（宣威市中醫(yī)醫(yī)院 麻醉科，云南 宣威 655400）

病例患者，女，34歲，60kg，因體檢發(fā)現(xiàn)右肺上葉包塊于2019年7月27日入院，診斷為“右肺上葉包塊性質(zhì)待查”，患者既往無過敏性相關(guān)疾病，入院心電圖、血常規(guī)及生化檢驗(yàn)正常。擬于7月29日在“VATS 下行右肺上葉切除術(shù)”，進(jìn)入手術(shù)室后連接監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測項(xiàng)目：心電圖（ECG），心率（HR） 和脈搏血氧飽和度（SpO2），面罩吸氧，開放外周靜脈后靜脈滴注舒芬太尼10μg，局麻下選擇左側(cè)橈動(dòng)脈建立有創(chuàng)的直接動(dòng)脈血壓（ABP）監(jiān)測?；颊呷∽髠?cè)臥位，選擇手術(shù)側(cè)所在第4胸椎和第7胸椎脊柱棘突，在超聲引導(dǎo)下行TPVB，每點(diǎn)各注入0.35%甲磺酸羅哌卡因12mL，15min 后測定TPVB 效果確定，常規(guī)靜脈誘導(dǎo)，依次靜脈注射舒芬太尼25μg，丙泊酚200mg，羅庫溴銨50mg，可視喉鏡下插入35 號(hào)左側(cè)雙腔支氣管導(dǎo)管，插管后經(jīng)纖維支氣管鏡定位準(zhǔn)確后連接好麻醉機(jī)行容量正壓通氣，雙肺通氣時(shí)氣道壓為15～17cmH2O，單肺通氣時(shí)氣道壓為22～25cmH2O，然后行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管。麻醉維持：采用全憑靜脈麻醉，術(shù)中持續(xù)泵注丙泊酚220mg/h，瑞芬太尼0.05μg·kg-1·min-1），手術(shù)醫(yī)生準(zhǔn)備消毒時(shí)麻醉機(jī)壓力報(bào)警，迅速檢查呼吸管路和麻醉機(jī)，雙肺通氣下氣道壓為35～38cmH2O，HR 上升至110次/ 分，ABP 下降至78/40mmHg，聽診雙肺未聞及任何呼吸音，觀察患者胸廓無起伏，纖維支氣管鏡定位檢查雙腔支氣管導(dǎo)管位置準(zhǔn)確，SpO2已經(jīng)開始下降到90%；給予腎上腺素100μg 靜脈推注2次，患者HR 繼續(xù)升至140次/分，BP 降至50/26mmHg，腎上腺素靜脈推注1.0mg，并且靜脈持續(xù)泵人腎上腺素20μg/min，靜脈給予甲基潑尼松龍80mg，氨茶堿125mg，同時(shí)加快輸液速度，ABP 顯示為60/32mmHg，HR 有下降趨勢，約121次/ 分，氣道壓下降至27～30 cmH2O，聽診雙肺能聽到少許呼吸音，雙側(cè)胸部可見粟粒樣紅色丘疹，SpO2在80%～83%，根據(jù)BP變化，逐步調(diào)整泵注的腎上腺素劑量，距離氣道高壓報(bào)警約30min，ABP 為90/50mmHg，查動(dòng)脈血?dú)猓篕：3.5mmol/L，pH：7.22，BE：-2，Paco2：50mmHg，待BP 穩(wěn)定約30min，停用腎上腺素。經(jīng)與患者家屬溝通，其要求繼續(xù)行手術(shù)。手術(shù)進(jìn)行順利，歷時(shí)100min，術(shù)中SpO2維持在90%～93%，術(shù)中出血約100mL，輸入膠體液1000mL，晶體液1000mL，尿量300mL，查動(dòng)脈血?dú)猓篕：3.5mmol/L，pH7.33，BE-4，Paco2：40mmHg。術(shù)畢吸空氣狀態(tài)下SpO2維持在88%～92%，聽診患者呼吸音清晰，患者意識(shí)恢復(fù)良好，拔出支氣管導(dǎo)管，送入PACU。

術(shù)后第2d 在病房對(duì)患者實(shí)施丙泊酚、舒芬太尼、羅庫溴銨、甲磺酸羅哌卡因的過敏實(shí)驗(yàn)，同時(shí)以生理鹽水作為對(duì)照。實(shí)驗(yàn)方法選擇針刺及皮下注射，過敏實(shí)驗(yàn)所用：甲磺酸羅哌卡因注射液、枸櫞酸舒芬太尼注射液、鹽酸瑞芬太尼、丙泊酚乳狀注射液、羅庫溴銨。實(shí)驗(yàn)結(jié)果：丙泊酚（原液），陰性；舒芬太尼，（原液） 陰性；羅庫溴銨（原液），陽性；甲磺酸羅哌卡因（原液），陰性；實(shí)驗(yàn)后隨訪患者無任何異常表現(xiàn)及不適。

討 論肌松藥引發(fā)的過敏反應(yīng)占圍術(shù)期過敏反應(yīng)的69.2%[1]，其是由免疫介導(dǎo)的，肌松藥含有季銨基團(tuán)，能被特異性IgE 識(shí)別，導(dǎo)致過敏反應(yīng)常見的肌松藥依次為羅庫溴銨、琥珀膽堿、維庫溴銨、順式阿曲庫銨[2]。羅庫溴銨是一種中效非去極化肌松藥，其作用特點(diǎn)是起效快，無蓄積，心血管抑制作用弱，不升高顱內(nèi)壓和眼壓，在臨床上得到廣泛應(yīng)用[3]。羅庫溴銨的過敏反應(yīng)的發(fā)生率與其用量有一定的關(guān)系，用量增加則過敏比率增加；因此不可為追求起效時(shí)間和作用時(shí)間而盲目地增加其劑量，臨床插管劑量推薦0.6mg/kg。羅庫溴銨導(dǎo)致過敏性休克多為1型超敏反應(yīng)，其具體機(jī)制尚不清楚，可能由于注入時(shí)血液濃度一過性升高，增加IgE 抗體活性，發(fā)生速發(fā)性過敏反應(yīng)[4]。本例患者在麻醉誘導(dǎo)用藥約20min 后出現(xiàn)氣道高壓，這與文獻(xiàn)報(bào)道的肌松藥過敏一般發(fā)生在麻醉誘導(dǎo)之后，且發(fā)生時(shí)間多在0.5h 之內(nèi)相一致[5]。

全身麻醉過程中過敏反應(yīng)的皮膚征象一般不明顯，氣管痙攣和循環(huán)衰竭經(jīng)常是最先發(fā)現(xiàn)的癥狀。臨床上也可出現(xiàn)與組織胺釋放有關(guān)的各項(xiàng)免疫調(diào)節(jié)和化學(xué)調(diào)節(jié)反應(yīng)，包括低血壓、心動(dòng)過速、喉頭水腫、支氣管痙攣、血管神經(jīng)性水腫、肺水腫或心血管衰竭。因此出現(xiàn)上述體征，在排除患者自身情況后應(yīng)首先考慮肌松藥的過敏反應(yīng)的可能。

一旦診斷為過敏性休克，及時(shí)正確的處理是決定患者搶救成功和良好預(yù)后的關(guān)鍵。其關(guān)鍵處理包括：⑴立即停用懷疑過敏麻醉藥或致敏藥物；⑵吸入純氧，控制好氣道；⑶經(jīng)靜脈快速的補(bǔ)液；⑷腎上腺素的使用（激動(dòng)α1 和β2 受體）；⑸給予苯海拉明25～50mg/次 （抗組胺）；⑹給予0.3%沙丁胺醇和0.03%溴化異丙托胺噴霧（使支氣管平滑肌舒張）；⑺糖皮質(zhì)激素的使用。若懷疑非去極化肌松藥導(dǎo)致的過敏，有效的拮抗也是搶救的關(guān)鍵的一步[6]。在過敏反應(yīng)的早期應(yīng)用腎上腺素10～50μg，可以成功對(duì)抗過敏；腎上腺素是α 受體激動(dòng)劑，可恢復(fù)血管張力，減輕水腫，同時(shí)興奮β2 受體緩解支氣管痙攣以及增加心肌的收縮力，抑制炎癥介質(zhì)白三烯和組胺等釋放。過敏導(dǎo)致的死亡通常是因?yàn)槟I上腺素的延遲使用或沒有應(yīng)用，很少與腎上腺素的過度用量有關(guān)[4]。