟腑,或熱毒內(nèi)陷,病理性質(zhì)總屬濕、熱、毒、虛、瘀夾雜互結(jié)。早期疫邪熾盛,趁虛深入,病變可波及多個(gè)臟腑,導(dǎo)致變證四起,危象畢現(xiàn)。大病之后邪氣過盛,臟氣受損,故恢復(fù)期及遠(yuǎn)期康復(fù)當(dāng)以調(diào)補(bǔ)氣血為要。五臟之傷,不外乎氣、血、陰、陽(yáng),氣血同源,陰陽(yáng)互根。氣虛不能生血,血虛無(wú)以生氣。氣虛者,日久陽(yáng)氣漸衰;血虛者,日久耗傷陰液。陽(yáng)損日久,累及于陰;陰虛日久,陽(yáng)氣無(wú)依。本病恢復(fù)期則常出現(xiàn)陰液耗傷、脾胃虛弱、心神失養(yǎng)、熱竄經(jīng)絡(luò)等表現(xiàn),故在病后調(diào)補(bǔ)臟腑氣血,有利于元?dú)獾幕謴?fù)。

同時(shí)還要根據(jù)疫邪的病理性質(zhì),兼顧平衡陰陽(yáng)。筆者在本次疫情期間作為遠(yuǎn)程會(huì)診專家參與了黃石義診服務(wù),有相當(dāng)數(shù)量的痊愈患者,在恢復(fù)期出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶干咳、口燥咽干的情況,證屬肺陰不足,治以麥門冬湯或沙參麥冬湯以補(bǔ)養(yǎng)肺陰;另有一些患者存在氣短乏力、心慌汗出、夜寐不安的情況,予炙甘草湯合生脈飲以補(bǔ)養(yǎng)心之氣陰,收效均良好??梢姟耙咝啊背:膫幯?,恢復(fù)期當(dāng)以甘涼濡潤(rùn)之劑滋養(yǎng)陰液,如《溫疫論》云:“夫疫乃熱病也,邪氣內(nèi)郁,陽(yáng)氣不得宣布,積陽(yáng)為火,陰血每為熱搏,暴解之后,余焰尚在,陰血未復(fù)……凡有陰枯血燥者,宜清燥養(yǎng)榮湯。”也有少部分患者病后長(zhǎng)期出現(xiàn)倦怠嗜臥、形寒肢冷等后遺癥,多因感受寒濕疫邪致脾陽(yáng)受損、中陽(yáng)不展,或直中心包使心陽(yáng)不振,又因腎陽(yáng)為人身之元陽(yáng),故心脾之陽(yáng)虛日久常累及于腎,出現(xiàn)心腎陽(yáng)虛或脾腎陽(yáng)虛的癥狀,筆者以附子理中丸合真武湯溫陽(yáng)散寒,防陽(yáng)氣不復(fù)而遺留痼疾。然臨床用藥時(shí)當(dāng)注意配伍,考慮到陰陽(yáng)互根相資,不可一味妄投寒涼或溫燥。《景岳全書》曰:“善補(bǔ)陽(yáng)者,必于陰中求陽(yáng),則陽(yáng)得陰助,而生化無(wú)窮;善補(bǔ)陰者,必于陽(yáng)中求陰,則陰得陽(yáng)升,而泉源不竭”,當(dāng)宗其意。

3 注重寧心安神以暢情志

“疫邪”暴虐,傳變迅速,染之其人多死。新冠肺炎患者身心健康均受損,疫情期間除了情緒的郁結(jié)不暢,還有對(duì)疾病的焦慮與恐懼,以及對(duì)預(yù)后的擔(dān)憂與親朋好友患病甚至離世所致的悲傷等情緒變化。情志不遂,則伴發(fā)郁證,而郁證會(huì)進(jìn)一步加重臟腑氣機(jī)郁滯,如《素問·舉痛論》曰:“思則心有所存,神有所歸,正氣留而不行,故氣結(jié)矣?!毙鹿诜窝谆謴?fù)期的調(diào)治應(yīng)注意酌加疏肝理氣、調(diào)暢情志之品,防止出現(xiàn)“因病致郁—因郁致病”的惡性循環(huán)。此外,歸結(jié)情志對(duì)臟腑功能的影響,還包括“憂傷肺”“思傷脾”“恐傷腎”?!吨T病源候論》述:“結(jié)氣病者,憂思所生也。心有所存,神有所止,氣留而不行,故結(jié)于內(nèi)?!边^度悲傷可使肺氣抑郁,久則耗傷肺氣,而致氣短乏力。思慮過多則中焦郁結(jié)、脾失建運(yùn),久則出現(xiàn)神疲乏力、納差、泄瀉等脾氣虧虛、脾陽(yáng)不足之證??謧I主要體現(xiàn)在對(duì)腎中精氣的損傷,可見骨痿、小便頻多失禁、動(dòng)輒氣喘等包括腎氣不固、腎不納氣之證。因此,在病后調(diào)治中需結(jié)合患者主要的情緒表現(xiàn)與具體證候以明確病變臟腑,處方用藥時(shí)需有所側(cè)重。此外,睡眠障礙也是情志失常的伴隨癥狀,其病機(jī)總屬陰不入陽(yáng),神不守舍。疫邪所著,正氣被傷,邪氣鴟張,周身之陽(yáng)氣被困遏,營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行之機(jī)阻滯,陰陽(yáng)失交,導(dǎo)致不寐。同時(shí)熱毒疫邪更兼熱傷血絡(luò),使機(jī)體呈現(xiàn)陰虛之候,營(yíng)氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐,心神不寧,也是不寐的主要病機(jī)。不寐與郁證又互為因果,導(dǎo)致疲乏,降低患者恢復(fù)的信心,甚至影響遠(yuǎn)期的生存質(zhì)量。心為五臟六腑之大主,推動(dòng)一身血液運(yùn)行,心血不足則心神失養(yǎng)而見精神恍惚、失眠多夢(mèng),故而在本病恢復(fù)期的調(diào)治中,還應(yīng)當(dāng)重視配合寧心安神、潛陽(yáng)育陰之法,方選酸棗仁湯、柴胡加龍骨牡蠣湯等,并從心理疏導(dǎo)、調(diào)整生活習(xí)慣等多方面進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)。

4 講究三因制宜并預(yù)防復(fù)感

4.1 因人制宜 患者年齡、體質(zhì)等差異,對(duì)預(yù)后都有一定影響。如《溫疫論》云:“蓋老年榮衛(wèi)枯澀,幾微之元?dú)庖缀亩y復(fù)也。不比少年氣血生機(jī)甚捷,其勢(shì)浡然,但得邪氣一除,正氣隨復(fù)?!庇變簹庋闯?,臟腑嬌嫩,老人生機(jī)減退,氣血虧虛,故病后調(diào)治多以補(bǔ)益為主,且用藥時(shí)間宜長(zhǎng),甚至可給予藥膳長(zhǎng)期調(diào)補(bǔ)。而青壯年氣血旺盛,病后臟腑功能易于恢復(fù),恢復(fù)期疫邪清除較快,短期調(diào)補(bǔ)即可?;颊唧w質(zhì)也有強(qiáng)弱與寒熱之偏,對(duì)偏于陽(yáng)盛、陰虛之體或感受熱毒疫邪者,恢復(fù)期應(yīng)多用甘涼濡潤(rùn)之劑以滋養(yǎng)陰液;偏于陽(yáng)虛、陰盛之體或感受寒濕疫邪者,恢復(fù)期當(dāng)以溫補(bǔ)為要,以復(fù)陽(yáng)氣。通常體質(zhì)強(qiáng)壯之人,恢復(fù)期無(wú)需長(zhǎng)期調(diào)補(bǔ);體質(zhì)瘦弱,平素易感者,當(dāng)大補(bǔ)氣血,以清其余邪。

4.2 因時(shí)制宜 本次新冠肺炎疫情持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng),于我國(guó)境內(nèi)始于秋末,貫穿整個(gè)冬季,歷經(jīng)來(lái)年春夏,至今全球范圍仍不斷新增大量感染者。而四季氣候不同,疫邪發(fā)病季節(jié)各異,則易夾雜不同的病邪,故患者病后調(diào)補(bǔ)應(yīng)適應(yīng)四季氣候的特點(diǎn)。如夏季雨水較多,濕氣盛,常兼濕邪。如患者臨床表現(xiàn)伴有肢體沉重、嘔惡腹脹、納呆、苔厚而膩等,后期調(diào)補(bǔ)當(dāng)重視利水化濕;同時(shí)濕邪久羈,易防礙陽(yáng)氣蒸騰,應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況酌加少許溫陽(yáng)之品,以利一身之氣機(jī)。深秋以及春冬季節(jié),氣候寒冷,陰盛陽(yáng)衰,人體腠理致密,陽(yáng)氣斂藏于內(nèi),故易兼寒邪。誠(chéng)如《溫疫論》所說:“四時(shí)皆有暴寒,但冬時(shí)感嚴(yán)寒殺厲之氣,為病最重?!被謴?fù)期調(diào)補(bǔ)應(yīng)以溫陽(yáng)散寒為主,氣血方得融合,不至病情反復(fù)?!缎滦凸跔畈《痉窝自\療方案(試行第七版)》所列新冠肺炎的證型中,夾雜濕邪較多,包括寒濕、濕熱、濕毒等,濕性黏滯不易去除,后期更當(dāng)健運(yùn)中焦,以化濕邪。

4.3 因地制宜 地區(qū)診療方案表明,湖北地區(qū)新冠肺炎患者證素特點(diǎn)為濕、熱、毒、虛,武漢周邊地區(qū)患者證素特點(diǎn)為溫、熱、毒、瘀,南方沿海地區(qū)患者證素特點(diǎn)為濕、熱、毒;北方地區(qū)患者的證素特點(diǎn)為寒、熱、濕、瘀??梢?,除了濕與熱為相同證候,其他證素需因地制宜[3]。如北方及西北甚至高原地區(qū),氣候寒冷、干燥少雨,疫邪致病常兼夾寒邪、燥邪,恢復(fù)期調(diào)補(bǔ)當(dāng)投以溫潤(rùn)之劑,切不可予辛溫大燥之品。南方炎熱多雨、氣候潮濕的地區(qū),多為濕邪、熱邪致病,恢復(fù)期當(dāng)以健脾化濕、益氣養(yǎng)陰為主。根據(jù)患者具體情況,也可加用艾灸、拔罐以散寒除濕,配合針刺以健運(yùn)中焦,以及運(yùn)用八段錦、五禽戲等運(yùn)動(dòng)療法以加速患者康復(fù),提高遠(yuǎn)期生活質(zhì)量[4-5]。

4.4 預(yù)防復(fù)感 《溫疫論》中提到:“所謂溫疫之邪,伏于膜原,如鳥棲巢,如獸藏穴,營(yíng)衛(wèi)所不關(guān),藥石所不及?!币咝皞撕螅缯{(diào)養(yǎng)不當(dāng),易出現(xiàn)勞復(fù)、食復(fù)、自復(fù)。所謂勞復(fù)多因“元?dú)馕磸?fù),或因梳洗沐浴,或因多言妄動(dòng)……前證復(fù)起”?!叭粢蝻嬍乘鶄?,或吞酸作噯,或心腹?jié)M悶而加熱者”,名為食復(fù)。若無(wú)故病情反復(fù)者,“以伏邪未盡”,即為自復(fù)。由此可見,感染疫邪后,稍有不慎,患者易出現(xiàn)病情反復(fù)?;謴?fù)期的自我調(diào)治方面當(dāng)靜養(yǎng)為主,注意避風(fēng)寒,少疲累,逐漸增加飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)以提高免疫。

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