孫麗娜，董文，沈建飛，徐君

(遼寧省健康產(chǎn)業(yè)集團本鋼南地醫(yī)院肛腸科，遼寧 本溪 117000)

混合痔指痔核超過齒狀線，伴連續(xù)或融合內(nèi)外痔，常伴發(fā)疼痛、便血、瘙癢等不適癥狀，是肛腸科多發(fā)病之一，隨著年齡的增長，該病的發(fā)生率呈上升趨勢[1-2]。隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，臨床有關痔的發(fā)病機制的學說不斷涌現(xiàn)，但尚未形成統(tǒng)一的觀點，目前主要有靜脈曲張學說、肛墊下移學說等[3]。肛墊下移學說認為，肛墊屬于正常生理結構，肛墊組織內(nèi)有血管、平滑肌、彈力組織，其中平滑肌對維持肛墊組織正常解剖結構、避免滑脫具有重要作用；此外，平滑肌內(nèi)含有膠原纖維，能夠有效保持正常張力，但隨著年齡增長，平滑肌呈進行性退變，彈性纖維功能也隨之下降，導致其懸吊功能下降、斷裂、松弛，造成肛墊下移，進而誘發(fā)并加重痔[1,4]。

臨床最直接有效的混合痔治療方法為手術治療，手術治療需要局部解剖、生理等多學科理論的支撐。隨著對混合痔發(fā)病機制研究的不斷深入，傳統(tǒng)手術切除病灶方案已逐漸被淘汰，手術治療的主要目標逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榧m正肛墊移位與肥大，并維持肛墊組織的完整性[5]。目前針對中重度混合痔的手術治療方式多樣，如外剝內(nèi)扎術、閉合式混合痔切除術、肛墊懸吊固定術等，臨床不同病例的手術治療方法也不同，如何依據(jù)混合痔情況選擇合適的個性化手術治療方式，在保障高療效的同時緩解患者痛苦、降低并發(fā)癥發(fā)生率，并兼顧社會經(jīng)濟學效益是臨床醫(yī)師追求的目標[6]。現(xiàn)對中重度混合痔的手術治療進展予以綜述，旨在為混合痔的手術治療提供科學、高效的方法提供參考。

1 混合痔的傳統(tǒng)及改良術式

1.1外剝內(nèi)扎術 混合痔造成肛腸、直腸生理功能破壞，肛墊上分布著豐富的神經(jīng)末梢，可精確辨別直腸內(nèi)容物的性質(zhì)，在維持、控制正常排便功能中具有重要作用；此外，混合痔導致肛門括約肌功能受損，使二便失禁、肛周腺感染、膿腫等的發(fā)生風險增高[7]。外剝內(nèi)扎術是臨床治療混合痔的主要術式之一，具有操作簡便、遠期效果好、醫(yī)療費用相對較低等優(yōu)勢，但外剝內(nèi)扎術切除組織較多、操作復雜、出血量大，術后恢復時間較長，患者疼痛感強烈，且單次僅能切除3個痔核，術中切除痔核間需保留0.5 cm 皮橋，否則可造成肛門狹窄[8]。魯振鋒等[9]根據(jù)患者自愿原則將136例Ⅲ、Ⅳ度混合痔患者分別進行外剝內(nèi)扎術與外剝內(nèi)扎術聯(lián)合荷包縫合術治療，比較兩組手術相關情況發(fā)現(xiàn)，兩組手術時間比較差異無統(tǒng)計學意義，但與單純外剝內(nèi)扎術患者相比，外剝內(nèi)扎術聯(lián)合荷包縫合術患者術后創(chuàng)面愈合及住院時間均較短，且術后患者疼痛程度、肛緣水腫評分、并發(fā)癥發(fā)生率均較低，表明外剝內(nèi)扎術聯(lián)合荷包縫合術能夠促進術后創(chuàng)面愈合、緩解疼痛、降低并發(fā)癥的發(fā)生風險。

1.2改良外剝內(nèi)扎術 改良外剝內(nèi)扎術是在外剝內(nèi)扎術基礎上經(jīng)過不斷發(fā)展、擴充、完善，進而逐漸滿足臨床治療需求的新興術式。與傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術相比，改良外剝內(nèi)扎術具有如下優(yōu)點：①將3點、7點、11點作為主要手術操作切口，對切口處小痔核行小切口剝離，并保留部分皮橋。②同時內(nèi)扎內(nèi)外痔核，切口小如柳葉狀，便于術后引流；皮橋下的血栓靜脈在保障皮橋不受損的情況下進行有效分離，進而避免術后肛周水腫發(fā)生。③術中結扎內(nèi)痔、分離外痔時連線均呈齒形，后期愈合時，瘢痕攣縮不處于同一水平，有效避免肛門狹窄的發(fā)生[10-12]。蔣耀昌等[13]對120例分別行傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術與改良外剝內(nèi)扎術(主痔外剝內(nèi)扎、皮下連續(xù)潛行縫合、子痔放射狀電刀剖切)環(huán)形混合痔患者的研究顯示，與傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術相比，改良外剝內(nèi)扎術的療效更佳，創(chuàng)面愈合時間顯著縮短，出血、水腫等并發(fā)癥的發(fā)生率較低，表明改良外剝內(nèi)扎術更適用于環(huán)形混合痔。沈云天和張波[14]研究顯示，與傳統(tǒng)混合痔外剝內(nèi)扎術相比，采用微整形混合痔外剝內(nèi)扎術治療患者術后恢復、肛門外觀與功能均較好。

2 閉合式混合痔切除術

閉合式混合痔切除術主要包括半開放式痔切除術與Ferguson痔切除術，其中半開放式痔切除術是在痔核底部作一梭形切口，潛行剝離至齒狀線，鉗夾齒狀線上方痔核并切除，使用可吸收線連續(xù)縫合內(nèi)痔切口，一邊退鉗一邊緊線，在齒狀線處打結，外痔切口放置引流，可減少患者術后疼痛；此外，該術式無術后脫落期，便于術后創(chuàng)面愈合，有效縮短愈合時間，減少術后滲血[10,15]。Ferguson痔切除術操作重點為切除外痔至齒狀線處，利用彎鉗高位鉗夾內(nèi)痔基底部，在蒂部縫扎，將痔塊切除，連續(xù)或間斷縫合切口，其優(yōu)勢為：①對切口行一期縫合，可有效減少術后出血量，避免創(chuàng)面因瘢痕攣縮導致肛門狹窄；②避免感覺神經(jīng)暴露，在一定程度上減輕了疼痛感，還可縮短創(chuàng)面愈合及住院時間[16-17]。俞泳[18]研究顯示，與黏膜環(huán)形切除釘合術相比，黏膜環(huán)形切除釘合術聯(lián)合Ferguson痔切除術治療環(huán)狀混合痔時在手術時間、療效、術后疼痛、并發(fā)癥等方面均具有明顯優(yōu)勢，且醫(yī)療費用較低，更符合微創(chuàng)理念的需求，患者接受度更高。沈奎等[19]研究發(fā)現(xiàn)，與環(huán)狀混合痔外剝內(nèi)扎術相比，環(huán)狀混合痔封閉式分段結扎術的近期療效較好，并發(fā)癥較少，表明環(huán)狀混合痔封閉式分段結扎術治療環(huán)狀混合痔的療效顯著。

3 懸吊固定術

3.1肛墊懸吊固定術 隨著微創(chuàng)技術的不斷完善，肛墊懸吊固定術逐漸應用于臨床，并在實踐中不斷發(fā)展，手術目的為復位脫垂肛墊，以最大限度地保留肛墊，增加控便功能。在臨床治療過程中具有如下優(yōu)勢：①充分保留肛墊，結扎痔上動脈，利于黏膜縱橫徑縮短，對肛墊懸吊復位、固定及減少萎縮具有重要意義；②操作簡便，對肛門括約肌損傷較小，利于降低患者不適感，加快術后肛門恢復，降低肛門變形與失禁等的發(fā)生率[20]。王玉民[21]研究指出，與外剝內(nèi)扎術相比，消痔靈注射液肛墊懸吊固化術治療重度混合痔時的住院時間較短，術后出血、疼痛、墜脹、水腫等程度均較輕，但手術時間略長，可見，消痔靈注射液肛墊懸吊固化術治療重度混合痔的療效確切，復發(fā)率低，便于在基層醫(yī)院推廣應用。

3.2外剝內(nèi)扎聯(lián)合懸吊固定術 外剝內(nèi)扎聯(lián)合懸吊固定術是將外剝內(nèi)扎術與懸吊術相結合，先將齒狀線上的痔核黏膜進行懸吊、結扎，但保留肛墊，減少齒狀線損傷，利于直腸黏膜與肛周皮膚較好的回縮，從而利于改善痔脫垂，通過縫扎痔上動脈直接阻斷母痔區(qū)域血供，避免內(nèi)痔脫落；此外，還可有效避免內(nèi)痔脫落引起出血，緩解肛墊區(qū)域淤血癥狀，降低術后復發(fā)的風險[22-23]。外剝內(nèi)扎聯(lián)合懸吊固定術具有治療徹底、損傷小、利于術后愈合、肛管周圍皮膚完整等優(yōu)勢，是一種理想的術式。韓寧等[24]比較傳統(tǒng)內(nèi)痔結扎術與激光痔瘡消融術聯(lián)合圍扎懸吊法治療Ⅱ～Ⅳ期內(nèi)痔患者發(fā)現(xiàn)，兩組術后療效相近，與單純傳統(tǒng)內(nèi)痔結扎術患者相比，激光痔瘡消融術聯(lián)合圍扎懸吊法治療的患者術后愈合時間較短、并發(fā)癥發(fā)生率較低、疼痛程度較輕，表明激光痔瘡消融術聯(lián)合圍扎懸吊法治療Ⅱ～Ⅳ期內(nèi)痔的效果顯著，術后愈合較快，利于減少術后并發(fā)癥及緩解疼痛程度。

3.3痔動脈結扎懸吊固定術 近年來，痔動脈結扎懸吊固定術的臨床應用逐漸普遍，且治療效果較好，相較于傳統(tǒng)的術式，兼顧了痔瘡肛墊下移、病理性肛墊血管肥大兩個根本點[25]。痔動脈結扎懸吊固定術可將手術對肛管的損傷降至最低，術中通過縫扎痔動脈減少圍手術期出血量，術后患者肛門疼痛感較輕；此外，懸吊可使外痔縮小，避免額外的處理措施[26]。多普勒引導下痔動脈結扎加懸吊術操作便捷，并發(fā)癥發(fā)生率較低，療效顯著。宗海峰等[27]對30例老年Ⅱ～Ⅲ度混合痔患者在超聲多普勒痔引導下開展動脈結扎加懸吊術，術后患者疼痛程度均較低，極少數(shù)患者發(fā)生肛緣水腫，但處于可耐受范圍內(nèi)，隨后均自行好轉(zhuǎn)。

4 能量設備輔助下混合痔切除術

4.1高頻電刀切除術 高頻電刀通過高頻電流對局部生物學組織產(chǎn)生熱效應，使組織成分汽化，達到切割或電凝的目的。采用高頻電刀操作具有如下優(yōu)勢：①高頻電刀采用物理原理進行切割、促凝，可顯著減少出血量，利于提高術中操作視野的清晰度，減少對機體不必要的損傷；②高頻電刀通過加熱電刀，使組織產(chǎn)生汽化、凝固現(xiàn)象，減少血管損傷，最終達到止血目的，將高頻電刀應用于痔瘡治療過程中，套扎、切除、止血同步進行，具有出血量少、無須縫扎和拆線等特點[28]。張躍等[29]對Ⅲ、Ⅳ期混合痔患者的研究顯示，與外剝內(nèi)扎術相比，高頻電刀無結扎痔切除術患者的術中出血量較少，手術及術后愈合時間均較短，術后肛緣水腫、出血、術后肛門狹窄等不良并發(fā)癥較少，且術后復發(fā)率低。

4.2超聲刀切除術 利用超聲頻率發(fā)生器刀頭以55.5 kHz頻率機械震蕩，蛋白質(zhì)氫鍵斷裂，水分汽化，使病灶組織細胞瓦解，最終達到組織切割、止血的目的[30]。與傳統(tǒng)術式相比，超聲刀切除術具有如下優(yōu)勢：①超聲刀切割軟組織時，局部組織溫度升高，組織內(nèi)凝血酶活性增加，凝血因子被大量激活，可促進凝血反應；②超聲刀切割組織過程中產(chǎn)生大量空化泡并堵塞血管斷端；③超聲刀通過對組織施加壓力達到切斷血管的目的，同時使血管與刀頭接觸面停止出血，從而減少出血量[31-32]。吻合器痔上黏膜環(huán)切術與超聲刀部分外痔切除術聯(lián)合治療混合痔患的療效顯著，切實可行。王敏等[33]通過回顧整理50例行吻合器痔上黏膜環(huán)切術與超聲刀部分外痔切除術聯(lián)合治療混合痔患者的病歷資料，術后不同時間段隨訪發(fā)現(xiàn)，患者均未出現(xiàn)便血、肛緣水腫、痔核脫出等現(xiàn)象，術后1年內(nèi)治愈率達100%。

5 吻合器痔上黏膜環(huán)切吻合術

吻合器痔上黏膜環(huán)切吻合術是根據(jù)肛墊下移學說理論形成的新型術式，主要采用吻合器對中重度痔瘡行環(huán)切術，對齒狀線上2 cm內(nèi)黏膜及膜下組織進行環(huán)形切除，懸吊脫垂肛墊，切斷痔動脈血供，使混合痔失去血供后不斷萎縮，最終緩解患者臨床癥狀。與其他混合痔的治療術式相比，吻合器痔上黏膜環(huán)切吻合術具有手術時間短、術后疼痛輕微、恢復快、肛門外觀較平整等優(yōu)點[34-35]。吻合器痔上黏膜環(huán)切術治療混合痔的效果較好，且患者術后并發(fā)癥發(fā)生率較低，安全性較好。薛霧松等[36]比較外剝內(nèi)扎術與吻合器痔上黏膜環(huán)切術治療混合痔的研究發(fā)現(xiàn)，與外剝內(nèi)扎術相比，吻合器痔上黏膜環(huán)切術患者的手術時間、切口愈合時間及住院時間均較短，且患者疼痛感較低，但部分患者伴活動性出血，其可能原因為：①行荷包縫合操作時，未達到黏膜下層完全吻合；②荷包縫合位置較低，侵及肛墊；③操作動作不規(guī)范、不輕柔。由此可見，無論選擇何種手術方式，均應嚴格掌握手術指征，提高醫(yī)務人員專業(yè)技能，術中仔細操作，術畢前仔細檢查，以減少不良事件及并發(fā)癥的發(fā)生[37]。吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術的臨床實用性更高。鄧明和袁海濤[38]研究發(fā)現(xiàn)，與外剝內(nèi)扎術相比，吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術治療環(huán)狀混合痔的總有效率較高，術后疼痛持續(xù)時間和切口愈合時間均較短，且并發(fā)癥較少。

6 小 結

中重度混合痔的治療難點為病灶波及范圍廣，肛管支架組織斷裂、松弛，肛墊下移，若手術切除組織過多，容易造成肛管皮膚缺損、肛管狹窄等不良后遺癥，若手術切除組織較少，則無法達到消除癥狀的目的。目前，針對中重度混合痔的治療重點既要達到徹底治療的目的，又要充分保護肛門功能，減少肛管結構損傷，降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率。隨著醫(yī)療技術的進步、完善，諸多學者對混合痔的發(fā)生機制進行了深入的研究和探討，多種重度混合痔的手術術式應用于臨床治療，探尋能夠達到治療目的，且能夠最大限度地維持肛門功能的術式是目前混合痔治療的方向。