夏寧俊 顧根網(wǎng) 陳 艷 王國(guó)方

（丹陽(yáng)市中醫(yī)院，江蘇丹陽(yáng)212300）

王之政，字獻(xiàn)廷，號(hào)九峰，清代江蘇丹徒名醫(yī)，自少聰穎，得家傳岐黃之術(shù)，學(xué)驗(yàn)俱豐，平生忙于診務(wù)，無(wú)暇著作，門(mén)人集其方，著成《九峰醫(yī)案》，后世以此為底本，校注出版成《王九峰醫(yī)案》[1]。失眠是現(xiàn)代人最常見(jiàn)的疾病之一，隨著人們工作生活壓力的增大，發(fā)病率居高不下，嚴(yán)重影響著患者的身心健康。失眠在中醫(yī)學(xué)中被稱(chēng)為“不寐”，又稱(chēng)“不得眠”“不得臥”等。《王九峰醫(yī)案》共記載不寐病案19則，其言證論治引經(jīng)發(fā)微，辨證準(zhǔn)確，博采眾方，療效顯著。筆者反復(fù)研讀，嘗試總結(jié)了王氏從臟腑辨治不寐經(jīng)驗(yàn)，以期為不寐的臨床診治提供參考。

1 腎水不足，心腎失交——滋補(bǔ)腎水，交通心腎

腎中精氣，為機(jī)體生命活動(dòng)之本，對(duì)機(jī)體的生理活動(dòng)起著極其重要的作用。不寐根本病機(jī)在于“陽(yáng)不入陰，陰陽(yáng)失交”，而腎乃一身陰陽(yáng)之根，故腎在全身陰陽(yáng)平衡中起決定作用。若因久病纏綿、房事過(guò)度、七情不節(jié)等耗傷腎陰，腎陰虧竭于下，不能上奉于心，心必藉腎以相通，火必得水而既濟(jì)。心腎失交，水火不濟(jì)，心火獨(dú)亢于上，擾亂心神，夜不能寐。誠(chéng)如《古今醫(yī)統(tǒng)大全·不寐候》有云“有因腎水不足，真陰不升而心陽(yáng)獨(dú)亢，亦不得眠”。王氏所載不寐醫(yī)案中，心腎失交者最多。王氏辨證準(zhǔn)確，闡述病機(jī)，通達(dá)透徹，如認(rèn)為患者因“精血素虧”，“五志過(guò)極，俱從火化”，“七情不節(jié)，驟加驚恐”等多種病因，導(dǎo)致“真陰下虧，虛陽(yáng)上越，水不濟(jì)火……竟夜無(wú)寐”。除不寐外，王氏另詳細(xì)記載與本病機(jī)相關(guān)的其他癥狀，如心主神明，神明被上炎之火擾動(dòng)，則見(jiàn)心煩意亂，莫能自主；汗為心之液，心火上炎，迫津外泄，而見(jiàn)自汗；腎陰虧虛，不能上乘津液，以潤(rùn)咽喉，故見(jiàn)口渴咽干。

治療上王氏提出“法當(dāng)補(bǔ)坎補(bǔ)離，冀其水火既濟(jì)”，“壯水濟(jì)火，補(bǔ)陰潛陽(yáng)”。方選六味地黃湯（《小兒藥證直訣》）、熟地黃湯（《圣濟(jì)總錄》）、三才封髓丹（《醫(yī)學(xué)發(fā)明》）等，常以熟地、山茱萸、淮山藥、制黃精等大補(bǔ)真陰，天冬、麥冬、西洋參、黃連等清心余火，使心之熱者不熱，腎之寒者不寒，兩相引而自?xún)上嗪弦?。王氏臨證常加用介類(lèi)潛陽(yáng)之品如炙鱉甲、煅牡蠣等以求“專(zhuān)培五內(nèi)之陰，冀其精化氣，氣歸精，陰平陽(yáng)秘，精神乃治”。藥理研究顯示牡蠣能明顯延長(zhǎng)戊巴比妥鈉誘導(dǎo)的小鼠睡眠時(shí)間，其作用可能與其所含的鈣質(zhì)相關(guān)[2]。心腎不交所致不寐往往病程較長(zhǎng)，病情纏綿，故王氏常以蜜水疊丸，丸者緩也，以求長(zhǎng)期緩治調(diào)理。

2 心脾兩虛，虛火擾神——補(bǔ)益心脾，養(yǎng)陰清心

《素問(wèn)·靈蘭秘典論》云：“心者，君主之官，神明出焉?！毙闹魃衩鳎种餮?，主宰人的精神、意識(shí)和思維活動(dòng)。心氣充足，心血充盈，神明有主，外邪難侵，寐寤起居，謹(jǐn)守其則。如因年老體弱、思慮過(guò)度、勞倦太過(guò)，抑或過(guò)逸少動(dòng)，以致脾胃虛弱，生化乏源，營(yíng)血虧虛，不能上奉于心，心神失養(yǎng)，而致不寐。如《景岳全書(shū)·不寐》云：“無(wú)邪而不寐者，必營(yíng)氣之不足也，營(yíng)主血，血虛則無(wú)以養(yǎng)心，心虛則神不守舍?！薄额?lèi)證治裁·不寐》亦有“思慮傷脾，脾血虧損，經(jīng)年不寐”之論。現(xiàn)代人腦力工作者較多，思慮過(guò)度，加之缺乏體育鍛煉，合乎本病機(jī)者不在少數(shù)?！锻蹙欧遽t(yī)案》中亦有準(zhǔn)確的論述，如“高年氣血兩虧，平素思慮過(guò)度，耗損心脾，以致寤不成寐”，又如“憂(yōu)思抑郁，最損心脾，二經(jīng)俱病，五內(nèi)乖違”，導(dǎo)致“精因神怯以?xún)?nèi)陷，神因精怯而無(wú)依”，進(jìn)一步引起“神擾意亂，竟夕無(wú)寐”。氣血虧虛，神明失守，故常伴無(wú)故多思，怔忡驚悸；氣血虧虛，濡養(yǎng)失職，故見(jiàn)食少神疲。心血虧耗，日久傷陰，虛火內(nèi)動(dòng)，亦可擾亂心神，導(dǎo)致不寐。如《傷寒論·少陰病脈證并治》中有論：“少陰病得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之?！奔词且蜿幪搩?nèi)熱所致不寐。王氏在其醫(yī)案中也有“心血耗傷，心火妄動(dòng)，虛煩不寐”之描述。

治療上王氏推崇“從乎中治”，健運(yùn)中焦脾胃之土，資助上焦心之氣血，使氣血旺盛，神明安寧，寐寤有度。方選歸脾湯（《嚴(yán)氏濟(jì)生方》）、七福飲（《景岳全書(shū)》）、秘傳酸棗仁湯（《證治準(zhǔn)繩》）等。藥用黃芪、人參、白術(shù)、當(dāng)歸等健脾益氣，補(bǔ)血養(yǎng)心；酸棗仁、遠(yuǎn)志、茯苓、茯神等益氣養(yǎng)心，安神定志。對(duì)于心陰虧虛，虛火內(nèi)擾者，王氏擅用黃連、玄參、天冬、麥冬等清心安神。該書(shū)記載一“高年氣血兩虧”患者，投以歸脾湯不效，后加酒炒黃連一份，果效。提示對(duì)于此類(lèi)患者，在健脾益氣、養(yǎng)心安神治療基礎(chǔ)上，可酌加清心安神之品以增加療效。

3 心膽氣虛，膽熱上擾——益氣安神，清膽化痰

“膽者，中正之官，決斷出焉?！蹦懼鳑Q斷，臟腑之氣皆取決于膽，恐起于膽，過(guò)于恐則膽氣先寒，膽氣一虛，而臟腑之氣皆無(wú)所從，心亦無(wú)所主，神不守舍，又因膽屬少陽(yáng)，心腎交接之處也，膽氣既虛，不能交通心腎，均可致夜寐不安。如《沈氏尊生書(shū)·不寐》所論“心膽俱怯，觸事易驚，夢(mèng)多不祥，虛煩不眠”，《圣濟(jì)總錄·膽門(mén)》亦有“膽為中正之官，足少陽(yáng)其經(jīng)也，若其經(jīng)不足，復(fù)受風(fēng)邪則膽寒，故虛煩而寢臥不安也”之論。王氏特別指出膽虛不寐的特點(diǎn)：“（不寐）從無(wú)間日輕重，互為起伏之事，惟少陽(yáng)受病，半表半里，乃間日舉發(fā)。”王氏描述此病機(jī)為“膽汁不滿(mǎn)，膽冷無(wú)眠”，除不寐外，另有“默默不知喜怒，時(shí)多疑慮，幻生驚恐”等心膽氣虛所致的其他癥狀。

治療上王氏采用十味溫膽湯（《世醫(yī)得效方》），原方主治“心膽虛怯，觸事易驚，或夢(mèng)寐不祥，遂致心驚膽懾，氣郁生涎，變生諸證，或短氣悸乏，或復(fù)自汗，四肢浮腫，飲食無(wú)味，心虛煩悶，坐臥不安”。頗合本病機(jī)所致不寐，方中人參、茯苓、熟地補(bǔ)養(yǎng)心膽之氣，半夏、陳皮、枳實(shí)化痰寧心，酸棗仁、遠(yuǎn)志、五味子養(yǎng)心安神，炙甘草調(diào)和諸藥。

膽病所致不寐的另一個(gè)重要病機(jī)為膽熱挾痰，上擾心神。夫臟腑之氣皆取決于膽，五志過(guò)極，臟腑生痰生熱，膽經(jīng)受邪，母病及子，心神被擾，而致不寐。如秦景明在《癥因脈治·內(nèi)傷不得臥》中有云：“膽火不得臥之癥，膈寒不利，脅肋脹滿(mǎn)，膽火乘脾也，心煩躁亂，恍惚不寧，膽涎沃心也，甚則目黃目赤，夜不能寐?！背幻峦獬０橛行臒┮鈦y、胸悶脘痞、泛惡噯氣、口苦目赤等癥。王氏在其醫(yī)案中亦有“痰火擾亂，心神不寐”之論，以溫膽湯加黃芩、姜汁治之。溫膽湯出自《三因極一病證方論》。方中以半夏、竹茹溫涼相伍，化痰除煩；陳皮、枳實(shí)亦為溫涼配伍，增加理氣化痰之力；茯苓健脾杜絕生痰之源，是后世治療膽熱失眠首選。王氏另加黃芩以清膽經(jīng)之火，姜汁調(diào)和脾胃?，F(xiàn)代藥理研究顯示溫膽湯能通過(guò)影響中樞神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞等諸方面作用治療失眠[3]。后世以本方為基礎(chǔ)創(chuàng)立多種溫膽湯類(lèi)方治療不同證型之不寐[4]。

4 胃失和降，陰陽(yáng)失衡——和胃安神，交通陰陽(yáng)

胃與不寐關(guān)系的論述始于《素問(wèn)·逆調(diào)論》，言“陽(yáng)明者，胃脈也，胃者六腑之海，其氣亦下行，陽(yáng)明逆，不得從其道，故不得臥也”。后世醫(yī)家概括為“胃不和則臥不安”，泛指因胃腑的生理功能失調(diào)所致的失眠。脾主升清，胃主通降，二者上下通達(dá)，為陰陽(yáng)升降出入之樞紐。若脾健胃和，則升降出入之道通暢，陰陽(yáng)得以交匯，則寐可成，反因素體胃弱，運(yùn)化無(wú)力，升降失調(diào)，陰陽(yáng)失交，氣血匱乏，心神失養(yǎng)，或飲食不節(jié)，胃腑受傷，宿食停滯，痰熱內(nèi)生，上擾心神，均可導(dǎo)致不寐。如《張氏醫(yī)通·不得臥》論述道：“脈滑數(shù)有力不眠者，中有宿滯痰火，此為胃不和則臥不安也?！?/p>

《王九峰醫(yī)案》中記載“泄瀉后寤而不寐，嘔吐痰涎，陰傷胃不和也”，此“胃不和”乃因泄瀉、嘔吐傷及脾胃陰液，陰虛不能納陽(yáng)，陽(yáng)氣獨(dú)行于外，則寤而不寐。王氏選用《靈樞》半夏秫米湯，該方被后世譽(yù)為“治療失眠第一方”，亦為治療“胃不和則臥不安”的基本方，方中半夏、秫米同用，一溫一涼，相輔相成，黏滑滋燥和胃，胃氣以降為順，胃氣降則脾氣升，清陽(yáng)得升，濁陰得降，痰濕得祛，則上下陰陽(yáng)和也，自能入寐。張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》也提道：“半夏秫米湯原甚效驗(yàn)，誠(chéng)以胃居中焦，胃中之氣化若能息息下行，上焦之氣化皆可因之下行。半夏善于降胃，秫米善于和胃，半夏與秫米并用，俾胃氣調(diào)和順適，不失下行之常，是以能令人瞑目安睡。”秫米一般被認(rèn)為是高粱米，吳鞠通認(rèn)為可用大劑量薏苡仁代替[5]，亦有學(xué)者認(rèn)為可用夏枯草代替，療效良好[6]。

5 肝郁血虧，心神失養(yǎng)——疏肝理氣，養(yǎng)血安神

肝為剛臟，體陰而用陽(yáng)，肝主疏泄，調(diào)暢情志，又主藏血，調(diào)節(jié)周身血流量，《讀醫(yī)隨筆》指出：“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病?！比桓螝庾钕矖l達(dá)，一遇拂郁之事，則澀滯不可解，《素問(wèn)》謂之“百病生于氣也”?！案尾匮?，血舍魂”，肝主藏血，魂以血為依托，肝為魂之居所，晝則魂游于目而為視，夜則魂歸于肝而為寐。如精神抑郁、生活緊張或所愿不遂，皆可致肝氣郁結(jié)，從中化火，肆意妄行，火旺則傷血，藏血功能失職，魂不守舍，是以欲臥不得眠。如《普濟(jì)本事方·中風(fēng)肝膽筋骨諸風(fēng)》云：“平人肝不受邪，故臥則魂歸于肝，神靜而得寐。今肝有邪，魂不得歸，是以臥則魂揚(yáng)若離體也?！毖菏巧裰净顒?dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，如人體血液供應(yīng)充足，肝藏血功能正常，魂就有所舍，神志活動(dòng)就有物質(zhì)保障，但如肝氣郁滯，木克脾土，則脾不能化，木克胃土，則胃不能受，脾胃虛弱，氣血乏源，肝血虧虛，魂不守舍，亦可導(dǎo)致不眠。

《王九峰醫(yī)案》中記錄一則病案，一老年患者因“心境不暢，暴怒傷陰”導(dǎo)致“肝失條達(dá)”從而引起“兩脅痛如刀刺，胸悶噯氣，口內(nèi)作甜，夜不成寐”。王氏明確指出病因?yàn)樾木巢粫?，七情郁結(jié)化火，病機(jī)為肝失條達(dá)，暴怒傷陰，心神被擾。治療以川楝子、延胡索、白蒺藜、陳皮疏肝解郁及理氣止痛，黃連、郁金清泄肝經(jīng)郁熱，麥冬、石斛滋潤(rùn)肝損之陰，遠(yuǎn)志、酸棗仁、柏子仁、茯神養(yǎng)心安神，諸藥共奏疏肝清熱、養(yǎng)陰安神之功。在生活調(diào)攝上，王氏指出老年人本身肝陰不足，更應(yīng)注重調(diào)暢情志，避免七情郁結(jié)。

6 小結(jié)

王氏基于臟腑辨治不寐雖可分腎、心、膽、胃、肝之異，但臨證應(yīng)用常多證兼夾，如心脾兩虛常合并心膽氣怯，心腎失交常合并肝氣郁結(jié)，治療應(yīng)數(shù)經(jīng)并治，不可顧此失彼。王氏臨證主次分明，明辨標(biāo)本，施治有序，如“素有心脾兩虛，復(fù)加膽熱擾心”，則“專(zhuān)補(bǔ)精血，不尋痰火”，而對(duì)于“產(chǎn)后氣血交虧，素有痰火”，治療則以清熱化痰安神為主。王氏治療不寐一癥，注重調(diào)養(yǎng)脾胃，顧護(hù)后天之氣，多方均與半夏秫米湯合用或加姜汁以和養(yǎng)胃氣?？傊?，王氏治療不寐其分析病機(jī)常能深入淺出，平正通達(dá)，選方施藥緊扣病機(jī)，重視脾胃，直入臟腑，王氏從臟腑辨證治療不寐的經(jīng)驗(yàn)豐富和發(fā)展了不寐的臨床辨治。