馬旭東 楊志剛 內(nèi)蒙古包頭市第八醫(yī)院 014000

膀胱癌是常見(jiàn)的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤，發(fā)病率在所有惡性腫瘤中排11位。膀胱癌分為肌層浸潤(rùn)性膀胱癌及肌層非浸潤(rùn)性膀胱癌，臨床以非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌(Non-muscle-invasive bladder cancer，NMIBC)多見(jiàn)，占初發(fā)膀胱癌的70%～80%[1]。目前非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌最常用的治療方法是經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)及術(shù)后輔以規(guī)律的膀胱灌注化學(xué)藥物或卡介苗等藥物， 經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(Transurethral resection of bladder tumor,TURBT)也被認(rèn)為是手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)。雖然 TURBT 能夠切除切除肉眼可見(jiàn)的膀胱腫瘤，但由于其為帶電流操作，電熱效應(yīng)切除腫瘤，因?yàn)殚]孔神經(jīng)反射而導(dǎo)致膀胱穿孔、尿外滲、膀胱腫瘤種植等并發(fā)癥，在切除膀胱側(cè)壁腫瘤時(shí)尤為明顯，且術(shù)后難以取得完整的腫瘤病理，從而導(dǎo)致術(shù)后病理分期有誤差。而醫(yī)用鈥激光的工作原理為激光能量通過(guò)水吸收，在局部形成瞬間爆破和汽化效應(yīng)，從而達(dá)到組織切割和止血的效果，工作的過(guò)程中不產(chǎn)生電流，不存在閉孔神經(jīng)反射的風(fēng)險(xiǎn)，能較好的實(shí)現(xiàn)腫瘤的整塊切除。我院自2016年1月開(kāi)始采用科醫(yī)人鈥激光行經(jīng)尿道膀胱腫瘤整塊切除術(shù)，取得了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月—2019年1月我院收治的膀胱側(cè)壁單發(fā)腫瘤患者54例作為觀察對(duì)象，所有患者經(jīng)術(shù)前膀胱鏡及泌尿系CT檢查診斷為非肌層浸潤(rùn)性膀胱腫瘤，無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，排除上尿路腫瘤。其中男 30例，女 24例；年齡 46～79 歲，平均年齡( 56.2±5.6)歲；腫瘤直徑 0.5～3.0cm，平均直徑(2.0±1.2)cm；腫瘤位于膀胱左側(cè)壁 24 例，膀胱右側(cè)壁30例。

1.2 方法 患者均采用腰硬聯(lián)合麻醉。使用科醫(yī)人鈥激光系統(tǒng)，操作器械為WOLF牌 30°觀察鏡、F26 連續(xù)灌洗式操作鞘及直射激光專用操作手件，使用生理鹽水沖洗，沖洗液壓力80～100cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)。經(jīng)尿道置入手術(shù)器械后全面檢查膀胱內(nèi)腔，了解腫瘤位置、大小及蒂部或基底部情況及與輸尿管口的位置關(guān)系，置入光纖，設(shè)定激光能量為1.0J，頻率30Hz,功率30W。首先使用光纖圍繞腫瘤基底部周邊 1cm 處切開(kāi)黏膜層和部分肌層標(biāo)記切除范圍；然后自視野前方的腫瘤基底開(kāi)始切除腫瘤，深度達(dá)肌層，使用鏡鞘將切開(kāi)的腫瘤基底頂起，弧形自肌層向前切割，直至將腫瘤整塊切除；最后將腫瘤基底部周圍 1～2cm 范圍黏膜汽化，鉗取基底部組織3～6塊，并分別標(biāo)記序號(hào)活檢在基底的位置，送病理檢查，手術(shù)創(chuàng)面徹底凝閉止血。對(duì)于較大腫瘤，先切至腫瘤基底，將游離的基底分塊切除，從而把腫瘤分割成數(shù)個(gè)擁有完整基底的腫瘤標(biāo)本。尿道狹窄的患者可使用F8/9.8WOLF輸尿管鏡通過(guò)狹窄尿道，導(dǎo)絲引導(dǎo)下使用擴(kuò)張器逐級(jí)擴(kuò)張球囊擴(kuò)張后更換激光鏡，如果狹窄段較長(zhǎng)，可直接使用輸尿管鏡完成腫瘤的切除，使用套石籃取出標(biāo)本。術(shù)后即刻灌注吡柔比星30mg,最晚不超過(guò)24h完成灌注。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄手術(shù)時(shí)間、膀胱穿孔例數(shù)、術(shù)后出血、持續(xù)膀胱沖洗時(shí)間、留置導(dǎo)尿管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間，術(shù)后病理了解腫瘤切除后基底部有無(wú)殘留，術(shù)后 1 年內(nèi)每 3個(gè)月隨訪1次，1年后每半年隨訪1次，隨訪內(nèi)容包括血常規(guī)、尿常規(guī)、泌尿系統(tǒng)彩超及膀胱鏡檢查，若膀胱鏡發(fā)現(xiàn)可疑腫塊，經(jīng)活檢證實(shí)為尿路上皮癌，則視為復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

54例患者手術(shù)均順利完成，手術(shù)時(shí)間(23.5±8.5)min，術(shù)中出血量均<20ml，術(shù)后無(wú)繼發(fā)性出血。術(shù)后持續(xù)沖洗時(shí)間(16.5±3.8)h,術(shù)后尿管留置時(shí)間(3.6±2.6)d，術(shù)后住院時(shí)間(4.2±2.1)d。術(shù)中均無(wú)膀胱穿孔發(fā)生。術(shù)后灌注吡柔比星30mg,若發(fā)生化學(xué)性膀胱炎，則給予更換吉西他濱灌注，無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。54例病理標(biāo)本均證實(shí)為尿路上皮癌，低度惡行潛能尿路上皮癌2例，低級(jí)別尿路上皮癌36例，高級(jí)別尿路上皮癌16例，病理分期：Ta32例，T122例，有1例患者基底病理活檢陽(yáng)性，4周后行二次電切。隨訪時(shí)間 6～40 個(gè)月，平均隨訪18個(gè)月，4例復(fù)發(fā)，均非原位復(fù)發(fā)。

3 討論

膀胱癌是我國(guó)發(fā)病率和死亡率最高的泌尿系統(tǒng)腫瘤，男性發(fā)病率約為7.3/10萬(wàn)，女性發(fā)病率約為2.0/10萬(wàn)，而且發(fā)病率呈逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)[2]，對(duì)于NMIBC,TURBT是標(biāo)準(zhǔn)外科手術(shù)方式，但該術(shù)式切割電極所攜帶的高頻電流會(huì)損傷膀胱周圍組織，當(dāng)腫瘤體積較大時(shí)，需先進(jìn)行分塊處理，而對(duì)于基底部腫瘤需多刀切除，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)后并發(fā)癥多，術(shù)后 1 年內(nèi)復(fù)發(fā)率為20%～60%，存在一定局限性[3]。有研究報(bào)道，傳統(tǒng)的TURBT具有較高的不完全切除率，術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率高，51%電切標(biāo)本中缺少肌層，多數(shù)標(biāo)本因?yàn)榛撞糠磸?fù)的電切，破壞了原有的腫瘤結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致病理醫(yī)生無(wú)法辨識(shí)標(biāo)本，且破壞腫瘤完整性，違背腫瘤外科手術(shù)原則[4]。所以膀胱腫瘤整塊切除是最有效的切除方式。臨床上因?yàn)殚]孔神經(jīng)反射膀胱腫瘤電切易發(fā)生膀胱穿孔的部位是膀胱側(cè)壁，且文獻(xiàn)報(bào)道46.8%的膀胱腫瘤位于膀胱側(cè)壁[5]。閉孔神經(jīng)反射導(dǎo)致膀胱出血、穿孔、腫瘤切除不完全及膀胱外腫瘤種植可能，即使經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師也不可避免出現(xiàn)閉孔神經(jīng)反射相關(guān)并發(fā)癥。臨床上采用閉孔神經(jīng)阻滯劑或者全麻喉罩等麻醉方法，可顯著降低閉孔反射的發(fā)生率，但仍不能完全阻止其發(fā)生[6-7]。鈥激光技術(shù)能達(dá)到精準(zhǔn)切割目標(biāo)組織的目的，不會(huì)產(chǎn)生電流，不造成周圍組織的電刺激，避免了因灼傷周圍組織形成焦痂影響手術(shù)判斷，避免了閉孔反射的發(fā)生，降低了膀胱穿孔的發(fā)生率，提高了手術(shù)效率和安全性。

本文采用鈥激光膀胱腫瘤的整塊切除，不僅可以取得傳統(tǒng)TURBT相同的手術(shù)效果，且能夠取得完整的腫瘤基底，得到相對(duì)準(zhǔn)確的腫瘤分期，為后期的預(yù)后評(píng)估及治療方案提供依據(jù)。我們采用基底分割的手術(shù)切除范圍，有效保證了較大腫瘤標(biāo)本的完整性，使用鏡鞘將腫瘤基底頂起的弧形切除技術(shù)降低了手術(shù)的難度，即使年輕醫(yī)師也請(qǐng)快速掌握，提高了手術(shù)效率。鈥激光因?yàn)楣饫w角度的原因，并非適合所有部位的膀胱腫瘤，對(duì)膀胱頂部及前壁腫瘤的切除仍有一定的局限性，但對(duì)處理膀胱側(cè)壁腫瘤有其優(yōu)越性，不僅完全的避免了閉孔神經(jīng)反射的發(fā)生，且邊切除基底邊有效止血的切除方式，使視野清晰，降低了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，腫瘤基底無(wú)焦痂形成，保證了切除過(guò)程中對(duì)基底的判斷。因其術(shù)后能夠提供準(zhǔn)確的病理分期，對(duì)二次電切的指征選擇提供依據(jù)。

綜上所述，通過(guò)鈥激光整塊切除NMIBC的方法是安全、有效的，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，能夠獲得更高質(zhì)量的腫瘤標(biāo)本，對(duì)術(shù)后治療方案的制定、預(yù)后判斷及隨訪復(fù)查均有指導(dǎo)意義，可在臨床推廣。本文報(bào)道病例較少，具體的生存及療效獲益有待進(jìn)一步擴(kuò)大病例數(shù)展開(kāi)深入臨床研究。