吳江越，張 瑩

(蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院醫(yī)院辦公室，蘇州 215000)

醫(yī)院評(píng)價(jià)是監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)情況和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要舉措，為醫(yī)院全方位發(fā)展提供一個(gè)系統(tǒng)性解決路徑。我國(guó)公立醫(yī)院評(píng)價(jià)一直是以政府為主導(dǎo)(第二方評(píng)價(jià))的醫(yī)院評(píng)審[1]，而第三方醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)在國(guó)際社會(huì)上發(fā)展已經(jīng)有80多年歷史。近年來(lái)，JCI(國(guó)際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì))認(rèn)證、復(fù)旦版、香港艾力彼版的醫(yī)院排行榜和中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院推出的醫(yī)院科技影響力排行榜等第三方醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)模式在中國(guó)發(fā)展壯大，隨著衛(wèi)生行政部門的“放權(quán)”，醫(yī)院評(píng)價(jià)將發(fā)展為官方機(jī)構(gòu)和第三方機(jī)構(gòu)并重狀態(tài)，第三方醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)也越來(lái)越受到更多的關(guān)注。本文對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)第三方評(píng)價(jià)模式進(jìn)行SWOT分析，為其存在的問(wèn)題提供建議與對(duì)策，使其不斷完善，便于更好地為社會(huì)大眾健康服務(wù)。

1 我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)第三方評(píng)價(jià)模式發(fā)展歷程

臺(tái)灣地區(qū)于1999年成立第三方評(píng)價(jià)組織，即財(cái)團(tuán)法人醫(yī)院評(píng)鑒醫(yī)療質(zhì)量策進(jìn)會(huì)，臺(tái)灣的醫(yī)院評(píng)價(jià)工作開(kāi)始委托民間機(jī)構(gòu)協(xié)助辦理。醫(yī)策會(huì)不斷改革，于2005年成為亞洲第一個(gè)通過(guò)國(guó)際醫(yī)療質(zhì)量健康測(cè)量會(huì)認(rèn)可的醫(yī)院評(píng)審機(jī)構(gòu)，其規(guī)劃方向是構(gòu)建以病人為中心、以小區(qū)為基礎(chǔ)的醫(yī)療體系[2]。

2008年海南省[3]醫(yī)院評(píng)鑒暨醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管中心成立。該中心是相對(duì)于海南衛(wèi)生主管部門獨(dú)立的第三方評(píng)價(jià)組織，中心不設(shè)行政級(jí)別和事業(yè)編制，初步實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生行政管理和醫(yī)院管理的“政事分開(kāi)”。

2009年上海[4]醫(yī)院綜合評(píng)價(jià)中心成立，該中心主要工作包括制定上海市醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、實(shí)施辦法，組建評(píng)審專家?guī)?。上海醫(yī)院綜合評(píng)價(jià)中心的成立，體現(xiàn)國(guó)家醫(yī)改方案精神，屬于政府委托第三方醫(yī)療評(píng)審機(jī)構(gòu)。

從2010年開(kāi)始，復(fù)旦大學(xué)醫(yī)院管理研究所以同行評(píng)議的方式，啟動(dòng)全國(guó)首屆《中國(guó)醫(yī)院排行榜》和《中國(guó)醫(yī)院?？坡曌u(yù)排行榜》[5]，堅(jiān)持以學(xué)科建設(shè)為特色，臨床能力為根本，臨床?？坡曌u(yù)排名為其主要核心。

2011年，香港艾力彼醫(yī)院管理研究中心，以醫(yī)療技術(shù)、資源配置等數(shù)據(jù)為依據(jù)，對(duì)不同層級(jí)、不同類型的醫(yī)院進(jìn)行相應(yīng)的定義，分別按頂級(jí)醫(yī)院、省會(huì)市屬醫(yī)院、地級(jí)城市醫(yī)院、縣級(jí)醫(yī)院、非公立醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行分類別排行評(píng)價(jià)，發(fā)布《中國(guó)醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力排行榜》[6]。其排名更加獨(dú)立、客觀，可獲得性和連續(xù)性也更強(qiáng)。

與前兩排行榜關(guān)注醫(yī)院綜合實(shí)力不同，越來(lái)越多的機(jī)構(gòu)傾向于選擇某一單項(xiàng)角度制定排行。由中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院(醫(yī)學(xué))信息研究所“醫(yī)信天下”于2014年推出《中國(guó)醫(yī)院科技影響力排行榜》，說(shuō)明科技影響力是衡量大型醫(yī)院整體水平一個(gè)重要標(biāo)志，此類評(píng)價(jià)模式旨在激勵(lì)醫(yī)院科技創(chuàng)新的正確導(dǎo)向，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科技成果的臨床轉(zhuǎn)化。

2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)第三方評(píng)價(jià)的SWOT分析

2.1 發(fā)展優(yōu)勢(shì)分析(S)

① 獨(dú)立性、公平性和專業(yè)性

第三方評(píng)價(jià)實(shí)施者獨(dú)立于政府和被評(píng)審機(jī)構(gòu)，并且一般依托于高校和科研單位，由專業(yè)人士組成的評(píng)價(jià)專家團(tuán)隊(duì)，在評(píng)價(jià)指標(biāo)體系、評(píng)判結(jié)果等方面具有獨(dú)立性、公平性和專業(yè)性等特點(diǎn)[7]。比如像復(fù)旦版的《中國(guó)醫(yī)院排行榜》采用專家評(píng)審法，不斷完善統(tǒng)計(jì)處理方法，其?？坡曌u(yù)排名與衛(wèi)生部重點(diǎn)學(xué)科排名重合率達(dá)80%[8]。

② 實(shí)現(xiàn)“政事分開(kāi)”，提高管理效率

將政府對(duì)醫(yī)院的監(jiān)管、評(píng)鑒等工作授權(quán)給第三方組織，不僅可以彌補(bǔ)傳統(tǒng)衛(wèi)生行政監(jiān)管暴露出效率低、效果差等缺點(diǎn)，還可以構(gòu)建醫(yī)院管理的長(zhǎng)效機(jī)制，促進(jìn)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革與國(guó)際接軌。例如2008 年海南省成立醫(yī)院評(píng)鑒暨醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管中心，實(shí)現(xiàn)政事分開(kāi)、以專業(yè)化取代行政化的醫(yī)改新突破，衛(wèi)生行政部門只對(duì)評(píng)鑒中心業(yè)務(wù)進(jìn)行監(jiān)管，并不干涉實(shí)際開(kāi)展評(píng)價(jià)工作。

③ 為醫(yī)院決策提供科學(xué)依據(jù)，提高管理水平

目前，第三方評(píng)價(jià)涉及醫(yī)院多層次、多方面評(píng)價(jià)。如復(fù)旦版中國(guó)最佳醫(yī)院偏向臨床?？疲Ρ酸t(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力排行榜主要關(guān)注醫(yī)院結(jié)構(gòu)和過(guò)程質(zhì)量，而醫(yī)院科技影響力排行榜則是從醫(yī)院科技水平評(píng)價(jià)入手[9]。因此第三方評(píng)價(jià)后反饋的整改內(nèi)容和建議比以往的檢查更具有專業(yè)性、實(shí)質(zhì)性、指導(dǎo)性和可操作性。評(píng)估的結(jié)果可以應(yīng)用在醫(yī)院管理的各種關(guān)鍵環(huán)節(jié)中，作為醫(yī)院管理層決策的重要依據(jù)。

2.2 發(fā)展劣勢(shì)分析(W)

① 評(píng)價(jià)結(jié)果缺乏權(quán)威性，社會(huì)公信力不足

與政府主導(dǎo)的傳統(tǒng)醫(yī)院評(píng)價(jià)相比，我國(guó)第三方評(píng)價(jià)起步晚、發(fā)展慢。各類第三方評(píng)價(jià)均有各自的缺陷及短板，評(píng)價(jià)原則、標(biāo)準(zhǔn)以及評(píng)審專家的代表性等問(wèn)題還存在很多爭(zhēng)議。并且第三方評(píng)價(jià)缺少激勵(lì)措施促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極參加評(píng)審[10]。所以我國(guó)第三方評(píng)價(jià)要得到社會(huì)民眾和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信服還需要經(jīng)歷很長(zhǎng)過(guò)程。

② 信息收集機(jī)制仍需完善

醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)需要大量數(shù)據(jù)和信息作為支撐。信息的真實(shí)性和可及性與評(píng)價(jià)結(jié)果的科學(xué)性、公正性有很大相關(guān)，信息的公開(kāi)透明影響到評(píng)價(jià)結(jié)果的權(quán)威性。目前，我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)第三方評(píng)價(jià)信息采集方式主要采取醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行填報(bào)和醫(yī)療質(zhì)量檢測(cè)系統(tǒng)的抓取。因?yàn)樯婕白陨碓u(píng)價(jià)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)自報(bào)信息可能存在篩選和修改的情況，漏報(bào)不利于自身的信息。第三方評(píng)價(jià)也可能出于自身利益需要，刻意隱瞞獲取的信息，降低評(píng)價(jià)效率。因此完善信息收集機(jī)制是構(gòu)建醫(yī)療機(jī)構(gòu)第三方評(píng)價(jià)機(jī)制亟需解決的問(wèn)題[11]。

③ 缺乏法律保障和監(jiān)督機(jī)制

第三方醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)離不開(kāi)法律的保障和監(jiān)督。美國(guó)國(guó)會(huì)頒布的《醫(yī)療法》規(guī)定，只有通過(guò)JCI認(rèn)證的醫(yī)療才可以得到政府的保險(xiǎn)償付，促使美國(guó)醫(yī)院不得不參與第三方評(píng)審。目前我國(guó)第三方醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)在監(jiān)督管理和法律保障方面沒(méi)有做出明確的規(guī)定，缺乏懲罰機(jī)制對(duì)評(píng)價(jià)主體和客體行為進(jìn)行約束，同時(shí)國(guó)家衛(wèi)生行政部門也沒(méi)有相應(yīng)的行業(yè)準(zhǔn)入機(jī)制和扶植政策，因此給評(píng)價(jià)活動(dòng)留下漏洞，使得部分逐利者有機(jī)可乘。

2.3 發(fā)展機(jī)遇分析(O)

① 國(guó)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)第三方評(píng)價(jià)發(fā)展

發(fā)達(dá)國(guó)家對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的第三方評(píng)價(jià)十分重視，并且已經(jīng)開(kāi)展大量研究，美國(guó)、澳大利亞、日本、德國(guó)等已經(jīng)形成較為成熟的第三方評(píng)價(jià)模式和體系。我國(guó)可以借鑒國(guó)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我國(guó)實(shí)際，找出改進(jìn)第三方評(píng)價(jià)模式的相關(guān)策略和建議，從而推廣第三方評(píng)價(jià)在我國(guó)的應(yīng)用。

② 政策持續(xù)利好第三方評(píng)價(jià)發(fā)展

隨著醫(yī)改的推進(jìn)、政府職能的轉(zhuǎn)變，醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域開(kāi)展第三方評(píng)價(jià)的呼聲越發(fā)高漲。在《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》及《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》中都明確提出“要發(fā)展第三方醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)”。2017年國(guó)務(wù)院出臺(tái)《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》中強(qiáng)調(diào)“探索建立第三方評(píng)價(jià)機(jī)制”。近年以來(lái)，衛(wèi)生政策指導(dǎo)意見(jiàn)中越來(lái)越多強(qiáng)調(diào)第三方評(píng)價(jià)的作用和意義，促使第三方評(píng)價(jià)行業(yè)發(fā)展越來(lái)越規(guī)范，主動(dòng)尋求第三方評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)呈增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，社會(huì)各界對(duì)第三方評(píng)價(jià)的關(guān)注度也逐漸增高[12]。

③ 信息技術(shù)發(fā)展促進(jìn)第三方評(píng)價(jià)發(fā)展

第三方評(píng)價(jià)的高質(zhì)量發(fā)展離不開(kāi)信息化的支撐。醫(yī)院的互聯(lián)互通、數(shù)據(jù)集成化平臺(tái)和5G的快速發(fā)展，打破信息孤島，促進(jìn)信息共享，可以保障第三方評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)多渠道獲取醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面、真實(shí)的有效數(shù)據(jù)。

2.4 發(fā)展威脅(T)

① 傳統(tǒng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)模式地位難以撼動(dòng)

衛(wèi)生行政部門組織的等級(jí)醫(yī)院評(píng)審模式仍然是我國(guó)醫(yī)院評(píng)審的主要模式。大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者仍然相信有“官方背景”的公立機(jī)構(gòu)，這是傳統(tǒng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)的天然優(yōu)勢(shì)。同時(shí)，國(guó)內(nèi)缺少第三方評(píng)價(jià)與傳統(tǒng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)的比較研究，兩者的優(yōu)勢(shì)劣勢(shì)缺乏系統(tǒng)的研究。所以第三方醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)發(fā)展任重而道遠(yuǎn)。

② 社會(huì)影響存在爭(zhēng)議

我國(guó)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)第三方評(píng)價(jià)是一把“雙刃劍”。一方面，第三方評(píng)價(jià)可以選拔標(biāo)桿，為患者提供就醫(yī)指導(dǎo)，也有利于醫(yī)院之間橫向或者縱向找差距。另一方面，部分專家質(zhì)疑像各類醫(yī)院排行榜并沒(méi)有體現(xiàn)“以患者為中心”的宗旨，甚至在中國(guó)醫(yī)療資源水平仍顯著不平衡的情況下，導(dǎo)致患者更加盲目集中，違背所倡導(dǎo)的“分級(jí)診療”政策，一定程度上加劇看病難、看病貴的問(wèn)題。

③ 資金來(lái)源影響公正性

我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)第三方評(píng)價(jià)的組織機(jī)構(gòu)背景較為復(fù)雜，有像復(fù)旦大學(xué)醫(yī)院管理研究所的非營(yíng)利性學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)，香港艾力彼以提供專業(yè)服務(wù)為收入的市場(chǎng)性較強(qiáng)機(jī)構(gòu)，還有部分接受政府委托的第三方評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)。隨著第三方評(píng)價(jià)發(fā)展聲譽(yù)越來(lái)越大，一些單位或者企業(yè)會(huì)提供資金支持。某些第三方組織會(huì)在利益驅(qū)動(dòng)下，破壞道德底線，沒(méi)有堅(jiān)持第三方公正、獨(dú)立的立場(chǎng)。

3 推動(dòng)我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)第三方評(píng)價(jià)模式發(fā)展的組合策略

3.1 SO策略：開(kāi)展多層次、多維度的評(píng)價(jià)利用國(guó)家利好政策和巨大醫(yī)療資源市場(chǎng)等優(yōu)勢(shì)，適應(yīng)市場(chǎng)需求，采取差異化策略，鼓勵(lì)第三方評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)研制多層次、多維度、分區(qū)域的評(píng)價(jià)維度。整合各類數(shù)據(jù)，針對(duì)醫(yī)院科技管理需求，開(kāi)展個(gè)性化的人才評(píng)價(jià)、機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)和學(xué)科評(píng)價(jià)服務(wù)，打造多元化醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)產(chǎn)品體系，為醫(yī)院了解醫(yī)學(xué)學(xué)科發(fā)展水平、學(xué)科競(jìng)爭(zhēng)態(tài)勢(shì)以及培養(yǎng)、引進(jìn)優(yōu)秀人才提供信息支撐。

3.2 WO策略：加強(qiáng)信息化平臺(tái)建設(shè)數(shù)據(jù)的科學(xué)性、可獲得性、準(zhǔn)確性、可持續(xù)性是醫(yī)療機(jī)構(gòu)第三方評(píng)價(jià)的客觀保障。隨著大數(shù)據(jù)、移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)、云計(jì)算、5G等新一代信息通信技術(shù)的飛速發(fā)展，醫(yī)院“互聯(lián)互通”、數(shù)據(jù)集成化平臺(tái)是保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)采集的重要手段?？苫诓“甘醉?yè)、省市衛(wèi)健委的衛(wèi)生信息網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，建立一體化信息系統(tǒng)，推動(dòng)信息共享[13]。同時(shí)，配備專業(yè)統(tǒng)計(jì)人員，加強(qiáng)數(shù)據(jù)整理、分析能力的培養(yǎng)，確保收集的數(shù)據(jù)權(quán)威性、客觀性。

3.3 ST策略：建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)長(zhǎng)效機(jī)制政府主導(dǎo)的“第二方”評(píng)價(jià)是以醫(yī)院等級(jí)評(píng)審為主要評(píng)審模式，一般以2～3年為一個(gè)周期，難以形成醫(yī)院質(zhì)量長(zhǎng)效評(píng)價(jià)模式。而第三方醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)可以縮短周期，探索建立“圍評(píng)價(jià)期”，建立一個(gè)動(dòng)態(tài)、關(guān)聯(lián)、持續(xù)改進(jìn)的評(píng)價(jià)期，充分體現(xiàn) “評(píng)價(jià)評(píng)審相結(jié)合、長(zhǎng)短結(jié)合、周期與平時(shí)結(jié)合”的優(yōu)質(zhì)高效評(píng)價(jià)方式。并且為保證評(píng)價(jià)效果，可以建立正向激勵(lì)機(jī)制，將評(píng)審結(jié)果與醫(yī)保支付、分級(jí)診療、政府補(bǔ)助掛鉤。

3.4 WT策略：建立第三方評(píng)價(jià)準(zhǔn)入、監(jiān)管機(jī)制政府應(yīng)該積極發(fā)揮引導(dǎo)、監(jiān)督、指導(dǎo)的作用。我國(guó)可以借鑒國(guó)際醫(yī)療健康質(zhì)量會(huì)(ISQUA)，由政府部門構(gòu)建醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審組織和監(jiān)督委員會(huì)，負(fù)責(zé)制定第三方評(píng)審機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)則、流程，并進(jìn)行監(jiān)督。此機(jī)構(gòu)可建立在國(guó)家衛(wèi)健委的服務(wù)管理中心內(nèi)，保證具備較強(qiáng)的公信力，也有利于摸索培養(yǎng)獨(dú)立評(píng)審模式，采用循序漸進(jìn)模式推動(dòng)由 “第二方”評(píng)價(jià)模式向“第三方”評(píng)價(jià)模式轉(zhuǎn)變。

4 結(jié) 論

我國(guó)第三方評(píng)價(jià)已進(jìn)入快速發(fā)展階段。第三方評(píng)價(jià)具有獨(dú)立性、客觀性、全面性等優(yōu)點(diǎn)，可以節(jié)約成本，提高政府管理效率，為醫(yī)院發(fā)展提供科學(xué)的策略建議，與傳統(tǒng)的醫(yī)院評(píng)審相比有一定優(yōu)勢(shì)。因此，第三方評(píng)價(jià)模式值得在我國(guó)加以研究、完善并推廣。所以需要政府建立監(jiān)督、準(zhǔn)入機(jī)制為第三方評(píng)價(jià)提供法律和政策保障，同時(shí)還需要加快信息收集平臺(tái)的現(xiàn)代化建設(shè)，鼓勵(lì)開(kāi)展多層次、多維度的評(píng)價(jià)，構(gòu)建醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)的長(zhǎng)效機(jī)制。推進(jìn)第三方評(píng)價(jià)在中國(guó)廣泛開(kāi)展，全面提高醫(yī)院質(zhì)量，促進(jìn)中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展改革。