張學(xué)正，李靜，王瓊，朱富

(濰坊市中醫(yī)院 a.保健科，b.骨傷康復(fù)科，山東 濰坊 261041)

慢性心力衰竭是由不同原因?qū)е碌男募p傷，引起心室結(jié)構(gòu)、功能損傷，誘發(fā)心臟射血功能損傷與心臟重構(gòu)，疲乏、體液潴留及呼吸困難是疾病的主要表現(xiàn)，其中呼吸困難、疲乏會對患者日?；顒赢a(chǎn)生限制，體液潴留則會誘發(fā)水腫，是諸多心血管疾病發(fā)展的終末期[1]。2016年中國心血管摘要中統(tǒng)計的慢性心力衰竭的患病率為10%[2]。可見,慢性心力衰竭發(fā)病情況十分嚴(yán)峻。近年來，隨著現(xiàn)代藥物的發(fā)展，其在心力衰竭治療方面取得巨大突破，但藥物的使用并不能顯著緩解心力衰竭相關(guān)癥狀，患者的機(jī)體功能康復(fù)及日常生活仍受困擾，生存質(zhì)量仍較差[3]。既往研究認(rèn)為，若要保證慢性心力衰竭患者心功能更好、更快的恢復(fù)，應(yīng)該約束并限制患者的各項體力活動，以幫助減輕其心臟負(fù)荷[4]。隨著臨床對現(xiàn)代心臟康復(fù)運(yùn)動訓(xùn)練的重視，研究發(fā)現(xiàn)，心臟運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練的實施能夠降低慢性心力衰竭患者致殘率與死亡率，對改善患者生存質(zhì)量意義重大，心臟的運(yùn)動康復(fù)現(xiàn)已成為慢性心力衰竭患者主要的二級預(yù)防方案及推薦治療方案[5-6]。目前，國外與慢性心力衰竭患者運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練相關(guān)的研究已相對成熟，但國內(nèi)相關(guān)研究開展較晚，仍無確切且統(tǒng)一的康復(fù)計劃與標(biāo)準(zhǔn)[7-8]?，F(xiàn)就老年慢性心力衰竭患者運(yùn)動康復(fù)的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 運(yùn)動康復(fù)治療禁忌證

美國心臟協(xié)會推薦老年慢性心力衰竭患者的運(yùn)動康復(fù)應(yīng)納入射血分?jǐn)?shù)低于40%、心功能分級為Ⅱ～Ⅲ級的患者，且確保運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練實施的安全性[9]。既往研究將慢性心力衰竭患者分為運(yùn)動測試者、鍛煉禁忌者與鍛煉風(fēng)險者三大類。①運(yùn)動測試者：合并急性冠心病2 d內(nèi)；經(jīng)治療的惡性心律失常。②鍛煉禁忌證：運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練實施前3～5 d運(yùn)動耐量不斷惡化，同時呼吸困難情況加重；在實施低強(qiáng)度運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練后依然存在心肌缺血相關(guān)表現(xiàn)或癥狀；血糖控制效果不佳；近期內(nèi)出現(xiàn)栓塞者；新發(fā)的心房顫動者；合并靜脈炎或形成血栓者。③鍛煉風(fēng)險者：運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練實施3 d內(nèi)，患者的體重較運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練實施前增長超過1.8 kg；多巴胺連續(xù)或間斷治療；運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練過程中出現(xiàn)低血壓；心功能分級增加或心功能分級>Ⅲ級；運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練過程中或休息時有惡性室性心律失常發(fā)生；合并其他可能會顯著影響運(yùn)動耐量的疾病[10]。而歐洲心臟病協(xié)會則認(rèn)為慢性心力衰竭運(yùn)動康復(fù)禁忌應(yīng)以確保運(yùn)動康復(fù)安全性為首要條件，禁忌證主要包括相對禁忌證、絕對禁忌證及其他，其中相對禁忌證上述運(yùn)動測試者、鍛煉禁忌者、鍛煉風(fēng)險者規(guī)定有一定差異，主要內(nèi)容如下：近1～3 d內(nèi)患者的體重增加超過1.8 kg；正在進(jìn)行間歇或持續(xù)的多巴胺治療；運(yùn)動期間其收縮壓出現(xiàn)明顯下降；心功能分級為Ⅳ級；活動或安靜時伴有重度心律失常；臥床休息時心率>100次/min[11]。

2 主要運(yùn)動康復(fù)形式及方法

老年慢性心力衰竭患者的運(yùn)動康復(fù)形式主要包括阻力訓(xùn)練、耐力訓(xùn)練、柔韌性訓(xùn)練，其中耐力訓(xùn)練的開展主要是為了最大限度地幫助患者增加最大耗氧量，以改善心肺功能，騎車、步行等是主要運(yùn)動訓(xùn)練方法[12]。抗阻訓(xùn)練則是身體通過對抗阻力來達(dá)到增加肌肉與力量目的的一種訓(xùn)練方法，主要包括舉重、沙袋、啞鈴等[13]。柔韌性訓(xùn)練的開展有一定要求，需要患者四肢關(guān)節(jié)活動范圍可以維持在有效范圍內(nèi)，因多數(shù)老年慢性心力衰竭患者四肢關(guān)節(jié)活動情況相對較差，故應(yīng)多重視四肢的伸展運(yùn)動[14]。

2.1耐力訓(xùn)練 耐力訓(xùn)練即耐力性訓(xùn)練，主要訓(xùn)練方式包括游泳、步行、劃船、自行車、登山及其他某些球類運(yùn)動等，也可采用跳繩、原地跑、爬樓梯等方式進(jìn)行訓(xùn)練。耐力訓(xùn)練的開展能夠提高患者機(jī)體耐力，但需要長時間的堅持與訓(xùn)練才能獲得預(yù)期的效果。

老年慢性心力衰竭患者的耐力訓(xùn)練主要包括爬山、游泳、太極、慢跑、騎車、步行等，一段時間的耐力訓(xùn)練可以在一定程度上改善患者的心率儲備，這對提高患者軀體功能、增強(qiáng)自我效能感、提高運(yùn)動能力均有積極意義，最終達(dá)到提高患者生活質(zhì)量的目的[15]。在上述各項主要耐力訓(xùn)練形式中，國內(nèi)患者多采用步行的運(yùn)動方式，相當(dāng)一部分患者進(jìn)行太極運(yùn)動[16]。一項薈萃分析發(fā)現(xiàn)，太極作為一種康復(fù)訓(xùn)練方式可以提高伴射血分?jǐn)?shù)不佳的老年慢性心力衰竭患者的生活質(zhì)量，但一段時間的太極運(yùn)動后，患者血壓、峰值氧耗量及6 min步行距離等指標(biāo)均未發(fā)生明顯變化，表明進(jìn)行單一的太極運(yùn)動訓(xùn)練可能無法獲得理想的訓(xùn)練效果，還應(yīng)與其他訓(xùn)練形式相結(jié)合[17]。目前，臨床仍缺乏觀察各耐力訓(xùn)練結(jié)合開展對慢性心力衰竭患者肌肉強(qiáng)度、左心室功能及生存時間影響的相關(guān)研究，運(yùn)動的強(qiáng)度也尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，可見老年慢性心力衰竭患者的耐力訓(xùn)練尚需深入的研究。

2.2抗阻訓(xùn)練 抗組訓(xùn)練，即等長訓(xùn)練、等張訓(xùn)練、等速訓(xùn)練，是一種保持恒定運(yùn)動速度的肌力抗組訓(xùn)練方法，設(shè)計有效的抗組訓(xùn)練計劃對提高機(jī)體運(yùn)動水平有重要意義。此外，抗組訓(xùn)練的主要的目的是幫助機(jī)體訓(xùn)練并建立理想的肌肉力量，其原理是通過進(jìn)行阻力訓(xùn)練改變患者肌肉力量，以達(dá)到提高運(yùn)動耐力的目的。老年慢性心力衰竭患者主要的抗阻訓(xùn)練形式包括輔助彈力帶、相對輕的重物手持及各種類型的訓(xùn)練器械重量訓(xùn)練，詳細(xì)的訓(xùn)練方式包括屈腿練習(xí)、舉重練習(xí)、腿部推舉等，上述訓(xùn)練并不需要患者使用較大的力量，并不會增加心肌負(fù)荷，更適合老年人群[18-19]。Tsarouhas等[20]研究指出，抗阻訓(xùn)練可能對合并心臟病的慢性心力衰竭患者無益。部分研究報道，抗阻訓(xùn)練聯(lián)合耐力訓(xùn)練能更好、更快地改善老年慢性心力衰竭患者各功能及生活質(zhì)量[21-22]。故對于部分合并心臟病或心功能較差的老年慢性心力衰竭患者，抗阻訓(xùn)練雖然無法完全取代耐力訓(xùn)練，但仍能作為耐力訓(xùn)練的一種合理的補(bǔ)充方法。

2.3柔韌性訓(xùn)練 柔韌性訓(xùn)練主要訓(xùn)練機(jī)體關(guān)節(jié)肌腱、皮膚、韌帶、肌肉等組織，開展柔韌性訓(xùn)練的目的是幫助患者提高伸展能力、增加身體的彈性，在一定程度上提高關(guān)節(jié)的活動幅度，進(jìn)而提高身體可用運(yùn)動幅度[23]。關(guān)節(jié)、骨骼、韌帶、肌腱、結(jié)締組織等共同合作完成機(jī)體各項運(yùn)動，以保證機(jī)體的柔韌性，可以提高機(jī)體運(yùn)動能力[24]。在柔韌性訓(xùn)練中牽拉練習(xí)尤為重要，是一種公認(rèn)的有效訓(xùn)練形式，其在促進(jìn)機(jī)體柔韌性發(fā)展的同時還會進(jìn)一步改善機(jī)體肌肉功能，增加肌肉力量，從而進(jìn)一步提高機(jī)體的運(yùn)動效率[25]。瑜伽是目前主要的柔韌性訓(xùn)練形式之一，在改善患者機(jī)體柔韌性方面有重要價值，同時還能改善機(jī)體神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、運(yùn)動系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)功能[26]。Pullen等[27]進(jìn)行了一項利用瑜伽體式聯(lián)合呼吸法改善心力衰竭患者柔韌性的研究，結(jié)果顯示，患者在堅持3次/周、40 min/次，持續(xù)12周的瑜伽柔韌性練習(xí)后，其心力衰竭相關(guān)癥狀顯著改善，生活質(zhì)量顯著提高。Raghuram等[28]進(jìn)行了一項隨機(jī)對照試驗，對比了瑜伽組與對照組(常規(guī)的運(yùn)動訓(xùn)練，非瑜伽柔韌性訓(xùn)練)患者的各項相關(guān)指標(biāo)變化情況發(fā)現(xiàn)，瑜伽組各血脂相關(guān)指標(biāo)水平、左心室收縮功能均較對照組顯著改善，且瑜伽組患者抑郁、焦慮等負(fù)性情緒也較對照組明顯改善?？梢?，瑜伽這一柔韌性訓(xùn)練形式在老年慢性心力衰竭中具有一定的應(yīng)用價值。

3 老年患者運(yùn)動康復(fù)的強(qiáng)度

運(yùn)動康復(fù)的強(qiáng)度是老年慢性心力衰竭患者遠(yuǎn)期相關(guān)功能及生活質(zhì)量提高的關(guān)鍵因素，老年慢性心力衰竭患者運(yùn)動康復(fù)強(qiáng)度的確定可以根據(jù)Borg疲勞感等級及靶心率評估[29]。2011年美國心臟病基金會與美國心臟病協(xié)會對心臟病二級預(yù)防指南的修正指出，心臟病患者應(yīng)持續(xù)開展至少30 min/d、每周5～7 d的中等強(qiáng)度運(yùn)動訓(xùn)練，特別是有氧運(yùn)動訓(xùn)練[30]。上述修正指南中提到的運(yùn)動強(qiáng)度，經(jīng)Borg有感疲勞等級評價后等級為11～14級，即輕中度有感疲勞，其靶心率為40%～60%[31]。一項長達(dá)10年的隨機(jī)對照研究發(fā)現(xiàn)，長時間的中等強(qiáng)度練習(xí)對老年慢性心力衰竭患者軀體功能及生活質(zhì)量均有理想的正面影響，同時還能減少患者再住院治療次數(shù)，降低病死率，顯著改善患者預(yù)后[32]。

研究指出，對穩(wěn)定期慢性心力衰竭患者制訂高強(qiáng)度有氧間歇訓(xùn)練計劃相較于持續(xù)進(jìn)行中等強(qiáng)度的運(yùn)動訓(xùn)練收益更多，且安全可行[33]。這種高強(qiáng)度有氧間歇訓(xùn)練對患者有一定要求，認(rèn)為只有患者Brog有感疲勞等級在15～18級內(nèi)才可實施。有相關(guān)的動物實驗研究結(jié)果顯示，低強(qiáng)度運(yùn)動訓(xùn)練可以進(jìn)一步抑制甚至阻止心力衰竭的發(fā)生與發(fā)展[34]。散步是最為常見的老年患者運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練形式之一，其屬于低強(qiáng)度運(yùn)動訓(xùn)練，長時間堅持能改善老年患者心率儲備，提高老年人群生活質(zhì)量[35]。坐位運(yùn)動康復(fù)也屬于低強(qiáng)度訓(xùn)練形式的一種，這種運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練模式雖不能很好地改善心率儲備，但能通過提高日常生活能力促進(jìn)患者生活質(zhì)量的改善[36]。在實際情況下，老年慢性心力衰竭患者日常完全依靠坐位運(yùn)動、散步等開展運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練并不全面，還應(yīng)補(bǔ)償性地增加每日運(yùn)動次數(shù)、持續(xù)運(yùn)動時間及總的運(yùn)動時間，以達(dá)到運(yùn)動康復(fù)練習(xí)的目的。

目前，考慮到運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練開展的安全性，多為老年患者制訂強(qiáng)度相對保守的運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練計劃。研究指出，將最初的6 min最大步行距離的10%～20%作為基礎(chǔ)的運(yùn)動量，在保證患者靜息呼吸頻率未超過5～10次/min的條件下，可以逐漸增加患者的運(yùn)動強(qiáng)度，最終保證其能夠在40～60 min內(nèi)完成3 000～5 000步，且至少每周持續(xù)運(yùn)動4～6 d[37]?？梢姡衾夏曷孕牧λソ呋颊呱眢w條件允許，可以適當(dāng)增加運(yùn)動強(qiáng)度，以達(dá)到運(yùn)動康復(fù)治療的目的。

4 運(yùn)動康復(fù)注意事項

運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練需長時間堅持，故老年患者對運(yùn)動康復(fù)方案執(zhí)行的依從性極為關(guān)鍵。通常老年患者運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練依從性不佳的原因主要包括交通不便利、缺乏訓(xùn)練機(jī)構(gòu)、經(jīng)濟(jì)條件差、運(yùn)動動機(jī)缺乏、對運(yùn)動效果認(rèn)識不足、缺乏運(yùn)動時間等；此外，還有部分患者因為在住院治療期間錯失訓(xùn)練機(jī)會而導(dǎo)致訓(xùn)練依從性低下[38]。研究指出，有運(yùn)動治療師與心臟醫(yī)師的共同監(jiān)督及指導(dǎo)，并針對患者具體情況為其制訂合理且具有針對性的運(yùn)動方案對提高患者的運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練的依從性有積極的促進(jìn)作用[39]。宋韻等[40]研究發(fā)現(xiàn)，評估患者心功能，并結(jié)合患者日常生活習(xí)慣及可以承受的活動量制訂長期的個性化運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練方案，能增加患者運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練依從性。但無監(jiān)督的運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練很難長期執(zhí)行，依從性并不理想，且隨著運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練時間延長依從性明顯降低，可見采取某種合適的干預(yù)方式提高老年慢性心力衰竭患者運(yùn)動計劃執(zhí)行的依從性極為關(guān)鍵。

保證患者機(jī)體安全是為老年慢性心力衰竭患者制定運(yùn)動康復(fù)計劃的首要原則。研究指出，對慢性心力衰竭患者進(jìn)行恰當(dāng)?shù)倪\(yùn)動訓(xùn)練風(fēng)險評估、危險分級，并在訓(xùn)練開始前給予老年患者合理的健康教育及安全性防范措施指導(dǎo)，同時加強(qiáng)患者對計劃執(zhí)行的依從性均能很好地預(yù)防可能因運(yùn)動導(dǎo)致的不良心臟事件的發(fā)生[41-42]。

5 小 結(jié)

運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練對于老年慢性心力衰竭患者是一種安全高效的心功能康復(fù)手段，抗阻訓(xùn)練、耐力訓(xùn)練與柔韌性訓(xùn)練聯(lián)合使用能獲得更為理想的功效。目前運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練在老年慢性心力衰竭中應(yīng)用價值的相關(guān)研究多為短期訓(xùn)練，即觀察12～16周訓(xùn)練價值，長期運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練實施的效果與價值的相關(guān)報道較少見，仍需要進(jìn)一步進(jìn)行大樣本、前瞻性的研究加以驗證。此外，我國心臟康復(fù)事業(yè)起步較晚，與慢性心力衰竭相關(guān)的各項運(yùn)動康復(fù)研究仍處于初級階段，運(yùn)動康復(fù)相關(guān)知識的認(rèn)識尚不深刻，康復(fù)知識的普及力度較小，仍缺乏大量的專業(yè)人員，與之相關(guān)的研究樣本量也偏小，運(yùn)動形式相對單一，因考慮到老年人群的身體素質(zhì)水平，制訂的運(yùn)動強(qiáng)度也主要集中在輕中度，強(qiáng)度相對保守，仍待進(jìn)一步深入研究。