張英子 羊 璞 王克窮 何甜甜 黨西君

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西咸陽712000；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西咸陽712000）

柴胡加龍骨牡蠣湯出自《傷寒論》第107條：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。半夏二合（洗），大棗六枚，柴胡四兩，黃芩一兩半，生姜一兩半，人參一兩半，龍骨一兩半，鉛丹一兩，桂枝一兩半（去皮），茯苓一兩半，大黃二兩，牡蠣一兩半（煅）。右十二味，以水八升，煮取四升，內(nèi)大黃切如棋子，更煮一二沸，去滓，溫服一升?！备棺C與經(jīng)方本源劑量是運(yùn)用《傷寒論》方的重要依據(jù)。腹證是指對(duì)胸腹部綜合運(yùn)用望、聞、問、切的診斷方法得出的癥狀與體征[1]。經(jīng)方本源劑量是指《傷寒論》方中各味藥物古代劑量換算得出的現(xiàn)代劑量，不同中藥劑量其發(fā)揮的主要功效也不相同，還原本源劑量才能達(dá)到有效的治療效果。明辨方證，腹證先行，經(jīng)方應(yīng)用，當(dāng)識(shí)腹證。從腹證與本源劑量探討柴胡加龍骨牡蠣湯的臨床應(yīng)用，明確腹證與方證之間的對(duì)應(yīng)關(guān)系[2]，在辨證論治中具有重要意義。本文分別從柴胡加龍骨牡蠣湯的腹證論述、應(yīng)用指征與本源劑量換算、效用、安全性及煎服法來論述柴胡加龍骨牡蠣湯的臨床應(yīng)用，并附典型案例以佐證。

1 柴胡加龍骨牡蠣湯的腹證論述及應(yīng)用指征

柴胡加龍骨牡蠣湯由小柴胡湯化裁而來?！陡棺C奇覽》[3]云：“胸脅滿，臍上心下動(dòng)氣甚，胸中忐忑不安，因而心煩而驚狂者，為柴胡加龍骨牡蠣湯之證。”由此可將柴胡加龍骨牡蠣湯方證的腹證概括為胸脅苦滿、臍上動(dòng)悸?！靶孛{苦滿”一方面指患者自覺胸脅季肋部苦滿，有憋悶感；另外一方面是指醫(yī)者用手指在胸脅季肋部按壓時(shí)有壓痛?！澳毶蟿?dòng)悸”指檢查者用手指按壓離臍部1～2橫指處的左上部（或左下部）可以觸知的大動(dòng)脈搏動(dòng)。從條文“傷寒八九日，下之”分析，瀉下使邪氣內(nèi)犯于少陽，少陽為樞，邪氣由表入里，搏結(jié)氣機(jī)，而致胸脅滿。肝之氣化從左而升，臍左為肝氣左升的部位，少陽樞機(jī)不利，肝氣升降失常，則會(huì)在臍左部出現(xiàn)動(dòng)悸。少陽樞機(jī)不利而致熱壅三焦，水道不暢，可見胸滿煩驚，譫語，小便不利，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)。故此方取小柴胡湯各藥味劑量之半去甘草以和解少陽，治療少陽樞機(jī)不利，以解胸滿、臍動(dòng)悸。因甘草性緩可壅滯氣機(jī)以助胸滿，故棄之不用。桂枝發(fā)汗解表以清上焦之熱；茯苓利小便兼安神，使熱邪從小便而去；大黃通腑瀉下，使熱邪從大便下之。三藥合用宣瀉三焦之熱。同時(shí)茯苓、桂枝合用能溫陽化水，交通心腎，治療動(dòng)悸；龍骨、牡蠣、鉛丹重鎮(zhèn)安神。

綜上，臨證應(yīng)注重腹診的運(yùn)用，柴胡加龍骨牡蠣湯的腹證為胸脅苦滿、臍上動(dòng)悸。臨床患者凡符合此腹證者結(jié)合煩躁、乏力、便秘、小便不利等癥狀可應(yīng)用本方。同時(shí)還有文獻(xiàn)指出，在柴胡劑的應(yīng)用之中常需要將胸脅苦滿與腹力相結(jié)合，應(yīng)同時(shí)關(guān)注患者腹力的變化[2]。

2 柴胡加龍骨牡蠣湯的本源劑量

2.1 本源劑量的換算 經(jīng)方與其他方劑相比最大的特點(diǎn)為藥少而精，量大力專。經(jīng)方中90%的方劑藥味都不超過8味，50%以上組方少于4味。藥味少卻效如桴鼓，除組方精簡(jiǎn)，配伍嚴(yán)謹(jǐn)外，經(jīng)方用量是臨床取得療效的關(guān)鍵[4]。參考部分本源劑量的研究可知，《傷寒論》中藥物與現(xiàn)代劑量的換算公式為：1斤約等于250 g，1兩等于15.6 g，1升約等于200 mL，大棗12枚約為30 g[5-7]。由此推算柴胡加龍骨牡蠣湯中各藥物的本源劑量為：柴胡60 g，生龍骨25 g，黃芩25 g，人參25 g，桂枝25 g，茯苓25 g，生半夏32 g，大黃30 g（后下），大棗15 g，生牡蠣25 g，生姜25 g。

2.2 本源劑量效用 不同劑量的藥物可以產(chǎn)生不同的藥理效應(yīng)，如均按常量使用則有可能達(dá)不到治療目的。柴胡加龍骨牡蠣湯中大劑量柴胡、黃芩和解少陽之功著，以改善少陽樞機(jī)不利所致胸脅苦滿、臍動(dòng)悸之癥，常規(guī)小劑量應(yīng)用只起到柴胡的升提之效。半夏降逆之功隨其用量的增加而增加，用至二兩時(shí)其安神之效也隨之顯現(xiàn)，同時(shí)與生姜的大劑量配伍可增強(qiáng)其和胃降逆之功，生姜也可制約半夏毒性。桂枝發(fā)汗解表以散熱，大劑量時(shí)功效主在平?jīng)_降逆，如桂枝加桂湯治療奔豚病時(shí)桂枝用至五兩。大黃大劑量后下則可速達(dá)瀉熱之功。茯苓用至四兩時(shí)意在健脾和胃、淡滲利濕，用量一兩至二兩時(shí)配伍大棗意在寧心安神、通利小便，治療心煩、小便不利之證。龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神，與現(xiàn)代常用劑量范圍相一致。綜上，應(yīng)用柴胡加龍骨牡蠣湯時(shí)應(yīng)還原本源劑量，保證藥效的發(fā)揮，迅速扭轉(zhuǎn)病勢(shì)，縮短治療過程，提高療效。

2.3 本源劑量安全性分析 柴胡加龍骨牡蠣湯換算后部分藥物的本源劑量是現(xiàn)代常用劑量的五倍之多，試從安全性角度進(jìn)行分析：（1）從配伍角度。本方運(yùn)用大劑量半夏，同樣用大劑量生姜與之相配，生姜可解半夏之毒。（2）從煎煮方法角度。遵循經(jīng)方后所標(biāo)注的一劑一煎，以減少有效成分的提取，從而減輕劑量大帶來的毒副作用。（3）從炮制角度。采用特定的炮制方法，可有效減輕藥物毒性，如本方中半夏經(jīng)湯洗后，生半夏表面的毒性涎滑物質(zhì)被去除。（4）從服法角度。如本方藥物以水八升，煮取四升，而后溫服一升，煎取藥液可分多次服用，減少了藥物的單次攝入量，從而減輕藥物毒副作用。此外，現(xiàn)代應(yīng)用此方已剔除了易造成毒物蓄積的鉛丹，大大保證了本方臨床應(yīng)用的安全性。

3 柴胡加龍骨牡蠣湯的煎服方法

《傷寒論》中對(duì)藥物的煎服法也極為重視，幾乎每方后都配備了藥物的煎服法及藥后反應(yīng)說明，嚴(yán)格按照仲景方后注的煎服法和注意事項(xiàng)才能取得良好的療效及減輕不良反應(yīng)。柴胡加龍骨牡蠣湯的煎服法為：以水八升（1 600 mL），煮取四升（800 mL），放入大黃，切如棋子，更煮一二沸，去渣，溫服一升（200 mL）。此方服法頗為特殊，縱觀小柴胡湯、大柴胡湯等方，其服法均為“溫服一升，日三服”，為何柴胡加龍骨牡蠣湯為“溫服一升”？其原因在于大黃用量為30 g，后下取其通腑瀉下之功，使熱邪隨大便而下。先“溫服一升”以探虛實(shí)，根據(jù)病人的藥后反應(yīng)來進(jìn)一步調(diào)整。若患者腹瀉次數(shù)較少，腹證與癥狀未減，可繼服原方；若腹瀉次數(shù)大于5次，應(yīng)暫停服藥，以免損傷正氣；若患者腹證與癥狀已減大半，應(yīng)調(diào)整劑量再服，同時(shí)飲熱粥以顧胃氣。服藥同時(shí)應(yīng)結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)使用補(bǔ)液等方法糾正可能出現(xiàn)的電解質(zhì)紊亂。方中鉛丹因易在體內(nèi)蓄積引發(fā)鉛中毒，故去之不用。臨床上如需尋求替代，可用生鐵落、珍珠母、磁石等藥[8]。

4 病案舉隅

4.1 未明原因發(fā)熱案

周某某，男，79歲。2018年5月10日初診。

主訴：間斷發(fā)熱2年，嗜睡2 d?；颊?016年8月間斷開始發(fā)熱，胸部CT示右肺上葉炎癥，痰培養(yǎng)查見革蘭氏陽性球菌。后予利巴韋林、氟康唑、莫西沙星等藥物抗感染治療，體溫控制不佳。骨髓穿刺結(jié)果未見異常，結(jié)核試驗(yàn)（-）。至2017年間斷發(fā)熱，給予中藥治療。2018年5月3日查胸部CT示：雙肺炎癥，雙側(cè)胸腔積液，縱隔淋巴結(jié)腫大。心臟超聲示：全心擴(kuò)大，室間隔及左室壁搏幅普遍減低，提示心肌缺血，左室舒張，收縮功能減低，三尖瓣大量返流，二尖瓣中量返流，肺動(dòng)脈高壓，心動(dòng)過速，心包積液。腦鈉肽（BNP）：3 614.2 pg/mL；鐵蛋白：1 778.48 ng/mL；CA125：152.30 U/mL。刻下：間斷發(fā)熱，嗜睡，乏力明顯，胸悶，偶有惡心嘔吐，消瘦納差，尿少，大便正常，舌紅，苔薄白。腹診：全腹肥滿，腹力偏弱，右側(cè)胸脅苦滿，臍上動(dòng)悸。中醫(yī)辨證：少陽證，熱邪內(nèi)陷。治法：和解少陽。予柴胡加龍骨牡蠣湯，處方：

柴胡60 g，生龍骨25 g，黃芩25 g，人參25 g，桂枝25 g，茯苓25 g，生半夏32 g，大黃30 g（后下），大棗6枚，生牡蠣25 g，生姜25 g。3劑。除大黃以外，其他藥物以水1 600 mL，煮至800 mL，加入大黃，再煎片刻，取汁約600 mL，溫服200 mL。

5月14日二診：服藥后腹瀉，2～3次/d，無誘因出現(xiàn)夜間煩躁，大聲呼叫。查電解質(zhì)：鈉127.3 mmol/L，氯93.6 mmol/L。予及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂。繼投以柴胡加龍骨牡蠣湯，3劑。

5月17日三診：服藥后腹瀉，3～4次/d，煩躁、嗜睡較前明顯改善，乏力較前有所好轉(zhuǎn)，偶有胸悶氣短，右下腹隱痛，全身水腫，納食較前明顯增加，尿少，大便正常，色暗黃，舌紅，苔薄白。腹診：右側(cè)胸脅苦滿，臍中動(dòng)悸。投以柴胡加龍骨牡蠣湯，3劑。

5月21日四診：服藥后熱退未再發(fā)病，顏面水腫較前明顯緩解，胸悶氣短、夜間煩躁癥狀減輕，乏力改善，大便質(zhì)軟，尿量增多，舌淡紅，苔薄白。腹診：全腹肥滿，腹力偏弱，右側(cè)胸脅苦滿，臍中動(dòng)悸。服藥后諸癥均減，但查腹證并未消失，后間斷服此方治療，持續(xù)隨訪。

按：患者久病正氣虛弱，邪客少陽，彌漫三焦?！兜は姆āせ稹吩疲骸胺矚庥杏啾闶腔稹！鄙訇柋挥?，內(nèi)外阻滯氣機(jī)，陽氣內(nèi)郁而致熱。《素問·至真要大論》記載：“諸燥狂越，皆屬于火?！毙跋萆訇栆齽?dòng)肝膽木火，心神逆亂，神明失其主宰而致嗜睡、煩躁等癥。三焦氣化不利，水道不暢，則小便不利。結(jié)合四診（嗜睡，煩躁，乏力明顯，明顯胸悶，消瘦納差，尿少，舌紅，苔薄白）和腹診（全腹肥滿，腹力偏弱，右側(cè)胸脅苦滿，臍中動(dòng)悸）綜合分析，此乃柴胡加龍骨牡蠣湯證。以柴胡加龍骨牡蠣湯和解少陽，通陽瀉熱，重鎮(zhèn)安神。方中柴胡、黃芩疏清表里，和解少陽；桂枝解表散熱，平?jīng)_降逆，通達(dá)郁陽；龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神以除驚；半夏、生姜和胃降逆；茯苓去里飲，利小便，兼安神；大黃瀉里熱，和胃氣；人參、大棗益氣養(yǎng)營(yíng)，扶正祛邪。大黃與人參同用，去里熱而不傷正，益正氣而不留邪[9]。服藥期間患者腹瀉，檢測(cè)電解質(zhì)情況，將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)結(jié)合，事半功倍。患者服藥后諸癥均減，腹證并未消失，調(diào)整劑量后繼續(xù)服此方治療。

4.2 肺癌轉(zhuǎn)移案

田某某，男，79歲。2015年8月31日初診。

主訴：確診肺癌5年，氣短加重2 d，意識(shí)不清1 d。5年前因“先心病”查胸片發(fā)現(xiàn)肺部腫塊，查腫瘤標(biāo)志物升高，診斷為“肺癌”，未行病理檢查及放化療。2個(gè)月前因胸悶氣短加重及頭暈惡心查CT示肺癌骨轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移。3 d前因受凉，出現(xiàn)咳嗽、低熱，自服板藍(lán)根沖劑、阿莫西林，效果不著。2 d前胸悶氣短加重，喉間痰鳴，咯痰不出。1 d前出現(xiàn)意識(shí)不清，小便失禁?？滔拢荷裰静磺?，煩躁不安，面色如常，眼周發(fā)青，便秘，小便不利，舌紅苔白，脈弦滑。腹診：腹部平坦，胸脅苦滿，心下壓痛，臍上動(dòng)悸。中醫(yī)辨證：表邪入里化熱，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)。治法：和解少陽，清肝瀉熱。予柴胡加龍骨牡蠣湯，處方：

柴胡24 g，黃芩10 g，桂枝10 g，人參10 g，生姜10 g，大棗6枚，半夏10 g，茯苓20 g，龍骨20 g，牡蠣20 g，大黃6 g（后下）。除大黃以外，其他藥物以水1 600 mL，煮至800 mL，加入大黃，再煎片刻，取汁約600 mL，溫服200 mL。

9月5日二診：服藥6劑，大便通，小便利，胸脅苦滿銳減。后予金匱腎氣丸調(diào)理善后。

按：本案患者癌病日久，久病耗氣，肺氣不足，則出現(xiàn)氣短癥狀；肺氣虧虛，少氣不足以息，氣機(jī)不暢，則出現(xiàn)胸悶；外感風(fēng)寒之邪，表邪未解而入里化熱，郁則化火生風(fēng)，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，則出現(xiàn)神識(shí)不清，煩躁不安；邪熱耗傷陰津，陰津不足，則腸失濡潤(rùn)，大便不通；肺病日久，則肺氣宣降功能失司，肺屬上焦，進(jìn)而影響整體三焦的生理機(jī)能，三焦水道不暢，則小便不利。結(jié)合腹診（胸脅苦滿，心下壓痛，臍上動(dòng)悸）予柴胡加龍骨牡蠣湯和解少陽，清肝瀉熱。方中柴胡、黃芩清瀉肝火，疏肝解郁；半夏、生姜、桂枝和胃降逆；龍骨、牡蠣鎮(zhèn)驚安神；人參助元?dú)?，補(bǔ)肺氣；大棗、茯苓寧心安神，健脾滲濕；大黃泄熱和胃。全方合用，共奏和解少陽、補(bǔ)虛瀉實(shí)之功。因患者高齡，處于腫瘤晚期又合并心臟病，恐不勝大劑量藥力，故予三分之一藥量治療。二診后，柴胡加龍骨牡蠣湯證已無，諸癥銳減，因患者病久，陰陽失調(diào)，予金匱腎氣丸調(diào)理善后。

5 結(jié)語

腹證發(fā)端于《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》，張仲景在《傷寒論》中將其發(fā)揮。腹證與傳統(tǒng)四診所得之證一樣在疾病的診斷和預(yù)后判斷中具有重要意義，在查舌切脈的同時(shí)也要同時(shí)診查腹部，詳細(xì)記錄腹證信息，動(dòng)態(tài)觀察，在疾病早期發(fā)現(xiàn)機(jī)體內(nèi)部變化，使臨床辨病辨證更加準(zhǔn)確，提高療效。現(xiàn)代方劑臨床用藥劑量各家不一，經(jīng)方本源劑量在近年經(jīng)過多位醫(yī)家的考究，已經(jīng)明確了古代劑量與現(xiàn)代劑量的換算，證實(shí)了部分方劑本源劑量的安全性與有效性。另外，我們認(rèn)為本源劑量在使用時(shí)并不是一味追求大劑量，通過因病施量、因癥施量、因勢(shì)施量、因人施量、因藥施量等來指導(dǎo)用藥，則更能保證經(jīng)方使用的有效性與安全性。

綜上所述，將腹證與本源劑量結(jié)合用以指導(dǎo)柴胡加龍骨牡蠣湯在臨床的運(yùn)用，可以增加辨證的準(zhǔn)確性，縮短病程，節(jié)約醫(yī)療成本，提高臨床治療雜病的有效率。