李華娟 張衛(wèi)梅 林繼紅 廣東省茂名農(nóng)墾醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)六科，廣東省高州市 525200

腦血管疾病在臨床中較為常見，主要是指患者腦部血液循環(huán)發(fā)生障礙，導致腦組織受到損傷，較為常見的為腦卒中疾病，該病極容易導致患者出現(xiàn)吞咽功能障礙，多伴隨著咽下梗阻，部分患者存在發(fā)音困難，導致患者的生活受到嚴重的影響，降低了患者的生活質(zhì)量[1]。據(jù)相關(guān)研究表明，大約1/2的腦卒中患者具有吞咽問題，因患者和家屬認識不足，可導致患者發(fā)展為吸入性肺炎，使致殘率和死亡率提高，故對此類患者給予有效的護理干預措施尤為必要[2]。本文以100例患者為觀察對象，分析口腔操結(jié)合間歇經(jīng)口置管對患者的應用價值，詳細情況報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 將2017年1月—2019年1月我院收治的100例腦卒中中度吞咽障礙患者作為觀察對象，隨機分為觀察組和對照組，各50例。對照組：男30例，女20例，平均年齡(56.63±5.02)歲。觀察組：男31例，女19例，平均年齡(56.78±5.04)歲。兩組患者在基礎資料上無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。患者均知情同意本次研究，我院倫理委員會已批準。

1.2 方法 對照組患者給予常規(guī)護理，包括神經(jīng)保護、改善腦部循環(huán)等措施；觀察組在對照組基礎上給予九步口腔操聯(lián)合間歇經(jīng)口置管護理。間歇經(jīng)口置管：患者保持仰臥位，胃管前端可使用石蠟油進行涂抹，并將其使用紗布包裹，使其緊貼于患者口咽后壁，并沿下方推進，告知患者胃管通過咽部時應緩慢吞咽，間歇喂養(yǎng)，4次/d，300ml/次，鼻飼喂養(yǎng)完畢后，拔除胃管，每隔3d需更換1次胃管。九步口腔操：(1)指導患者張口、放松，下頜由兩側(cè)進行運動，逐漸加快運動速度。(2)指導患者閉唇，撅唇及嘴角上揚，使用紗布包住患者舌頭，進行牽拉的被動運動，舌在口內(nèi)將兩面頰頂起，也可在面頰稍加阻力。使用單音和單字進行發(fā)音訓練，從“你”“我”“他”開始訓練，每字每次兩遍，通過張口、閉口促使口唇及肌肉運動。(3)使用冰凍的棉簽對軟腭、咽后壁及舌根進行輕微刺激，指導患者做后吞咽動作。(4)指導患者練習呼氣、吸氣及閉氣等，訓練呼吸和吞咽運動。(5)指導患者對攝食、吞咽及咀嚼等相關(guān)吞咽動作進行標記。(6)根據(jù)患者的病情情況，為患者選擇適宜的體位，使用薄小的勺子于健側(cè)喂食，盡量將食物放于舌根部，使其通過健側(cè)咽部進入食道，避免誤咽。(7)可為患者選擇密度適中、易變形及不易在黏膜上殘留的食物，如蛋羹等，根據(jù)患者的病情逐漸過渡到普通食物。(8)護理人員應幫助患者正確認知腦卒中吞咽功能障礙的病因，將該病的主要感受、特征以及相關(guān)的應對措施告知患者及家屬，并使用患者便于理解的語言對患者進行具體的講解。(9)盡量為患者營造一個安靜、舒適以及整潔的生活環(huán)境，及時對患者進行心理疏導，為患者講解治療成功的病例，降低患者的心理壓力，從生活和心理等各個方面給予患者正確的指導和照顧。

1.3 觀察指標 采用腦卒中量表觀察兩組患者護理前后神經(jīng)功能缺損評分，分數(shù)越高提示患者神經(jīng)功能缺損越嚴重，使用吞咽困難評價量表(VFSS)對患者吞咽情況進行評分，分數(shù)越低情況越嚴重。采用我院自制問卷調(diào)查表對患者的治療依從性進行評估，包括參與訓練依從性、效果監(jiān)測以及主動學習等。使用自我護理能力量表(ESCA)對患者自我護理能力進行評價，包括自我護理、自護責任感、健康知識等，總分共計130分，分數(shù)越高提示患者自我護理能力越強。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者相關(guān)評分對比 護理前，兩組神經(jīng)功能缺損評分、VFSS評分無明顯差異(P>0.05)；護理后觀察組神經(jīng)功能缺損評分、VFSS評分顯著優(yōu)于對照組，對比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者相關(guān)評分對比分)

2.2 兩組患者依從性對比 觀察組治療依從性顯著高于對照組，對比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者依從性對比分)

2.3 兩組患者自我護理能力對比 護理前，兩組自我護理能力無明顯差異(P>0.05)；護理后觀察組顯著優(yōu)于對照組，對比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者自我護理能力對比分)

3 討論

腦卒中患者病情嚴重危急，極容易導致肺炎的發(fā)病率增加[3]。曾有報道提示，吸入性肺炎發(fā)病率可達50%，吞咽困難會導致患者出現(xiàn)脫水、營養(yǎng)不良等各種并發(fā)癥，誤吸為吞咽障礙中最為嚴重的障礙，對患者的生命安全及生活質(zhì)量造成嚴重威脅。吞咽障礙多由真性或假性球麻痹引發(fā)，前者為舌咽、迷走或者核性損傷，后者主要由雙側(cè)大腦皮質(zhì)導致，臨床假性球麻痹較常見[4]。該病主要表現(xiàn)為舌隨意性運動減退，舌和吞咽相關(guān)的肌肉協(xié)調(diào)運動能力降低，不能充分咀嚼食物，軟腭麻痹導致食物無法進入氣道，發(fā)生嗆咳等，情況嚴重者可能導致吸入性肺炎的發(fā)生[5]。長時間藥物加鼻飼的治療方式可能導致患者吞咽肌群受到影響，發(fā)生吞咽肌群萎縮，進而加重患者病情，影響患者后續(xù)的治療。當前，臨床多位學者主張通過早期康復訓練來促使患者病情的恢復[6]。

經(jīng)口間歇胃管置管鼻飼方式主要是在患者進食前插入胃管，通過胃管注入飲食及藥物，在喂食完畢后及時將其拔出，患者無須長時間置管，在操作時，患者主要是通過自主吞咽，刺激咽肌、舌肌，促使肌肉收縮[7]。置管過程中，操作人員需使胃管前端緊貼口腔后壁，并從后下方推入，對患者口咽肌力進行訓練，且該方式與患者經(jīng)口進食生理規(guī)律相符，能在一定程度上避免對患者鼻腔造成不必要的刺激，緩解咽部的刺激感，防止痙攣情況，能有效提高患者舒適度，使患者吞咽功能障礙情況得到改善[8]。九步口腔操要求護理人員密切關(guān)注患者的身心狀況，鼓勵其進行積極的康復訓練，促使疾病盡快康復，待患者生命體征及心理狀態(tài)穩(wěn)定之后，對患者實施口腔操訓練，包括舌肌、咀嚼肌以及吞咽反射方面的訓練，每日3次對基礎肌肉群訓練和吞咽反射訓練，能夠有效的提高患者肌肉的控制能力，在患者具備一定的進食能力之后，需加大對患者的口腔護理，避免其因口腔衛(wèi)生問題對訓練造成影響。因此類患者存在較大的心理負擔，故對患者護理期間應重視對患者的心理護理，防止消極情緒對患者病情造成影響。

在本文中，觀察組神經(jīng)功能缺損評分、VFSS評分顯著優(yōu)于對照組，治療依從性顯著高于對照組(P<0.05)，提示該護理模式能夠有效改善患者神經(jīng)功能，促使患者病情恢復。同時有助于提高患者的治療依從性。護理后觀察組自我護理能力總分高于對照組(P<0.05)，提示該護理措施有助于提高患者的自我護理能力。宗敏茹等[9]研究中，患者經(jīng)康復訓練以及間歇性管飼技術(shù)治療后，治療組總有效率(96.67%)顯著高于對照組(80.00%)，提示該種護理模式對改善患者病情具有重要意義，與本文具有較高的一致性。

綜上所述，九步口腔操聯(lián)合間歇經(jīng)口置管有助于改善腦卒中中度吞咽障礙患者的病情癥狀，提高患者治療依從性，使用價值高，值得推廣。