盧神雷 鄭 艷 黃 嫣 鄭曉莉 黃平輝 陳曉歡 陳巧玲

福建省立醫(yī)院,福建省福州市 350001

新型冠狀病毒肺炎(新冠肺炎)被納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，按甲類傳染病管理并采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施。在馳援武漢抗擊新冠肺炎疫情期間[1]，筆者所在團(tuán)隊(duì)以整建制模式接管新冠肺炎病區(qū)，為保障患者及醫(yī)務(wù)人員的安全，科室制定了一系列專業(yè)化的防控措施與防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，無發(fā)生醫(yī)務(wù)人員感染，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 防護(hù)策略

1.1 建筑分區(qū)與隔離要求 整建制接管病區(qū)后，科室按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南的要求，結(jié)合科室的建筑布局，在隨隊(duì)院感專家的指導(dǎo)下，劃分出清潔區(qū)(綠區(qū))、潛在污染區(qū)(黃區(qū))和污染區(qū)(紅區(qū))的三區(qū)域隔離空間，建立了三區(qū)域的隔離制度。綠區(qū)內(nèi)設(shè)置：醫(yī)生辦公室、值班室、物資庫房、更衣室和穿1間(佩戴進(jìn)入黃區(qū)的防護(hù)裝備的房間)，以及處置室(處理經(jīng)過初步消毒后的可重復(fù)使用的防護(hù)裝備)。黃區(qū)內(nèi)設(shè)置醫(yī)生辦公室、護(hù)士站、治療室、物資庫房、穿2間(佩戴由黃區(qū)進(jìn)入紅區(qū)的防護(hù)裝備的房間)、脫1間(由紅區(qū)進(jìn)入黃區(qū)前脫卸防護(hù)裝備的房間)、脫2間(由黃區(qū)進(jìn)入綠區(qū)前脫卸防護(hù)裝備的房間)。紅區(qū)除病室外，設(shè)置治療室、護(hù)士站、污物處置間。各區(qū)除對進(jìn)入人員的服裝和進(jìn)出人員的數(shù)量均有嚴(yán)格要求外，還配置空氣消毒機(jī)在每日操作和人員流動(dòng)高峰期前、中、后時(shí)段進(jìn)行空氣消毒；配置紫外線消毒燈，對治療室、辦公室、更衣室和穿、脫防護(hù)裝置房間進(jìn)行固定時(shí)間點(diǎn)、固定頻次的消毒；建立空氣消毒和紫外線消毒登記本。對地面、物表和儀器表面執(zhí)行2 000mg/L的含氯消毒液濕拖、擦拭或噴灑。污染布類和醫(yī)療垃圾在紅區(qū)設(shè)置暫存點(diǎn)，建立交接登記表。各區(qū)走廊和各室門口按需懸掛手消液。

1.2 人員的防護(hù)管理

1.2.1 對患者開展防護(hù)宣教：建立護(hù)理人員主導(dǎo)的，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)的患者防護(hù)宣教模式。制定并向患者發(fā)放的宣教資料里，包含了新冠病毒防范措施和要點(diǎn)，將防范內(nèi)容以通俗易懂的方式持續(xù)、全程地滲透進(jìn)每天的護(hù)理工作中，實(shí)地協(xié)助患者糾查糾錯(cuò)，樹立根植在患者心中的健康理念和健康行為。指導(dǎo)患者正確進(jìn)行手衛(wèi)生、六步洗手法和佩戴口罩，每4h為患者更換口罩，指導(dǎo)評估后能自理的患者正確處置生活垃圾。

1.2.2 對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行感控培訓(xùn)：參加國家衛(wèi)健委針對援鄂醫(yī)療隊(duì)開展的院感培訓(xùn)工作，了解新冠肺炎的流行病學(xué)特征、更新版臨床診療指南。利用班外時(shí)間熟練穿、脫防護(hù)裝備的流程；補(bǔ)充專業(yè)知識(shí)[2]和防護(hù)知識(shí)；掌握防護(hù)服破損、口罩或防護(hù)面屏脫落、銳器或污染物品泄漏的應(yīng)急處置。強(qiáng)調(diào)和落實(shí)新冠肺炎病毒感控細(xì)節(jié)：醫(yī)護(hù)人員雙人進(jìn)出紅區(qū)，配合穿脫防護(hù)裝置；進(jìn)入黃區(qū)和紅區(qū)的人員，防護(hù)裝備穿戴的級(jí)別有所區(qū)別；在穿1間和穿2間，設(shè)崗監(jiān)督進(jìn)入不同區(qū)域的工作人員防護(hù)裝備穿戴的合格率。

1.3 防護(hù)物資配置和處置 防護(hù)物資包括：醫(yī)用外科口罩、N95口罩、防護(hù)面屏、護(hù)目鏡、帽子、鞋套、靴套、手套、防護(hù)服和隔離衣等。各類防護(hù)物資嚴(yán)格執(zhí)行國家的感控標(biāo)準(zhǔn)，比如N95醫(yī)用防護(hù)口罩執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)為GB19083-2010，醫(yī)用防護(hù)服執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)為GB19082-2009，方可進(jìn)入紅區(qū)隔離病房。物資自庫房領(lǐng)回后，需要進(jìn)行外包裝消毒液噴灑，去除外包裝，分類別存放，監(jiān)控有效期。防護(hù)物資建立每日清點(diǎn)和周末盤點(diǎn)制度，嚴(yán)格進(jìn)行交接管理，避免防護(hù)物資的流失和浪費(fèi)。

1.4 鼻咽拭子標(biāo)本采集的安全管理 新冠肺炎患者在鼻咽拭子標(biāo)本采集時(shí)，可能出現(xiàn)咳嗽、噴嚏、講話、嘔吐等癥狀，從而造成以患者為中心的環(huán)境污染，這是醫(yī)院感染的重要途徑之一[3]。(1)鼻拭子采集方法：將1根聚丙烯纖維頭的塑料桿拭子以垂直于鼻(面部)的方向輕輕插入鼻道內(nèi)鼻腭處，使拭子在鼻內(nèi)停留15～30s，然后輕輕旋轉(zhuǎn)3次，緩慢轉(zhuǎn)動(dòng)退出。取另1根聚丙烯纖維頭的塑料桿拭子以同樣的方法采集另一側(cè)鼻孔。上述2根拭子浸入同一含3ml采樣液的試管中，尾部棄去，旋緊管蓋。 (2)咽拭子采集方法：采集者左手用壓舌板壓住患者的舌頭，右手持聚丙烯纖維頭的塑料桿拭子擦拭雙側(cè)咽扁桃體及咽后壁，取出時(shí)避免觸及患者舌及口腔黏膜等處。將拭子頭浸入含3ml的病毒保存液、等滲鹽溶液、組織培養(yǎng)液或磷酸鹽緩沖液的試管中，尾部棄去，旋緊管蓋[4]。

1.5 感控流程的建立 在隨隊(duì)院感專家的指導(dǎo)下，科室護(hù)理團(tuán)隊(duì)逐步完善系列的感控流程：《新冠肺炎病區(qū)消毒隔離流程》《進(jìn)入紅區(qū)防護(hù)裝備穿戴流程》《進(jìn)入黃區(qū)防護(hù)裝備穿戴流程》《脫1間防護(hù)裝置脫卸流程》《脫2間防護(hù)裝備脫卸流程》《三分區(qū)醫(yī)療廢物和污染布類的收集和交接流程》《可重復(fù)使用的防護(hù)用品消毒流程》《新冠肺炎病區(qū)患者出院后終末處置流程》等，通過微信工作群發(fā)布新建立的院感流程，納入科室護(hù)理資料冊，張貼在醒目處，以方便護(hù)理人員隨時(shí)查閱學(xué)習(xí)，為護(hù)理人員的工作提供參照借鑒。

2 結(jié)果

在研究團(tuán)隊(duì)整建制接管病區(qū)后至今的43d里，無科室員工發(fā)生新冠肺炎。設(shè)崗監(jiān)督和指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員防護(hù)裝備穿脫的舉措收到良好成效，查看為期20d的院感監(jiān)控視頻顯示：進(jìn)出污染區(qū)和潛在污染區(qū)的醫(yī)務(wù)人員穿脫防護(hù)裝備均符合要求，手衛(wèi)生落實(shí)率達(dá)到100%。

3 討論

3.1 醫(yī)院感染控制于疫區(qū)整建制病區(qū)管理的重要意義 嚴(yán)重急性呼吸系統(tǒng)綜合征冠狀病毒 2(SARS-CoV-2)屬于β屬的病毒,主要通過呼吸道飛沫傳播和接觸傳播,人群普遍易感，呈現(xiàn)明顯的高傳染性、高致病性[5-7]。新冠肺炎作為突發(fā)公共衛(wèi)生事件，如果不建立行之有效的院內(nèi)感染防控策略，很容易引起集中收治的定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生院內(nèi)感染的暴發(fā)和流行。整建制的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)具有人員在工作場所和駐地高度密集的特征，易導(dǎo)致傳染病病毒的職業(yè)暴露、攜帶傳播乃至被感染風(fēng)險(xiǎn)。故及時(shí)關(guān)注國家衛(wèi)健委發(fā)布的診療指南，實(shí)施閉環(huán)式管理措施：從醫(yī)護(hù)人員到培訓(xùn)宣教，從防護(hù)設(shè)施到醫(yī)療廢物，從建筑布局到制度流程，多點(diǎn)位、廣角度、全過程的無縫隙連接，為患者提供安全的就醫(yī)環(huán)境，為醫(yī)務(wù)人員營造安全的執(zhí)業(yè)環(huán)境，是切斷新冠肺炎病毒傳播途徑的有力手段，也是新冠肺炎疫情中醫(yī)院感染防控的堅(jiān)強(qiáng)防線。

3.2 多元化感控策略于新冠肺炎疾病防控的重要意義

3.2.1 病室分區(qū)域感控管理策略：以專業(yè)化的感控思路，對新冠肺炎患者所在病區(qū)實(shí)行污染區(qū)、潛在污染區(qū)和清潔區(qū)的三區(qū)域管理，界定各區(qū)域的職能，是醫(yī)院感染防控的精細(xì)化和標(biāo)準(zhǔn)化管理理念的體現(xiàn)，也是院感管理的手段和方法。對各區(qū)的質(zhì)控要求和院感標(biāo)準(zhǔn)建章立制，促進(jìn)整建制團(tuán)隊(duì)以最短的磨合期實(shí)現(xiàn)同質(zhì)化的感控水準(zhǔn)，從而獲得新冠肺炎感控的良好結(jié)局。

3.2.2 全覆蓋的防護(hù)培訓(xùn)感控策略：整建制接管病區(qū)抗擊新冠肺炎疫情的模式，存在著隊(duì)員知識(shí)儲(chǔ)備參差不齊和培訓(xùn)需求不同的弊端。故在照護(hù)患者的同時(shí)，提高隊(duì)員對新冠肺炎的認(rèn)知水平和防護(hù)意識(shí)特別重要。循序漸進(jìn)的開展感控規(guī)范化培訓(xùn)，改變和促進(jìn)個(gè)人和團(tuán)隊(duì)知信行水平，是做好新冠肺炎疫情防控的重要抓手。新冠肺炎患者早期臨床特征缺乏特異性，為明確病原學(xué)，上呼吸道標(biāo)本[8]的實(shí)時(shí)熒光聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)監(jiān)測是診斷新冠肺炎的金標(biāo)準(zhǔn)之一，對患者標(biāo)本采集的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)和安全管理，對保障醫(yī)護(hù)人員的人身安全及提高標(biāo)本的合格率具有重要意義。對患者循序漸進(jìn)的實(shí)施多模式的針對性的宣教策略，已被證實(shí)為是促進(jìn)民眾健康理念傳播和健康行為養(yǎng)成的行之有效的舉措。

3.2.3 防護(hù)物資管理和感控流程再造：防護(hù)物資的管理包括：領(lǐng)用、存放、穿戴、消毒和應(yīng)急處置。因?yàn)閷儆谛掳l(fā)疫情，故新冠肺炎防護(hù)物資管理尚在摸索階段。在整建制接管病房后，研究團(tuán)隊(duì)參照《中華人民共和國傳染病防治法》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》[9]，結(jié)合新冠肺炎病毒傳播的特性，開展了防護(hù)物資管理方面的探索。院感流程再造有利于提高多環(huán)節(jié)、多學(xué)科參與合作度，形成常態(tài)化模式，推進(jìn)各項(xiàng)防控措施的落實(shí)，使整建制模式下的醫(yī)院感染防控效率最大化，使醫(yī)院感染管理運(yùn)行更流暢更有效。

4 小結(jié)

大批量新冠肺炎患者救治過程中，應(yīng)用了整建制接管病區(qū)或醫(yī)院的模式。醫(yī)院感染防控是貫穿始終的核心環(huán)節(jié)，可最大限度避免病毒在患者群體和整建制團(tuán)隊(duì)傳播的風(fēng)險(xiǎn)，確保了抗疫應(yīng)對的實(shí)戰(zhàn)能力。但如何在細(xì)節(jié)處和關(guān)鍵接觸點(diǎn)，建立和落實(shí)強(qiáng)有力的感控措施，從根本上有效降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的傳播風(fēng)險(xiǎn)，提高醫(yī)療質(zhì)量，真正保障人民群眾和醫(yī)務(wù)人員的健康和生命安全，需要深入的探究。