賈蘇杰 穆琳琳 郭立芳 敦 澤 張伊萌

（1.河北中醫(yī)學(xué)院研究生院，河北石家莊050200；2.河北中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院脾胃病科，河北石家莊050011）

肝硬化是由一種或多種病因長(zhǎng)期或反復(fù)作用而形成的彌漫性肝損害，是臨床常見(jiàn)的慢性進(jìn)行性肝病[1]。其早期可無(wú)明顯癥狀，后期以肝功能損害和門(mén)靜脈高壓為主要表現(xiàn)，晚期可出現(xiàn)上消化道出血、脾功能亢進(jìn)、腹水、癌變等并發(fā)癥。本病可歸屬于中醫(yī)學(xué)“積聚”“臌脹”等范疇。西醫(yī)尚無(wú)根治辦法，而中醫(yī)藥治療具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，其臨床療效也得到廣泛認(rèn)可。李佃貴教授為國(guó)醫(yī)大師，全國(guó)第三、四、五、六批老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，首創(chuàng)濁毒學(xué)說(shuō)，自擬清肝方治療肝硬化及其并發(fā)癥，臨床效果顯著。筆者有幸跟診學(xué)習(xí)，現(xiàn)將李師治療肝硬化的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗讀者。

1 病因病機(jī)

《諸病源候論·水癥候》提出“經(jīng)絡(luò)痞澀，水氣停聚，在于腹內(nèi)”，即臟腑經(jīng)絡(luò)氣血瘀滯，脈道壅塞，水液運(yùn)行受阻，致使水液停蓄不去，腹部可日益脹大為臌。《張氏醫(yī)通·腹?jié)M》云：“嗜酒之人，病腹脹如斗，此得之濕熱傷脾。胃雖受谷，脾不運(yùn)輸，故成痞脹?！钛呻?，腹上青筋見(jiàn)，或手足有紅縷赤痕”，即嗜酒過(guò)度，釀濕生熱，蘊(yùn)聚于中焦，阻滯脾胃氣機(jī)，水谷精微輸布失常，濕濁內(nèi)聚，水熱互結(jié)，發(fā)為積聚。憂思惱怒，傷及肝脾，肝失疏泄，氣機(jī)不暢，日久由氣及血，脈絡(luò)瘀阻，亦可為臌。邪毒侵襲，久留不去，導(dǎo)致臟腑失和，氣血運(yùn)行不暢，水濕內(nèi)生，氣滯血瘀濕凝，日久形成積聚。當(dāng)代醫(yī)家徐經(jīng)世認(rèn)為肝硬化的基本病機(jī)為陰虛，在陰虛基礎(chǔ)上又兼有濕熱，陰虛與濕熱相互膠著，日久病程纏綿難愈而成肝硬化[2]。故在治療時(shí)以養(yǎng)陰為法，同時(shí)兼用其他數(shù)法。周大橋認(rèn)為肝硬化的病因病機(jī)為肝血瘀滯、正氣不足[3]。肝失疏泄，日久氣機(jī)不暢，水液停聚，肝血內(nèi)瘀而成積，依據(jù)肝硬化病機(jī)創(chuàng)立益氣扶正、化瘀生新的治則。謝昌仁認(rèn)為脾虛失健、濕犯中州為本病主要病機(jī)，故將健脾利水法作為治療本病的法則[4]。

李師總結(jié)各醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)立濁毒學(xué)說(shuō)。他認(rèn)為肝硬化的病因病機(jī)為酒食不節(jié)、情志不暢、邪毒等傷肝，肝失疏泄，氣機(jī)不暢，由氣及血，氣滯血瘀，日久化濁生毒，終成肝硬化[5]。酒食不節(jié)，損傷脾胃，脾胃運(yùn)化失職，濕濁內(nèi)生，日久郁而化熱，生濁成毒，濕熱濁毒熏蒸肝膽，膽汁泛溢，可見(jiàn)身體黃染。如《圣濟(jì)總錄·黃疸門(mén)》：“大率多因酒食過(guò)度，水谷相并，積于脾胃，復(fù)為風(fēng)濕相搏，熱氣郁蒸，所以發(fā)為黃疸?！鼻橹静粫常问l達(dá)，疏泄不利，氣阻絡(luò)痹，而發(fā)為脅痛，如《濟(jì)生方·脅痛評(píng)治》云：“肝臟既傷，積氣攻注，攻于左，則左脅痛，攻于右，則右脅痛，移積兩脅，則兩脅俱痛?！备问栊梗瑲鉁?，肝木橫逆犯及脾土，脾失健運(yùn)，水濕停聚，日久生熱，熱蘊(yùn)為毒，熱毒灼傷血絡(luò)，可見(jiàn)出血等癥狀。肝、脾損傷日久，累及于腎，水液代謝失常，停聚不去，日久化生濁毒，可見(jiàn)腹水等癥。

2 治療原則

李師認(rèn)為本病由肝臟損傷，疏泄功能失常，氣機(jī)不暢，由氣及血，日久化生濁毒而致，故以化濁解毒為治療大法，從肝、脾、腎等臟腑全面論治。肝硬化病位在肝，治療上采用保肝解毒之法；因肝臟已損，其條達(dá)、疏泄功能失常，犯及脾胃，脾胃難于運(yùn)化，則易生濕，水濕內(nèi)聚，郁而生熱，日久生濁為毒，治以清熱除濕、化濁解毒；病延日久，累及于腎，腎臟開(kāi)闔不利，水液停聚，發(fā)為腹水，治以化濁解毒、利水消腫。李師治療肝硬化兼顧諸臟，以防止其發(fā)生傳變，正如《金匱要略》言“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”。李師根據(jù)肝硬化的病因病機(jī)自擬清肝方，并在此方基礎(chǔ)上加減治療肝硬化及其并發(fā)癥，臨證取得良好效果。

3 方藥分析

李師自擬清肝方，藥物組成：茵陳15 g，黃連9 g，田基黃15 g，紅景天15 g，梔子12 g，龍膽草9 g，厚樸9 g，枳實(shí)9 g，當(dāng)歸15 g，川芎9 g，鱉甲15 g，甘草6 g。茵陳歸肝、膽、脾、胃經(jīng)，苦寒下降，善于清利肝膽、脾胃濕熱；黃連歸心、脾、胃、肝、膽、大腸經(jīng)，性苦、寒，可清熱燥濕、瀉火解毒，善于清中焦脾胃濕熱；梔子清熱、利濕、解毒；龍膽草歸肝、膽經(jīng)，可清熱燥濕、瀉肝膽火。四藥合用，清肝利膽，使?jié)駸嵝皻鈴男”愣?。田基黃歸肝、膽經(jīng)，具有清熱解毒、利濕退黃、活血消腫之效，《生草藥性備要》：“田基黃治酒病，消腫脹……”；紅景天可益氣活血，《本草綱目》言“紅景天，本經(jīng)上品，祛邪惡氣，補(bǔ)諸不足”，可扶正保肝。枳實(shí)破氣消積、化痰散痞，厚樸燥濕消痰、下氣除滿，二藥合用可除脾胃氣滯痞滿，以防肝病傷及脾胃。當(dāng)歸長(zhǎng)于補(bǔ)血，為補(bǔ)血之佳品；川芎活血行氣，為“血中氣藥”，肝藏血，與當(dāng)歸合用可養(yǎng)肝榮血。鱉甲味咸，有軟肝散結(jié)、滋養(yǎng)肝陰之功效；甘草調(diào)和諸藥。縱觀全方既保肝扶正，又可祛邪外出，攻補(bǔ)兼施。

4 辨證加減

若肝硬化出現(xiàn)脅肋脹滿、疼痛，多為肝膽氣滯，加香附、郁金、延胡索、白芷等理氣止痛；伴有脅肋刺痛、身起紅點(diǎn)，舌見(jiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑為瘀血阻絡(luò)，加紅花、蒲黃、五靈脂等活血化瘀；伴有身目黃染為濕熱熏蒸肌膚，小便黃為濕熱下注前陰，加虎杖、黃芩等清利濕熱；伴有口干苦、胃脘脹滿、大便干燥，多為濕熱阻滯氣機(jī)、腑氣不通，加木香、大黃、柴胡、黃芩等疏利肝膽、通腑泄熱；伴有肢軟乏力、氣短懶言、大便稀溏等為脾虛濕滯，加黃芪、黨參、白術(shù)、白芍以益氣調(diào)血；若見(jiàn)腹水、肢體水腫、少尿等癥為水液停蓄，加大腹皮、澤瀉、螻蛄、豬苓、茯苓等利水消腫；若見(jiàn)吐血、血色鮮紅，大便下血等出血癥，多為瘀熱互結(jié)，損傷血絡(luò)，加水牛角、生地黃、赤芍、丹皮涼血，加三七、仙鶴草活血止血；若見(jiàn)身體乏力、腹痛、腹瀉、大便溏，多為正氣不足、脾氣虧虛，加葛根、芡實(shí)、白術(shù)、山藥等健脾止瀉。

5 典型病例

王某某，男，46歲。2012年7月18日初診。

主訴：腹部脹滿1年，雙下肢水腫3月余?；颊哂新砸倚透窝撞∈?0余年，肝膽胰脾彩超檢查示：肝硬化、腹腔積液。肝功能示：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶180 U/L，天門(mén)冬氨基酸轉(zhuǎn)移酶92 U/L。刻診：面色無(wú)光澤，胃脘脹滿，兩脅隱痛，口干，口苦，口有異味，雙下肢水腫，納欠佳，寐可，大便黏膩不爽，日行兩次，小便黃，舌質(zhì)暗紅、舌苔薄黃膩，脈弦細(xì)滑略數(shù)。西醫(yī)診斷：肝硬化，腹水。中醫(yī)診斷：積聚病；辨證為濕熱中阻，濁毒內(nèi)蘊(yùn)。治則：清熱除濕，化濁解毒。處方：

茵陳15 g，黃芩9 g，黃連9 g，田基黃15 g，紅景天15 g，梔子12 g，龍膽草9 g，厚樸9 g，枳實(shí)9 g，當(dāng)歸15 g，川芎9 g，鱉甲15 g，藿香15 g，澤瀉9 g，螻蛄9 g，大腹皮15 g，陳皮12 g，焦麥芽10 g，焦山楂10 g，焦神曲10 g，甘草6 g。28劑。每日1劑，水煎取汁400 mL，早餐前半小時(shí)、睡前1小時(shí)各溫服200 mL。

8月15日二診：服用上方28劑后，患者胃脘脹滿減輕，雙下肢水腫減輕，仍有兩脅隱痛，口干、口苦、口中異味減輕，納好轉(zhuǎn)，寐可，大便黏膩減輕，日行3次，小便略黃，舌質(zhì)暗紅、舌苔薄黃膩，脈弦細(xì)滑略數(shù)。于原方基礎(chǔ)上加延胡索12 g、白芷12 g，28劑，煎服法如前。

9月12日三診：患者肝功能恢復(fù)至正常范圍，胃脘已無(wú)明顯脹滿，雙下肢水腫消失，兩脅疼痛明顯好轉(zhuǎn)，口干、口苦減輕，口無(wú)異味，納可，寐可，大便通暢，無(wú)黏膩感，小便基本正常，舌質(zhì)暗紅、舌苔薄黃，脈弦細(xì)滑略數(shù)。于上方去焦三仙、螻蛄、澤瀉、大腹皮、黃芩，加雞內(nèi)金10 g，14劑，煎服法如前。

9月30日四診：患者已無(wú)明顯不適，考慮其病程較長(zhǎng)，恐其復(fù)發(fā)，遂守方治療。

按語(yǔ)：本案患者由于濕熱之邪阻滯肝膽，故可見(jiàn)脅肋隱痛；濕熱蘊(yùn)于中焦脾胃，脾胃氣機(jī)不暢，可見(jiàn)胃脘部脹滿、納差；脾胃運(yùn)化失常，水濕停聚，可見(jiàn)肢體水腫；濕熱留結(jié)于大腸，則見(jiàn)大便黏膩不爽；濕熱熏蒸肝膽，上犯于口，可有口干、苦，口中異味；濕熱下注則見(jiàn)小便黃；舌、脈均為濕熱濁毒內(nèi)擾之證。李師在清肝方基礎(chǔ)上酌加澤瀉、螻蛄、大腹皮以利水消腫；加藿香以芳香化濕濁；加焦三仙以助脾胃運(yùn)化；加黃芩，與茵陳、黃連、梔子、龍膽草等共奏清熱除濕之功。二診時(shí)患者癥狀均有減輕，而脅肋隱痛仍無(wú)緩解，故加延胡索、白芷以止疼痛。三診時(shí)，諸癥基本好轉(zhuǎn)，故去澤瀉、螻蛄、大腹皮，以防過(guò)度利水而傷陰；患者食欲已復(fù)，故去焦三仙?？紤]患者為肝硬化，為防止其繼發(fā)為肝癌，故建議患者堅(jiān)持服用中藥治療。