楊素清 葛 宏 安月鵬

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院皮膚科，黑龍江哈爾濱150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，黑龍江哈爾濱150040）

銀屑病是臨床常見的一種反復(fù)發(fā)作、表皮異常增生的炎癥性皮膚病，以紅斑、鱗屑為主要表現(xiàn)，中醫(yī)又稱“白疕”“干癬”“白癬”等?，F(xiàn)代醫(yī)家對此病論述頗多，各有不同，但多從血熱論治，以清熱解毒藥治之，寒涼藥屢用不止。我們臨證所見，本病證見血熱者雖不在少數(shù)，但虛者有之，寒者亦有之[1]，且銀屑病治療過程較為緩慢，若過用苦寒，反傷陽氣，正氣若虛，病更難愈，故治療不可一味涼血清熱。

歷代醫(yī)家對本病多有論述，《諸病源候論》：“白癬之狀，白色，硿硿然而癢，此亦是腠理虛受風(fēng)，風(fēng)與氣并，血澀而不能榮肌肉故也”，認為本病由內(nèi)虛外邪耗傷氣血，使氣血不能達于表皮所致?！锻馀_秘要》載：“病源干癬但有匡郭，皮枯索，癢搔之白屑出，是也，皆是風(fēng)濕邪氣客于腠理，復(fù)值寒濕與血氣相搏所生，若其風(fēng)毒瓦斯多，濕氣少，故風(fēng)沉入深，故無汁為干癬，其中生蟲”，認為本病由毒多濕少，寒濕搏于氣血，發(fā)為干癬?！锻饪拼蟪伞肥状翁岢觥鞍庄H”病名，言“風(fēng)邪克于皮膚，血燥不能榮養(yǎng)所致”，治療意在搜風(fēng)養(yǎng)血潤燥，使氣血達于體表，潤養(yǎng)肌膚。由此觀之，歷代醫(yī)家認為本病由風(fēng)、寒、濕、氣血等諸多因素互相夾雜，諸邪郁積于體表，而致營衛(wèi)功能失調(diào)，氣血運行失暢成瘀而發(fā)病，屬于機體的整體功能代謝失常，并非單獨由血病的變化而誘發(fā)或加重。我們整合諸多發(fā)病因素，認為“瘀”為本病的最終致病因素，且這一要素更能統(tǒng)籌銀屑病各階段表現(xiàn)，臨床從瘀論治也獲得了較好的療效，現(xiàn)分析如下。

1 “瘀”與銀屑病

1.1 古籍中對“瘀”的闡述 “瘀”之一字，未見于《內(nèi)經(jīng)》，但《內(nèi)經(jīng)》中論述頗多。如《素問·調(diào)經(jīng)論》說“寒獨留，則血凝泣，凝則脈不通”，《素問·調(diào)經(jīng)論》言“孫絡(luò)外溢，則經(jīng)有留血”，《素問·舉痛論》提出“寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行”，《靈樞·水脹篇》道“惡血當(dāng)瀉不瀉，衃以留止”等，皆是對瘀證的論述?！秱s病論》提出了“瘀血”“蓄血”“干血”等證候，并記載了血瘀的癥狀，“病人胸滿，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，無寒熱，脈微大來遲，腹不滿，其人言我滿，為有瘀血”，“病者如熱狀，煩滿，口干燥而渴，其脈反無熱，此為陰伏，是瘀血也，當(dāng)下之”。李東垣不僅重視脾胃，對于瘀證亦有論述，《醫(yī)學(xué)發(fā)明》言“血者，皆肝之所主，惡血必歸于肝，不問何經(jīng)之傷，必留脅下，蓋主血故也”，創(chuàng)復(fù)元活血湯，從肝論治，祛瘀生新?！夺t(yī)林改錯》中王清任創(chuàng)新方31首，其中活血化瘀方劑占22首，論述更詳。近代唐容川著《血證論》，言“邪氣不去而補之，是關(guān)門逐賊，瘀血未除而補之，是助賊為殃”，將活血祛瘀作為血證治療大法之一。

1.2 銀屑病之“怪病多瘀” 前人多有“怪病多痰、多瘀”之論，“從瘀論治”為臨床常用方法之一。銀屑病患者發(fā)病原因難明，或因遺傳稟賦，或因飲食情志失和，或因外邪侵襲，感冒誘發(fā)，多不易令人察覺。皮損斑疹或為點滴，或為斑塊，伴有脫屑、瘙癢，重者鱗屑成片，如層層“扒皮”，反復(fù)難治，此又一怪也。銀屑病癥狀較重者，可變生他患，如紅皮病型，遍身皮損，發(fā)熱不退；如關(guān)節(jié)型，肢節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)變形；如膿皰型，手足反復(fù)膿皰，甚則滲出糜爛。臨床所見，銀屑病患者最忌激素類外用藥物刺激。若辨證不準，失治誤治，病進更速，故常告知患者寧可暫停診治，亦勿自服藥物?？梢?，稱銀屑病為“怪病”切實中肯，其從瘀論治，亦不僅僅治療“瘀”證，瘀之所成，氣、血、寒、虛、濕、傷皆能致瘀，因此，非一經(jīng)一臟，非一證一方。

2 從瘀論治

2.1 氣機失調(diào)——調(diào)暢氣機散瘀 所謂“氣為血之帥”，若欲補血必先補氣，若欲治血必先治氣。氣血本自一體，氣機條達，方能血行通暢。

臨證見銀屑病患者多因外感發(fā)病，斑點散在如點滴，上覆薄白鱗屑，或伴咽喉腫痛，微有發(fā)熱，舌淡紅，苔薄白。此為外邪侵襲，肺衛(wèi)失和，營衛(wèi)不暢，氣機壅滯[1]。肺本為嬌臟，不耐寒熱，若其人體質(zhì)較弱或感邪較重，外不能宣發(fā)，透外邪于體表，內(nèi)不能顧護，營衛(wèi)氣血失和，故血溢脈外，斑疹乃現(xiàn)；又感風(fēng)燥之邪，蒸騰血液，故上覆薄白鱗屑；咽喉為肺之門戶，肺氣被郁，升降失常，故咽紅腫痛。

治以宣肺開郁、解毒散血，方用荊防敗毒散、升降散等，宣降肺衛(wèi)，使氣機條暢，再圖轉(zhuǎn)歸。肺失宣降為主者，方中常加用桔梗、紫蘇梗、前胡、紅花等，行氣散滯，通調(diào)氣血；脾胃氣虛者，加用參苓白術(shù)散，健脾益氣，以散瘀結(jié)；濕氣阻滯者，加用二陳湯，行氣化濕，使無濕邪所困，氣血運行正常，瘀得以化；肝氣失調(diào)者，加柴胡、郁金、香附，暢達氣機，疏肝行氣化瘀?？傊M使一身氣機調(diào)達，瘀滯散，方能促進機體的正常運轉(zhuǎn)，恢復(fù)常態(tài)。

2.2 血熱妄行——清熱涼血祛瘀 王清任言：“血受熱，則煎熬成塊?！贝蠖鄶?shù)醫(yī)家認為銀屑病論治由此入手，不無道理。此病為邪熱與內(nèi)熱相合，血毒熾盛，煎灼津液，耗傷陰血，以致血液運行不暢，瘀阻經(jīng)絡(luò)，血得熱妄行，溢出脈外，發(fā)于體表成為斑疹。本病初期發(fā)病迅速，皮疹鮮紅，新生皮損不斷增多，基底有點狀出血，瘙癢較重。常伴有口干口渴、心煩易怒、大便干、小便黃、舌紅苔厚等。李東海等[2]認為銀屑病的發(fā)病過程是血熱→血燥→血瘀，血瘀是疾病發(fā)展的主軸，貫穿于整個疾病過程中，而血熱證亦長期存在，兩者互為因果，使本病病情更加纏綿難愈。

治療當(dāng)以活血祛瘀與清熱涼血并重，方選犀角地黃湯、活血解毒湯等，治以涼血活血、散瘀解毒。凡活血者常用赤芍、丹皮、丹參，既可活血又可散瘀，涼而能散；瘀血阻滯者加三棱、莪術(shù)，更甚加桃紅四物湯，破血之力較著。凡涼血者，常以生地、玄參、紫草清熱涼血且滋陰，配合銀花、連翹、石膏、知母清透營衛(wèi)，使血中伏熱盡得外散，熱除津液得復(fù)，氣血運行正常，阻于脈絡(luò)之瘀血得以消除，更能增強治療效果。然苦寒重劑，大多寒涼傷胃，雖血熱當(dāng)清，但大劑量的寒涼藥物驟然入胃，必須佐幾味溫運或者固護中焦之品，以防寒凝或中焦虛寒，致氣血運行失暢成瘀，影響療效。

2.3 寒凝肌腠——溫陽散寒化瘀 寒為陰邪，其性凝滯，最易傷人陽氣。《靈樞·癰疽》言：“寒邪客于經(jīng)絡(luò)之中，則血泣，血泣則不通，不通則衛(wèi)氣歸之，不得復(fù)反，故癰腫?！闭f明寒邪犯于人體，阻塞經(jīng)絡(luò)，陽氣不能達于肌表，而發(fā)本病。所謂“血得熱則行，得寒則凝”，此類患者多因外感風(fēng)寒邪氣，郁閉腠理，肺失宣發(fā)，開合失司，以致營衛(wèi)失調(diào)，氣血凝滯于肌表[3]。故臨床見皮疹色淡，鱗屑銀白，多發(fā)于秋冬季節(jié)，表現(xiàn)為冬重夏輕，常伴畏寒肢冷，飲食較差，口淡無味，易便溏腹瀉，舌淡苔薄白，脈沉或無力而緩等。嚴重者可侵襲關(guān)節(jié)，使疼痛變形，常見皮溫較高，而關(guān)節(jié)惡風(fēng)畏冷，亦是寒瘀所致。

治療當(dāng)以散寒通絡(luò)，除濕溫陽，方選麻黃附子細辛湯合當(dāng)歸四逆湯、祛風(fēng)敗毒湯等。寒氣的由來，一方面是外寒所致，故當(dāng)用辛溫解表之品祛風(fēng)散寒以解表，且固護衛(wèi)氣，祛除表寒的同時，辛溫之品微發(fā)其汗，使營衛(wèi)調(diào)和，氣血運行正常，疾病向愈；另一方面，部分患者久服苦寒瀉火之品，致脾胃虛寒，內(nèi)寒中生，又當(dāng)于治療主方中加用小建中湯、附子理中丸以溫陽散寒，升脾胃之陽以化瘀。

2.4 血虛失養(yǎng)——養(yǎng)血益氣行瘀 《醫(yī)林改錯》曰：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留為瘀?！笨梢姡瑲庋獮橐簧碇疽?，瘀之所病，常見虛實錯雜。銀屑病治療過程較長，若遷延日久，邪毒入侵，或錯治誤治，必定耗傷津液，使陰血虧虛，肌膚失于濡養(yǎng)。臨床多見患者皮疹顏色暗紅，干燥脫屑，瘙癢難耐，甚則肌膚干裂出血，常伴有口干唇燥、舌紅少津、五心煩熱、小便短少、大便秘結(jié)等。

治療當(dāng)以養(yǎng)陰生津，息風(fēng)潤燥，并佐以甘潤通絡(luò)之品，使?jié)櫠荒仯a而不滯。若過用生地、白芍、沙參、二冬之屬，易致甘寒滋膩，有礙脾胃運化，反助濕氣，不利于??；若過用桃仁、紅花、白蒺藜、鉤藤等活血通絡(luò)、祛風(fēng)止癢之屬，必將耗傷營分，傷及氣血，與治療目的相背?？傊?，由氣血虧虛而留瘀者，不可猛攻，不可驟補，常須識此也。

2.5 濕濁阻滯——祛濕通絡(luò)散瘀 《素問·陰陽應(yīng)象大論》謂：“濕勝則濡瀉?！睗裥埃e而不去，常見于銀屑病患者?！皾瘛笔亲匀唤缌鶜庵唬瑸殚L夏所主，如濕氣太過，則變?yōu)闈裥?，其性屬陰，重濁趨下，黏膩不爽，阻滯氣機?；颊咂p大多高于皮膚表面，顏色淡紅或鮮紅，上覆鱗屑堆積較厚，瘙癢脫屑明顯，或伴有滲出，常伴身重疲乏，飲食較差，口淡或口苦，不渴飲，苔黃或膩，大便不成形等[4]。

治療當(dāng)以祛濕化濁，通調(diào)氣血。濕邪有寒化熱化之分[5]。熱化者，或由脾虛濕蘊，或肝郁困脾，或內(nèi)外合病，郁久化火所致，治當(dāng)清熱利濕、解毒通絡(luò)，可予土茯苓飲、苦參湯等；寒化者，或因外感風(fēng)寒，寒濕互結(jié)，或陽氣久虛，不能溫運等，治宜散寒通絡(luò)、化濕和血，可予烏蛇通痹湯、獨活寄生湯等。

2.6 外傷經(jīng)絡(luò)——逐瘀止血通絡(luò) 銀屑病進行期患者若受外傷刺激，如碰傷、注射、蟲咬、燒燙傷或搔抓等，均會引起皮損加重或增多，中醫(yī)可辨證為血絡(luò)損傷，瘀血阻滯。因外傷傷及經(jīng)絡(luò)，使得血溢脈外，瘀血郁于體表，化為紅斑、丘疹，以及點狀出血等，治宜散瘀止血、逐瘀通絡(luò)，方可用血府逐瘀湯，并注意避免再次外傷刺激。

西醫(yī)稱這種銀屑病皮疹現(xiàn)象為同形反應(yīng)現(xiàn)象。同形反應(yīng)現(xiàn)象，是指由創(chuàng)傷以及其他外界因素而導(dǎo)致的和原發(fā)疾病皮損相同的病變反應(yīng)。18世紀德國皮膚病學(xué)家Koebner首先注意并于文獻中報道。從皮膚受創(chuàng)傷刺激到發(fā)生銀屑病皮損的時間，因人而異，短則數(shù)天，長則可達數(shù)月。臨床可見，病情越嚴重、活動性越強，則發(fā)生同形反應(yīng)的可能性越大，臨床對此類現(xiàn)象主要采取預(yù)防措施，盡量避免損傷，同時對已發(fā)生同形反應(yīng)的患者盡量減少皮膚刺激，避免搔抓，控制感染，對癥治療。

3 驗案舉隅

張某，男，39歲。2017年9月18日初診。

患銀屑病14余年。夏輕冬重，病情反復(fù)。初次因感寒而患病，此次因夏季暑濕季節(jié)冒雨涉水感寒而病情加重。平素畏寒肢冷，無汗，便溏，飲食尚可，睡眠欠佳。曾口服和外用多種中西藥物治療，初次效果尚可，后期則不顯?？滔拢侯^部及雙下肢小腿皮膚泛發(fā)皮損，色暗紅呈斑塊狀，上覆銀白色鱗屑，以雙下肢小腿處為重，皮損干燥，鱗屑較厚，呈蠣殼狀，束狀發(fā)（+），癢（+），舌質(zhì)暗有瘀斑，苔薄白，脈沉細澀。診斷：銀屑?。o止期）。辨證為血瘀風(fēng)燥，治宜養(yǎng)血潤燥、活血化瘀，方選四物湯合蜈蚣敗毒飲加減。處方：

當(dāng)歸15 g，白芍10 g，川芎10 g，熟地15 g，蜈蚣3 g，烏梢蛇20 g，紫草30 g，鬼箭羽30 g，土茯苓30 g，防風(fēng)10 g，甘草10 g，雞血藤30 g，夜交藤30 g，大青葉15 g，板藍根15 g。14劑。水煎服，日1劑，早晚飯后溫服。

10月3日二診：咽痛緩解，皮損變薄，鱗屑減少，伴輕度瘙癢，上方加白蒺藜15 g、地膚子15 g，14劑，煎服法同前。

10月17日三診：雙小腿皮損邊緣萎縮，鱗屑減輕，皮損變淡，瘙癢減輕，睡眠尚可。二診方加桃仁10 g、紅花5 g，14劑，煎服法同前。

按：本案患者病情日久，耗傷氣血，致經(jīng)絡(luò)阻滯，氣血凝結(jié)，因燥致瘀而發(fā)為本病。病機為外感風(fēng)寒，血虛風(fēng)燥，氣血瘀滯。四物湯首見于宋代《太平惠民和劑局方》，由熟地、當(dāng)歸、白芍、川芎組成[6]，具有養(yǎng)血活血之功。方中熟地補養(yǎng)陰血，為補血要藥，當(dāng)歸既養(yǎng)血又活血，白芍養(yǎng)血益陰，川芎行氣活血。四藥共同配伍，使氣血正常運行，四肢得以溫煦，營血滋養(yǎng)皮膚。自擬方蜈蚣敗毒飲由蜈蚣、紫草、土茯苓、鬼箭羽、烏梢蛇、防風(fēng)、甘草七味藥組成。方中蜈蚣性溫善于搜風(fēng)，通絡(luò)止痛止癢。紫草清血熱而透疹涼血解毒，鬼箭羽破血散瘀，土茯苓清熱解毒除濕，上三味藥可祛瘀、濕、熱三毒。防風(fēng)解表祛風(fēng)，辛溫發(fā)散，又可祛風(fēng)止癢；烏梢蛇乃血肉有情之品，通絡(luò)止癢散結(jié)力強；雞血藤活血通絡(luò)；夜交藤養(yǎng)血安神，祛風(fēng)通絡(luò)。兩方合用，共奏解毒散瘀通絡(luò)、祛風(fēng)除濕、養(yǎng)血潤膚止癢之功，使風(fēng)得以散，濕得以化，燥得以潤，邪去氣血調(diào)和，瘀得以除，疾病則愈。二診時皮損改善，略瘙癢，效不更方，繼續(xù)采用養(yǎng)血潤燥、活血化瘀法治療，結(jié)合癥狀加用白鮮皮、地膚子止癢。三診由于血瘀日久，加活血破血之桃仁、紅花，以化瘀生新。