趙明明，王軍，程遠(yuǎn)培，鐘貽翰，馮浩,趙東旭

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院脊柱外科,長(zhǎng)春 131000)

Kummell病是骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的遲發(fā)性并發(fā)癥，最早由Kummell[1]在1895年描述，本病即在輕微創(chuàng)傷后經(jīng)過(guò)數(shù)周或數(shù)月無(wú)癥狀期后出現(xiàn)的腰背痛、神經(jīng)功能缺陷或后凸畸形，主要特點(diǎn)是外傷后椎體塌陷和椎體內(nèi)裂隙(intravertebral cleft，IVC)[2]。最初Kummell[1]認(rèn)為該病的發(fā)生是供應(yīng)傷椎的垂直動(dòng)脈中斷造成的。隨后Steel[3]提出，Kummell病的發(fā)病機(jī)制是椎體多發(fā)性微小創(chuàng)傷導(dǎo)致松質(zhì)骨斷裂和椎體內(nèi)小血腫形成，進(jìn)而引起椎體壞死及塌陷。Figura等[4]報(bào)道，幽門(mén)螺桿菌是骨質(zhì)疏松的影響因素，幽門(mén)螺桿菌感染可引起慢性氣腫，這可能與IVC中氣體的形成有關(guān)。目前，對(duì)于Kummell病的發(fā)病機(jī)制大部分學(xué)者傾向于椎體缺血壞死假說(shuō)?；谧刁w血液供應(yīng)的特點(diǎn)，椎體前1/3區(qū)域動(dòng)脈血供應(yīng)中斷可能是缺血性壞死的機(jī)制，而椎體塌陷則是椎體骨折部分塌陷引起動(dòng)脈供血不足所致[5]。Kummell病屬于隱匿性骨折，外傷導(dǎo)致椎體骨小梁損傷通常不能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療，骨折后反復(fù)、過(guò)早的運(yùn)動(dòng)使得骨折斷端愈合受阻，最終導(dǎo)致骨折不愈合，特別是對(duì)于骨質(zhì)疏松患者，發(fā)生骨折和骨折不愈合的可能性更大。因此，Kummell病是骨質(zhì)疏松、椎體缺血壞死，骨折后生物力學(xué)變化及各種因素共同作用的結(jié)果[6]。隨著人口的老齡化，Kummell病的發(fā)病率不斷升高，其影響著患者的生活質(zhì)量，并導(dǎo)致致殘率和死亡率升高。近年來(lái)隨著影像學(xué)檢查技術(shù)的發(fā)展，本病的診斷率明顯提高，現(xiàn)對(duì)Kummell病的診斷及治療進(jìn)展予以綜述。

1 診 斷

1.1臨床表現(xiàn) Kummell病的典型臨床表現(xiàn)是椎體壓縮性骨折所致的腰背部疼痛和壓痛，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間緩解后再次出現(xiàn)同一部位的疼痛，有時(shí)癥狀較首次劇烈，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致后凸畸形，甚至下肢神經(jīng)癥狀?；颊叩钠骄l(fā)病年齡為76.6歲，幾乎所有患者患有中至重度的骨質(zhì)疏松[7]。Kummell病好發(fā)于女性，性別比為10∶1[8]，其發(fā)展過(guò)程可分為5個(gè)階段：①初級(jí)損傷階段，患者受到各種類(lèi)型創(chuàng)傷，但影像學(xué)上無(wú)任何表現(xiàn)。②創(chuàng)傷后改變，患者在這一階段仍可進(jìn)行日?；顒?dòng)，但經(jīng)常會(huì)發(fā)生腰背部疼痛。③潛伏間期，創(chuàng)傷后患者腰背部疼痛逐漸加劇，往往會(huì)持續(xù)數(shù)周甚至數(shù)月，此時(shí)患者并不會(huì)完全喪失日常生活能力。④復(fù)發(fā)期，患者腰背部持續(xù)疼痛，椎體高度逐漸喪失，產(chǎn)生后凸畸形。⑤晚期，形成永久性后凸畸形，甚至出現(xiàn)神經(jīng)根或脊髓壓迫癥狀[9]。伴有上述癥狀的患者，在排除簡(jiǎn)單創(chuàng)傷、椎間盤(pán)突出、強(qiáng)直性脊柱炎、轉(zhuǎn)移瘤、創(chuàng)傷性肌炎等疾病后，應(yīng)高度懷疑Kummell病的可能，此時(shí)影像學(xué)檢查具有重要診斷意義。

1.2影像學(xué)檢查 遲發(fā)性椎體塌陷和IVC是Kummell病的典型影像學(xué)表現(xiàn)。在過(guò)屈位X線片上表現(xiàn)為塌陷椎體的進(jìn)一步壓縮，后凸成角進(jìn)一步增大；在過(guò)伸位X線片上表現(xiàn)為塌陷椎體高度部分恢復(fù)，后凸成角減小，這一現(xiàn)象被稱為“開(kāi)口現(xiàn)象”，通過(guò)測(cè)量塌陷椎體前后緣的高度和Cobb角可進(jìn)一步證明?！伴_(kāi)口現(xiàn)象”的產(chǎn)生可能與Kummell病假關(guān)節(jié)的形成有關(guān)[10]。

IVC是氣體在椎體內(nèi)部積累形成的，常位于椎體的中間或鄰近骨折椎體終板的一側(cè)，但有研究顯示，IVC并不是Kummell病特有的影像學(xué)表現(xiàn)，椎體腫瘤、骨質(zhì)疏松、長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、感染等患者的影像學(xué)圖像上也可見(jiàn)IVC[11-12]。盡管如此，IVC還是高度提示Kummell病。IVC在X線片上的典型表現(xiàn)為椎體內(nèi)或鄰近椎板的橫行或線性透亮影。CT上可見(jiàn)明顯的塌陷椎體壓縮性改變，椎體中央可有氣體，可見(jiàn)明顯的椎體骨硬化、椎板塌陷以及椎體周?chē)}化影像[13]。磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)對(duì)于Kummell病的診斷具有獨(dú)特意義，MRI上Kummell病的表現(xiàn)取決于IVC的成分：早期階段，椎體內(nèi)充滿液體時(shí)，MRI的T1加權(quán)成像上表現(xiàn)為低信號(hào)，T2加權(quán)成像上表現(xiàn)為高信號(hào)，這一表現(xiàn)被稱為“流體征”；當(dāng)椎體內(nèi)充滿氣體時(shí)，MRI的T1和T2加權(quán)成像上都表現(xiàn)為低信號(hào)，這一現(xiàn)象提示椎體嚴(yán)重壞死。若IVC的組成成分既有氣體，也包含液體，則在T1和T2加權(quán)成像上表現(xiàn)為混雜信號(hào)[14]。

骨掃描也是早期診斷Kummell病比較敏感的方法。在創(chuàng)傷早期，骨掃描能顯示出X線和CT不能顯示的輕微骨折，但缺乏特異性。在輕微創(chuàng)傷后椎體塌陷前，骨掃描中放射性核素的攝入會(huì)增加，但也有報(bào)道稱1例年輕Kummell病患者的早期骨掃描結(jié)果顯示放射性核素?cái)z入量并未增加[10]。骨掃描也可通過(guò)放射性核素的攝入鑒別Kummell病和惡性腫瘤。

Kummell病的確診和鑒別診斷需結(jié)合患者的病史、臨床癥狀、特征性影像學(xué)表現(xiàn)綜合分析。病理學(xué)檢查可在塌陷的椎體中發(fā)現(xiàn)大量的反應(yīng)性纖維增生組織和壞死骨組織，同時(shí)伴少量新鮮骨組織形成，此為典型的椎體缺血性壞死表現(xiàn)[14]。

2 治 療

Kummell病會(huì)導(dǎo)致椎體失穩(wěn)和骨小梁微動(dòng)，患者會(huì)產(chǎn)生慢性腰背部疼痛，因此治療的目的在于穩(wěn)定骨折微動(dòng)，防止椎體再次壓縮。根據(jù)MRI表現(xiàn)，可以將Kummell病分為3期：1期，椎體高度下降<20%，無(wú)相鄰?fù)诵行宰甸g盤(pán)疾病；2期，椎體高度下降>20%，通常伴隨相鄰?fù)诵行宰甸g盤(pán)疾病，動(dòng)態(tài)流動(dòng)斷裂是這一階段的主要特征；3期，椎體后方皮質(zhì)破裂合并硬膜囊受壓，脊髓受壓后斷裂，伴有神經(jīng)癥狀。Kummell病的治療則與后凸畸形及是否合并神經(jīng)癥狀有關(guān)[15]。

2.1保守治療 保守治療主要包括臥床休息、佩戴支具、服用止痛藥物等。椎體內(nèi)骨壞死、纖維肉芽組織形成以及椎體前動(dòng)脈損傷等通常不利于骨折愈合。老年患者通?；加袊?yán)重的骨質(zhì)疏松，因此病程較長(zhǎng)，患者因生活不能自理而嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，且并發(fā)癥多，護(hù)理量大?；颊呓?jīng)長(zhǎng)期臥床休息等保守治療后效果不佳可引起嚴(yán)重并發(fā)癥，如不能及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，塌陷的椎體會(huì)進(jìn)一步壓縮，最終導(dǎo)致后凸畸形[16]。

2.2經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP) Huang等[17]報(bào)道，對(duì)于1期和2期的Kummell病采用PVP或PKP可獲得滿意的效果。PVP和PKP具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，是安全、有效的治療方法。骨水泥注入椎體可通過(guò)固定微骨折產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，同時(shí)椎體內(nèi)骨神經(jīng)末梢可被骨水泥的細(xì)胞毒性和放熱作用所破壞，從而減輕大部分骨折患者的腰背疼痛；骨水泥還增加了椎體的強(qiáng)度和剛度，使坍塌椎體的高度得到一定程度的恢復(fù)，防止椎體進(jìn)一步壓縮[14,18]。PKP和PVP均可引起骨水泥滲漏，大部分骨水泥滲漏是通過(guò)上終板裂隙向椎間隙滲漏的。Duan等[19]發(fā)現(xiàn)，行PKP時(shí)應(yīng)用骨填充網(wǎng)袋可降低骨水泥滲漏的發(fā)生率。骨填充網(wǎng)袋是一種新型充氣網(wǎng)狀袋形骨填充劑，具有獨(dú)特的前疏后密型設(shè)計(jì)。在骨水泥注入過(guò)程中，網(wǎng)袋可先包裹絕大部分骨水泥，然后骨水泥可通過(guò)特殊設(shè)計(jì)的網(wǎng)眼充分?jǐn)U散，也可通過(guò)網(wǎng)袋控制椎間骨水泥的分布，水泥可向椎體前、中部少量彌散，防止骨水泥向后方滲漏，其在保證安全的基礎(chǔ)上，使骨水泥與松質(zhì)骨良好契合，增加穩(wěn)定性。骨填充網(wǎng)袋可用于椎體良、惡性腫瘤和骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的椎體壓縮性骨折的治療。

PVP或PKP多采用經(jīng)椎弓根入路，但是對(duì)于單側(cè)還是雙側(cè)入路還存在較大爭(zhēng)議。單側(cè)入路時(shí)，注入的骨水泥分布于坍塌椎體一側(cè)，長(zhǎng)期應(yīng)力作用可導(dǎo)致對(duì)側(cè)椎體坍塌；此外，單側(cè)注射骨水泥可導(dǎo)致椎體不穩(wěn)，有向?qū)?cè)彎曲的傾向[20-21]。因此，單側(cè)入路注射骨水泥時(shí)應(yīng)適當(dāng)增加外展角，使穿刺針到達(dá)椎體中線甚至對(duì)側(cè)，以使骨水泥均勻分布在椎體內(nèi)，減少椎體未被骨水泥彌散填充的區(qū)域。單側(cè)和雙側(cè)骨水泥注入治療Kummell病的效果顯著，術(shù)后疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分、塌陷椎體前緣壓縮改善程度及后凸矯正畸形角度較前有明顯變化，但如果手術(shù)過(guò)程中過(guò)分強(qiáng)調(diào)椎體復(fù)位高度，可增加骨水泥滲漏的發(fā)生率[9]。有學(xué)者認(rèn)為Kummell病的傷椎存在一個(gè)纖維組織包裹的空腔，其可將骨水泥包裹在中央，因此與普通椎體壓縮骨折相比，Kummell病骨水泥滲漏發(fā)生率較低[22-23]。

2.3開(kāi)放手術(shù) 3期Kummell病因椎體后壁不完整，實(shí)施PVP或PKP易導(dǎo)致骨水泥滲漏。Kim等[24]應(yīng)用骨水泥治療3期Kummell病患者發(fā)現(xiàn)，術(shù)后患者疼痛未緩解，且后凸畸形明顯加重，最終行開(kāi)放二次翻修手術(shù)。因此，對(duì)于3期Kummell病患者需要選擇開(kāi)放手術(shù)進(jìn)行椎管減壓、防止后凸畸形形成，恢復(fù)脊柱的生理曲度，維持脊柱的穩(wěn)定性[2,13]。

前路手術(shù)可使塌陷椎體的前柱和中柱獲得有效固定，前展支撐架可以支持坍塌的椎體，因此行前路融合術(shù)是一種有效且較為理想的方法。解除硬膜壓迫時(shí)要保留鄰近椎體的軟骨下骨，使軟骨下骨與植入物接觸，否則會(huì)導(dǎo)致植入物陷入鄰近椎體。前路手術(shù)也存在不足，如創(chuàng)傷較大、手術(shù)操作時(shí)間長(zhǎng)、對(duì)內(nèi)臟器官牽拉較大、術(shù)后患者恢復(fù)期較長(zhǎng)等，可導(dǎo)致患者長(zhǎng)期臥床[25]。此外Liu等[26]的研究指出，前路手術(shù)還存在螺釘松動(dòng)、斷裂、分離等缺點(diǎn)，有再次手術(shù)的可能。椎體主要由松質(zhì)骨組成，椎體中的皮質(zhì)骨非常薄，因此骨質(zhì)疏松癥患者行前路手術(shù)并不十分安全。

相比之下，后路椎弓根螺釘系統(tǒng)固定即使在骨質(zhì)疏松的脊柱上也能提供相對(duì)穩(wěn)定的固定。后路手術(shù)可以直接對(duì)塌陷椎體進(jìn)行撐開(kāi)復(fù)位，矯正脊柱后凸畸形，解除神經(jīng)壓迫癥狀。單純椎弓根螺釘內(nèi)固定撐開(kāi)復(fù)位術(shù)應(yīng)用于脊髓壓迫患者可獲得滿意效果。后路內(nèi)固定結(jié)合椎體成形術(shù)減少了椎弓根螺釘?shù)膽?yīng)力，并通過(guò)短節(jié)段內(nèi)固定緩解后路的動(dòng)力活動(dòng)，該技術(shù)能有效恢復(fù)椎體高度，改善后凸畸形。對(duì)于有神經(jīng)癥狀并伴有嚴(yán)重后凸畸形的患者，需要進(jìn)行減壓截骨，傳統(tǒng)的后路減壓截骨方式是Smith-Peterson截骨術(shù)(Smith-Petersen osteotomy，SPO)。SPO主要切除后柱的骨質(zhì)，手術(shù)過(guò)程中需要切除兩側(cè)上位椎體的下關(guān)節(jié)突和下位椎體的上關(guān)節(jié)突以及部分錐板，上椎體的一部分棘突也要切除。SPO可縮短后柱，拉長(zhǎng)前柱，通常后方切除1 mm的骨質(zhì)可矯正1°的后凸畸形，SPO一般可以矯正10°左右[27-28]。經(jīng)椎弓根楔形截骨術(shù)主要去除椎體塌陷后的結(jié)構(gòu)，一部分關(guān)節(jié)突、椎弓根及部分椎體，該術(shù)式可矯正達(dá)30°～40°的后凸畸形，但術(shù)中出血量過(guò)多，術(shù)后假關(guān)節(jié)等并發(fā)癥的發(fā)生率較高，但由于術(shù)中保留了椎弓根的后壁，神經(jīng)癥狀的發(fā)生率會(huì)降低[14]。后路全椎體截骨術(shù)在Kummell病中應(yīng)用甚少。

一些學(xué)者提出前、后入路聯(lián)合治療3期Kummell病。后入路雖然能間接減壓，但復(fù)位脊柱骨折塊的能力有限，而前路手術(shù)可以提供椎管減壓和前路支持，但穩(wěn)定性不如后路。鑒于這兩種手術(shù)的特點(diǎn)，前路-后路聯(lián)合手術(shù)可為后路內(nèi)固定和前路重建提供強(qiáng)有力的支持。研究表明，前后聯(lián)合入路不僅能充分減壓，還能使椎體獲得更有效的支撐[29-30]，但是此方法對(duì)患者的傷害較大，單純前路或后路手術(shù)不能解決時(shí)才考慮聯(lián)合手術(shù)。

骨質(zhì)疏松患者采用后路椎弓根螺釘進(jìn)行固定時(shí)，對(duì)椎弓根螺釘?shù)陌殉至Χ炔粔驎?huì)導(dǎo)致塌陷椎體無(wú)法撐開(kāi)，術(shù)后出現(xiàn)螺釘松動(dòng)的可能性較大。骨水泥強(qiáng)化椎弓根螺釘內(nèi)固定可有效解決這一問(wèn)題，其治療骨質(zhì)疏松性壓縮骨折引起的Kummell病更穩(wěn)定、有效[2，25]。除此之外，椎弓根皮質(zhì)骨軌跡螺釘也能解決這一問(wèn)題。與松質(zhì)骨相比，骨質(zhì)疏松癥對(duì)皮質(zhì)骨的影響較小，皮質(zhì)骨軌跡螺釘是一種由內(nèi)向外置釘?shù)募夹g(shù)，該置釘路徑經(jīng)過(guò)椎弓根下部的皮質(zhì)區(qū)域，最大化地接觸皮質(zhì)骨，增加了螺釘?shù)陌殉至?，因此?duì)骨質(zhì)疏松癥患者的治療有一定價(jià)值。雙皮質(zhì)釘固定能明顯提高脊柱的穩(wěn)定性，與椎弓根螺釘相比，進(jìn)針點(diǎn)更偏向于內(nèi)側(cè)，避免了椎體小關(guān)節(jié)和棘突周?chē)浗M織的剝離過(guò)程，術(shù)后引起腰背部無(wú)力的可能性降低，手術(shù)傷及神經(jīng)根和硬膜囊的概率也會(huì)降低；釘?shù)琅c皮質(zhì)骨的接觸面積更大，從而加大了螺釘?shù)陌殉至Χ?，使得螺釘松?dòng)、退出，甚至斷裂導(dǎo)致后路內(nèi)固定失敗的概率降低[31-32]。因此，椎弓根皮質(zhì)骨軌跡螺釘可用于骨質(zhì)疏松引起的Kummell病患者。

3 小 結(jié)

結(jié)合臨床癥狀、典型影像學(xué)表現(xiàn)及特征性的病理學(xué)檢查大大提高了Kummell病的診斷率，椎體內(nèi)存在IVC可作為診斷Kummell病的依據(jù)之一，但最終確診需結(jié)合骨掃描及病理學(xué)檢查。經(jīng)保守治療的Kummell病患者預(yù)后較差，會(huì)出現(xiàn)骨折延遲愈合甚至骨折不愈合等情況，建議早期行手術(shù)治療以改善患者生活質(zhì)量、降低致殘率。根據(jù)患者的年齡、身體狀況、是否合并其他疾病、后凸畸形程度及有無(wú)神經(jīng)癥狀，選擇合適的手術(shù)治療方案，避免Kummell病繼續(xù)進(jìn)展，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。創(chuàng)傷小、起效快且更安全的PVP、PKP是無(wú)神經(jīng)癥狀的Kummell病患者的首選治療方法，但伴有神經(jīng)根或脊髓壓迫癥狀的患者仍需選擇開(kāi)放性手術(shù)，具體術(shù)式還需綜合考慮患者的具體情況，制訂個(gè)體化的手術(shù)方案。