吳艷秋

（南通市良春中醫(yī)藥臨床研究所門診部，江蘇南通226001）

指導(dǎo)：繆正來

難治性皮膚病臨床治療極為棘手，共同特點(diǎn)是皮損嚴(yán)重，反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈?？娬齺碇魅吾t(yī)師，《江蘇中醫(yī)藥》編輯部原編審，年逾八旬，行醫(yī)60余載，中醫(yī)理論基礎(chǔ)扎實(shí)，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，善治皮膚病之重癥，現(xiàn)擇驗(yàn)案2則如下，以饗同道。

1 聚合性痤瘡

聚合性痤瘡屬中醫(yī)“面皰”范疇，是痤瘡中的一種嚴(yán)重類型，具有損容性，可能與免疫相關(guān)。此病病情頑固，常遷延多年，愈后往往留有明顯瘢痕?？娎厢槍?duì)面部皮膚病患者“陽熱證”的特質(zhì)，結(jié)合數(shù)十年的臨證經(jīng)驗(yàn)，自擬“上清方”加減治療?！吧锨宸健庇缮綏d、川黃連、地膚子、白鮮皮、生熟大黃組成，全方具有清熱解毒、祛濕消疹的功效。

施某某，男，20歲。2018年8月24日初診。

主訴：滿臉痤瘡，膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫反復(fù)發(fā)作3～4月?；颊哂叙畀徥?年，近3～4月病情加重，現(xiàn)以滿臉膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫為主，且部分膿皰、囊腫有融合，高凸明顯，顳頰側(cè)為甚，有觸痛，易破皮，輕度瘙癢，皮膚泛紅，粗糙不堪，下頜有條狀疤痕疙瘩，質(zhì)地偏硬。近2周口服異維A酸膠丸，外敷膠原貼，乏效。納可，便干，舌苔黃膩，舌質(zhì)暗紅邊襯紫，脈弦小數(shù)。中醫(yī)診斷：面皰。西醫(yī)診斷：聚合性痤瘡。辨證：毒熱瘀結(jié)，流注肌膚。治宜：清熱解毒，涼血祛瘀。處方：

地膚子30 g，白鮮皮20 g，生山梔10 g，川黃連4 g，生石膏180 g（先煎），知母20 g，寒水石40 g（先煎），生薏苡仁40 g，炙僵蠶30 g，炙烏梢蛇20 g，蟬蛻15 g，生赤芍30 g，蒲公英30 g，菝葜40 g，生大黃6 g（后下），熟大黃6 g，生甘草6 g。14劑。每日1劑，水煎，分早晚溫服。另囑飲食生活宜忌。

二診（9月8日）：藥后顳頰側(cè)膿皰疹逐漸平退，膚紅較前轉(zhuǎn)暗，無皮膚瘙癢，結(jié)節(jié)、囊腫無變化，納可，大便2～3次/日，舌質(zhì)暗紅，膩苔漸化，脈弦。續(xù)予上方加海金沙30 g（包）、皂角刺30 g、玄參20 g。14劑，每日1劑，煎服方法同前。

服藥3月后，額部疹退斑消，皮膚光滑，顳頰側(cè)無膿皰，結(jié)節(jié)、囊腫顯軟化變平，無皮膚瘙癢、疼痛，唯大片瘀斑殘留，下頜條狀疤痕疙瘩質(zhì)地漸軟，納可，大便2～3次/日，舌質(zhì)暗襯紫，苔薄膩，脈小弦。續(xù)予原方去生石膏、知母、寒水石、炙烏梢蛇、蟬蛻、菝葜，加生水蛭8 g、紫花地丁30 g。14劑，每日1劑，煎服法同前。

2019年1月26日診：無痤瘡新發(fā)，瘀斑明顯淡化，膚質(zhì)軟化，皮膚基本光滑，下頜條狀疤痕疙瘩較前軟化有縮小。改予痤瘡平及化瘀膠囊繼續(xù)鞏固療效，并囑飲食可試行開放。治療期間每2月復(fù)查1次血常規(guī)及肝腎功能，均無異常。

按：本案患者屬典型的聚合性痤瘡，繆老以“上清方”為基礎(chǔ)方，結(jié)合聚合性痤瘡特有的“毒、熱、瘀”三者互結(jié)的臨床表現(xiàn)，合大劑白虎湯再參入蟲類搜剔祛瘀之品隨證化裁?？娎险J(rèn)為大劑白虎湯與涼血解毒藥并用，可以氣血兩清，對(duì)改善皮膚病癥狀，消除皮疹，抑制增生，消腫止癢，均有良效。炙僵蠶、炙烏梢蛇、蟬蛻、生水蛭四種蟲類藥，是繆老治療皮膚紅腫、瘙癢的有效藥組。前三味藥，歷代本草記載為治療風(fēng)瘡癮疹癬疥的要藥，而水蛭則為治療各種瘀滯的良藥，尤適用于熱瘀交阻型。四味藥共奏息風(fēng)活絡(luò)、捜剔邪毒之效。據(jù)現(xiàn)代研究，蟲類藥具有獨(dú)特的生物活性，含有蛋白多肽，能改善和提高機(jī)體的免疫功能，促進(jìn)皮膚黏膜修復(fù)。故本案患者在經(jīng)過將近半年的治療后能達(dá)到滿意的療效，且安全無毒副作用。

2 慢性蕁麻疹

慢性蕁麻疹屬于難治性皮膚病之一，發(fā)病時(shí)不適感明顯，長期反復(fù)往往影響患者心理及生活質(zhì)量。此種重癥患者，臨床治療頗為棘手。繆老針對(duì)全身性皮膚病患者“陽熱證”的特質(zhì)，自擬“消疹止癢方”加減治療。消疹止癢方由地膚子、白鮮皮、丹皮、生山梔、炙僵蠶、烏梢蛇、蟬蛻、蛇蛻、土牛膝、生大黃等藥物組成，全方具有清熱涼血解毒、息風(fēng)消疹止癢之效。

李某，女，56歲。2018年10月12日初診。

主訴：全身不固定瘙癢伴起紅色風(fēng)團(tuán)疹反復(fù)7～8年。自覺發(fā)作與冷熱、情緒等均無關(guān)，每日發(fā)作頻繁，甚時(shí)此起彼伏，入夜尤甚，以大塊或片狀紅色風(fēng)團(tuán)為主，局部腫熱明顯，觸之質(zhì)硬，瘙癢劇烈，影響睡眠，皮膚劃痕（+），風(fēng)團(tuán)消退緩慢，不服藥有時(shí)2～3日亦無法完全消退，服藥1～2日緩慢消退，發(fā)時(shí)無胸悶、氣喘、腹痛等不適。既往治療以西藥為主，曾口服過1～2年強(qiáng)的松，多則每日6粒，少則每日1粒，近2年以抗過敏治療為主，各類抗組胺藥混合交替使用，近2周因癥狀嚴(yán)重，自行加量，目前非索非那定2粒、鹽酸左西替利嗪片1粒、鹽酸奧洛他定2粒，均1日2次，仍每日局部有紅疹塊或風(fēng)團(tuán)發(fā)作。皮膚烘熱，瘙癢明顯，半日以上才能消退，曾查過敏源述無異常。納可，大便質(zhì)干2～3日一行，口干，舌紅襯紫，苔薄黃膩有裂紋，脈弦。檢查：白細(xì)胞（WBC）8.5×109/L，中性粒細(xì)胞（N）76.8%，血沉（ESR）26 mm/h，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）112 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）78 U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）85 U/L，空腹血糖（GLU）5.6 mmol/L。中醫(yī)診斷：癮疹；西醫(yī)診斷：慢性蕁麻疹。辨證：毒熱瘀互結(jié)，泛溢肌膚。治宜：清熱解毒，涼血祛瘀，消疹止癢，保肝降酶。處方：

地膚子30 g，白鮮皮30 g，丹皮15 g，生山梔10 g，炙僵蠶20 g，烏梢蛇15 g，蟬蛻12 g，蛇蛻10 g，土牛膝30 g，生石膏180 g（先煎），知母20 g，寒水石40 g（先煎），生薏苡仁40 g，生水蛭10 g，蒲公英30 g，生赤芍30 g，茵陳15 g，田基黃30 g，金錢草30 g，生大黃8 g（后下），生甘草6 g。7劑。每日1劑，水煎，分早中晚溫服。

抗組胺藥逐漸減量，暫時(shí)服用：鹽酸左西替利嗪片1片，1日2次；鹽酸奧洛他定1粒，1日2次。另囑飲食生活宜忌。

二診（10月19日）：服藥1周，蕁麻疹發(fā)作未有加重，以每日局部起數(shù)枚紅疹塊或圓形紅色風(fēng)團(tuán)為主，瘙癢略減，皮膚烘熱感如前，消退需半日以上，納可，大便日解1～2次，成形，口干減輕，舌暗紅襯紫，苔薄膩中裂紋，脈小弦。續(xù)予原法，上方加蘆薈3g，7劑?？菇M胺藥減為鹽酸左西替利嗪片早1粒，鹽酸奧洛他定早晚各1粒。

三診、四診蕁麻疹發(fā)作呈緩慢減輕趨勢，方藥同前，抗組胺藥繼續(xù)以每周減1粒的速度遞減。

五診（11月10日）：服藥4周后癥情大為減輕，復(fù)查血常規(guī)、血沉、肝腎功能均正常，因而繼續(xù)遞減抗組胺藥，每晚只服鹽酸奧洛他定1粒。每2～3日腰腹臀部有紅疹塊或圓形紅色風(fēng)團(tuán)發(fā)作，約4～5枚，伴癢，皮膚烘熱感顯減，消退需2～3 h，但不影響睡眠。納可，大便2～3次/日，不成形，舌暗紅，苔薄白，脈小弦。原方去保肝降酶藥，10劑，減量繼續(xù)治療，1劑服1日半，每12小時(shí)1服，煎法同前。另鹽酸奧洛他定每周減1/4粒。

六診（2019年2月15日）：服藥4月，停服抗組胺藥已有月余，中藥1劑服2日已有20日，1周中有2～3日覺局部膚癢，偶有個(gè)別紅斑或紅點(diǎn)發(fā)作，半小時(shí)內(nèi)消退，無烘熱感，不影響生活。續(xù)予消疹止癢方3劑鞏固治療。

按：繆老根據(jù)慢性蕁麻疹病勢纏綿、頑固難愈的特點(diǎn)，結(jié)合其多年臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)慢性蕁麻疹的發(fā)生與風(fēng)、濕、熱、瘀有關(guān)，而自身免疫功能的低下與紊亂是其發(fā)病的重要因素。根據(jù)臨床辨證，本病為毒、熱、瘀互結(jié)，治宜解毒、涼血、祛瘀并重，且著重自身免疫功能的調(diào)節(jié)，遂用僵蠶、烏梢蛇、蟬蛻、蛇蛻諸味蟲類藥。研究證實(shí)，蟲類藥能改善和提高機(jī)體免疫功能，而西藥因?yàn)樽饔脝我?，往往顧此失彼，難以達(dá)到綜合調(diào)節(jié)的作用，所以療效不佳。而中醫(yī)在這方面優(yōu)勢明顯，利用中藥多靶點(diǎn)、多層面的治療作用，祛除致病因素，達(dá)到氣血暢通、陰陽平和，此時(shí)外因不能通過內(nèi)因起作用，疾病就能緩解乃至痊愈?？娎显诒景富颊叩闹委熤杏枳詳M“消疹止癢方”再合大劑白虎湯及參入活血祛瘀通絡(luò)之品，從而達(dá)到標(biāo)本兼治、治病求本的目的。

3 結(jié)語

繆老認(rèn)為皮膚病患者多為陽熱體質(zhì)，以紅、腫、熱、癢等炎癥表現(xiàn)居多，常為“陽熱證”。無論何種病邪客于腠理，若蘊(yùn)積不散，則郁久化熱，聚而成毒，阻塞經(jīng)絡(luò)，脈道不利，終致毒、熱、瘀三者互結(jié)，肌膚氣血運(yùn)行不暢，從而形成難治性皮膚病。毒、熱、瘀三者在皮膚病發(fā)病演變過程中，互相作用，互為因果?；谏鲜龆?、熱、瘀結(jié)病機(jī)，根據(jù)“久病入絡(luò)”的理論以及古人多云“頑疾多屬瘀”的說法，繆老針對(duì)難治性皮膚病提出了解毒涼血祛瘀之治療原則，根據(jù)發(fā)作部位的不同，結(jié)合數(shù)十年的臨證經(jīng)驗(yàn)，自擬方劑，隨機(jī)化裁，已形成較成熟且獨(dú)特的皮膚病診治思路?？娎舷灿蒙?、知母、寒水石、生大黃清熱瀉火；地膚子、白鮮皮、赤芍、山梔清熱涼血解毒；丹皮、生水蛭涼血祛瘀；僵蠶、烏梢蛇、蟬蛻、蛇蛻止癢解毒。治療時(shí)從毒、從熱、從瘀論治，且解毒涼血祛瘀并重，使絡(luò)脈通暢，藥力隨血暢達(dá)病所，并迅速改善癥狀。此外，繆老非常重視飲食忌口，如酒、海鮮、辛辣刺激、牛、羊、雞肉等均在禁忌之列，只有等癥狀緩解后才可試行開放。